カラオケ:変形性膝関節症の治療におけるオキアミ油対プラセボ:ランダム化比較試験のためのプロトコル

研究デザイン

このオキアミ油の膝のOAに対するランダム化試験(カラオケ)研究は、24週間にわたる多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照優越試験である。 この試験は、募集前にAustralian New Zealand Clinical Trials Registryに登録されており、試験報告はConsolidated Standards of Reporting Trials（CONSORT）声明によって導かれます。 我々は、臨床膝OA、重要な膝の痛みとmriで視覚化滲出滑膜炎を持つ260人の患者の利便性のサンプルを募集することを目指しています。 患者は、メルボルン、シドニー、アデレード、パースのオーストラリアの公立病院、ホバートの研究機関で、oa臨床試験ネットワークを介して募集されます。 患者は電子メールか電話によって彼らのローカル研究の看護婦に連絡するように励まされます。

包含基準

包含基準は以下の通りである：40歳以上の男性と女性; ほとんどの日に有意な膝の痛み（100mm VASで40mm以上の痛みスコアとして定義）;および医師によって評価された症候性膝OAのAmerican College of Rheumatology（ACR）基準を満たし、MRIに存在す

除外基準

除外基準は以下の通りです:

1. 最後の6か月以内の重要な膝の傷害

2. 抗凝固剤、高用量のアスピリンまたはNsaidの使用は、オキアミ油がそのような人々に禁忌であるため

3. 試験の30日前および試験中にオキアミ油および魚油薬の服用を中止する不本意（最小ウォッシュアウト4週間)

4. 炎症性関節炎（特に慢性関節リウマチおよび痛風）の他の形態)

5. 魚介類アレルギー

6. 最後の12の”研究”膝の関節鏡検査または開腹手術 月

7. インデックス膝のコルチコステロイド（最後の3ヶ月）またはヒアルロン酸（最後の6ヶ月）の注射

8. 妊娠中または授乳中の女性

9. 無作為化の30日前以内に治験薬および/または装置を使用すること

10. 24週のフォローアップを妨げるかもしれない深刻な医学の病気の存在

11. インフォームドコンセントを提供できない

12. MRIを持つことができないこと（閉所恐怖症、ペースメーカー、目の金属、画像を混乱させる膝の金属 興味のある分野で)

13. 変形性関節症研究会国際（OARSI）アトラスを用いたグレード3のX線上の重度の膝OA（関節空間狭小化（JSN））)

ランダム化と盲検化

研究参加者は、適応割り当て（最小化）を使用してタスマニア大学が主催する中央ランダム化ウェブサイトを使用して、コンピ 簡単に言えば、無作為化プログラムは、現在2つの腕のそれぞれに割り当てられている参加者の数を調べ、次に無作為化しきい値を調整して、参加者が最 ランダム化は、研究サイトによって階層化され、専用のウェブサイトによってアクセス可能です。 これは、研究に直接関与していないスタッフによって実施されます。

無作為化比較試験は二重盲検試験となり、患者と研究者の両方が治療配分に対する盲検アウトカムを評価します。 配分の隠蔽および二重盲目になることはによって保障されます:1)各グループのための同一のsoftgelsの使用;2)グループの配分に盲目にされる訓練されたオブザーバーによってなされる膝の構造変更の客観的な手段;および3)グループの配分に盲目にされる研究の看護婦によって取られる主観的な手段。

研究患者の安全性に影響を与える限られた状況では、緊急の盲検化が許可されます。 完全なランダム化スケジュールのためのコードブレイクは、タスマニア大学によって維持されます。 盲目でない患者は処置から撤回されますが、計画されたフォローアップのスケジュールによって続かれ続けます。

介入

対象となる人々は、オキアミ油またはプラセボのいずれかの毎日2×1gソフトジェルを6ヶ月間受け取ります。 オキアミ油（Superba Boost製品）には、190mg/gのEPAと100mg/gのDHAが含まれています。 総オメガ-3含有量は350mg/gであり、総オメガ-6は12mg/gであり、したがってオメガ-3対オメガ-6比は29である。 使用されるプラセボは、epaまたはDHAを含まず、5mg/g（0.5％）未満の他のオメガ-3（主にオレイン酸（C18：1n9）およびリノール酸（c18：2n6））を含む植物油（バージンコールドプレスオリーブオイル、トウモロコシ油、パーム核油、中鎖トリグリセリド）の混合物である。 オキアミオイルおよび偽薬は両方非区別可能で不透明なグリセリンのsoftgelsで提供されます。 均一な味と香りを確保するために、アクティブソフトジェルとプラセボソフトジェルの両方のシェルに少量のバニラ風味が追加されました。 すべての患者は彼らの処理の健康の従業者によって通常の心配を続けます。

研究手順と時間点

研究助手はまず電話でスクリーニングを行います。 研究の適格性の早期チェックが有利な場合、参加者は、適格性をさらに判断し、研究に関与していることを説明するために、対面スクリーニング訪問のために予約されます。 スクリーニングの対面訪問で、患者はアンケートを完了し、膝のx線およびMRIを持ち、血液サンプルを供給し、そして包含の規準が満たされることを保障す 調査の膝はすべての包含の規準を満たす徴候OAが付いているものとして定義される。 両方の膝がこれらの基準を満たしている場合、研究の医師は、研究の膝、典型的には最高の痛みスコアを持つものであるかを決定します。

表1は、評価のスケジュールの概要を示しています。 スクリーニングの後、3回の研究訪問があります（週0、12、24）。 処置の割振りに盲目にされる同じ研究助手はこれらの訪問ですべての臨床変数を測定し、アンケートを管理し、承諾を監視し、そして不利なでき事を記 追加のアンケートメールのアウトは毎月発生します。 MRIスキャンはスクリーニングおよび週24で行われます;膝のx線はスクリーニングで行われます;血液サンプルはスクリーニング、12および24週で採取され、尿サンプルはベースラインおよび週24で採取されます。

参加者は、禁忌の薬物（海洋油、抗凝固剤、高用量のアスピリン、Nsaid）を使用する必要がある場合、研究薬の服用を中止するか、参加者またはサイト研究者が中止を要求する場合、研究への関与を中止します。

品質保証

プロトコルに従って試験の質の高い実施を確実にするために、すべての試験スタッフは主任研究員によって訓練され、標準的な操作手順、試験の連絡先、訪問、測定、モニタリング、症例報告フォームの詳細を含む標準プロトコルブックが提供されます。 データは、サイト間で同じフォームを使用して収集され、これらのデータはホバートのスタッフによってチェックされ、矛盾が明確にされます。

主要なアウトカム

本研究では、症状の改善と構造的進行を評価する主要なアウトカムが2つあります。 これらは、24週間にわたってVASによって評価された膝の痛みの変化およびMRIから評価された滲出-滑膜炎量の変化である。 すべての結果と評価の時点を表2に示します。

その他のアウトカム測定

痛みの強さ

膝の痛み、背中の痛み、手の痛みは、100mm VASを使用して、4、8、12、16、20（ただし24ではない）週間にわたって”この行で、あなたの研究

また、Western OntarioおよびMcMasters University Osteoarthritis Index（WOMAC）を使用して、過去7日間にわたって疼痛を評価します。 100mm VAS形式のWOMAC pain scaleの五つの項目は、平らな面を歩いている間、階段を上り下りしている間、ベッドにいる間、座っているか横たわっている間、そして最後の7日間に直立している間の痛みを評価するために使用されます。 アイテムは合計され、合計WOMAC painスコア（範囲0-500）が作成されます。 不完全な項目は、WOMACユーザーガイドに従って対処されます。 1つの項目だけが欠落している場合、残りの4つの項目は平均化され、次に5が乗算されます。 複数の項目が欠落している場合、WOMAC疼痛スコアは無効とみなされます。

膝機能

膝機能はWOMACを使用して評価されます。 100mm VAS形式のWOMAC機能スケールの十七項目は、過去7日間の下降階段、上昇階段、座ってから上昇、立って、床に曲がる/物体を拾う、平らな面を歩く、車の出入り、買い物に行く、靴下/ストッキングを着る、ベッドから上昇、靴下/ストッキングを脱ぐ、ベッドに横たわっている、風呂の出入り、座っている、トイレの乗降、重い家事、軽い家事の間に機能を評価するために使用されます。 アイテムは合計され、合計WOMAC関数スコア（範囲0-1700）が作成されます。 2つ以下の項目が欠落している場合、残りの項目は平均化され、17が乗算されます。 WOMAC機能スコアは、二つ以上の項目が欠落している場合は無効とみなされます。

磁気共鳴イメージング結果

“研究”膝のMRIスキャンが行われます（スクリーニング、第24週）。 膝は熱心な膝のコイルを使用して1.5Tか3T全身の磁気共鳴の単位の矢状の平面でイメージされます。 配列は、Ｔ２重み付け脂肪飽和３次元（３−Ｄ）高速スピンエコー配列（滲出液−滑膜炎体積、軟骨欠損、Ｂｍｌ）；Ｔ１重み付け脂肪飽和３−Ｄ勾配リコール獲得配列（軟骨体積、

膝滲出液-滑膜炎

滲出液-滑膜炎は、T2重み付けMRIシーケンス上の関節内流体等価信号の存在として定義される（図。 1). 修正された全臓器磁気共鳴イメージングスコア（WORMS）スコアリングシステムは、滑膜腔の推定最大膨張の観点から、関心の四つの領域（ROI;膝蓋上ポーチ、中央部、後大腿部凹部、板下凹部）で半定量的に滲出滑膜炎（グレード0-3）を評価するために利用される。 四つのROIのいずれかのための最大のスコアは、膝の最大滲出液として使用されます。 ランダムに選択された50の画像で加重σとして評価されたクラス内の信頼性は0.63–0であった。異なるサブ領域で75、およびクラス間評価者の信頼性は0.65-0.79であった。

滲出液-滑膜炎体積は、関節内流体等価信号に従って半自動セグメンテーション法を用いて、各ROIにおいてセクションごとに測定される。 最終的な3-Dボリュームレンダリングは、市販の社内イメージングソフトウェアを使用して生成されます。 滲出液-滑膜炎容積の変化は、フォローアップ値からベースライン値を減算することによって計算される。 イントラ評価者の信頼性は、関節全体で0.97であった（膝蓋上ポーチで0.98と中央部で0.95）。 評価者間の信頼性は、関節全体で0.99であった（乳頭上パウチで0.99、中央部で0.93）。 滲出液-滑膜炎ボリュームは非常に滲出液-滑膜炎スコア（合計のためのrho1/4 0.77、P<0.01;rho1/4 0.91、p<0.01;中央部のためのrho1/4 0.77、P<0.01）と相関していた。

MR画像で滑膜炎と滲出液を区別するには、造影剤（ガドリニウム）の投与が必要であり、腎毒性を引き起こす可能性がある。 これはまれですが、滑膜炎と滲出液との間のそのような区別の利点は、研究参加者のリスクを正当化するとは考えていないため、使用していません。

骨髄病変

骨髄病変（BMLs）は、MRI上の軟骨下骨の不適切な高強度領域として定義されます。 ＢＭＬは、修正されたＷＯＲＭＳスコアリングシステムを使用して、内側脛骨、内側大腿骨、外側脛骨、外側大腿骨および膝蓋骨部位における矢状Ｔ２重み付け配列に 各病変の最大サイズはまた、前述したように、病変の最大領域に適用されるソフトウェアカーソルを使用して測定される。 我々は、この方法を使用して0.97のクラス内相関係数（ICC）を実証しました。 総ＢＭＬサイズは、内側脛骨、内側大腿骨、外側脛骨、外側大腿骨および膝蓋骨部位内のすべての病変の合計として計算される。

超音波

膝はパースにあるEsaote Mylab70vxg超音波装置を使用して画像化されます（表4）。 画像は、リーダ内の信頼性を決定するために再読み込みされるように格納される）。

上膝蓋骨パウチにおける滑膜炎は、滑膜肥大と滲出液の組み合わせとして定義され（リウマチ学（OMERACT）の定義におけるアウトカム測定を使用）、0-3スケールでスコア化され、グレード0=滑膜炎なし、グレード1=異常な内部低エコーまたは無エコー（皮下脂肪組織に対する相対的）材料による凹部の最小膨張、グレード2=異常な内部低エコーまたは無エコー（皮下脂肪組織に対する相対的）材料による凹部の中等度の膨張または拡大平坦または平坦でない材料または平坦または平坦でない材料および平坦または平坦でない材料および平坦または平坦でない材料による凹部の中等度の膨張または拡大 凹面の表面的な限界、および等級3=膨らんだ表面的な限界の異常な内部hypoechoicか無響（subdermal脂肪質のティッシュに関連して）材料による休憩の厳しい膨張か拡大。 滲出深さ（ｍ ｍ）は、この平面における最大滲出深さを測定する、まだ正中線の長手方向の画像から、乳頭上パウチ（ＳＰＰ）においてのみ測定されるであろう。

SPPでは、内側の傍蓋領域および外側の傍蓋領域、滑膜肥大、滲出液およびパワードップラー信号（OMERACT定義を使用して定義）は、存在しない（0）または存在する（1）と

圧力疼痛閾値試験

圧力疼痛閾値（PPT）試験は、200N/cm2/2000kPaまでの圧力を発揮するプローブ面積1cm2の圧力アルゴメータ（FDN200、Wagner Instruments、USA）を用いて実施される。 ＰＰＴは、上昇する刺激強度（５ ０ｋＰａ／ｓのゆっくりと増加する傾斜路（〜０））を使用して決定される。5kg/cm2s）は、影響を受けた関節（膝、内側関節ラインの下の脛骨にわたって評価）、影響を受けていない関節（同側近位radioulnar関節）、およびthenar隆起の上に両側に適用され 研究参加者は、感覚が痛みを伴うようになるとすぐに審査官に通知するように求められ、加えられた圧力が記録される。 ＰＰＴは、それぞれが５ ０ｋＰａ／ｓのゆっくりと増加する傾斜路として適用される一連の３つの刺激強度からの閾値の平均によって決定される。

OMERACT–OARSI応答基準

オキアミ油に対する応答は、OMERACT–Osteoarthritis Society International(OARSI)の応答基準セットを使用して評価されます。 参加者は、疼痛（VASを使用）または機能（WOMAC機能スケールを使用）が≥50％および絶対変化≥20の高い改善を有する場合、または疼痛、機能または患者の全体的評価の3つのうち2つで正の相対的（≧20％）または絶対的（≧10）変化を有する場合に応答として分類される。

下肢の筋力

下肢の筋力は痛みの重要な相関関係であり、通常は痛みが減少すると増加します。 前述のようにダイナモメータ（TTM筋肉計、東京、日本）を使用して、両脚の下肢脚の強さを同時に評価します。 これは重複して行われ、2つの推定値の平均が使用されます。 この技術で測定された筋肉は、主に大腿四頭筋および股関節屈筋である。 この方法の以前に公開された再現性の推定値（Cronbachのα）は0.91です。

断続的かつ一定の変形性関節症の痛みの尺度

断続的かつ一定の変形性関節症の痛み（ICOAP）は、股関節または膝OAを持つ人々の痛みの経験を包括的に評価 これには、過去7日間の痛みの強さ、頻度、および気分、睡眠および生活の質への影響が含まれ、痛みが身体機能に及ぼす影響とは無関係である。 これは、断続的な痛みの予測可能性に関する二つの補足項目と二つのドメインに11の項目が含まれており、応答の五つのカテゴリで評価尺度を使用し、「まったく」、「軽度」、「中程度」、「重度」、および「非常に」。 各ICOAP項目は0から4まで採点され、不足しているデータはユーザーガイドのルールに従って処理されます。 スコアは、各項目のサブスケールスコアを合計し、各スコアを0（痛みなし）から100（極端な痛み）に正規化することによって、各サブスケールに対して別々に生成さ ICOAPは信頼性が高く（Cronbachのα0.93、ICC0.85）、有効です。

生活の質

生活の質は、生活の質の評価（AQoL-6D）アンケートを用いて評価され、それぞれが可変の項目番号と応答レベルを持つ六つの別々に得点された次元（独立した生活、関係、精神的健康、対処、痛み、感覚）を評価する。 AQoL-6Dによいpsychometric特性があります。 効用スコアは、AQoLのウェブサイトに掲載されている方法に基づいて計算され、範囲は0-1で、0は最悪の健康状態を示し、1は最高です。

血液サンプル

空腹時血液サンプルは、12週および24週のスクリーニング時に研究参加者から取得されます。 試料は、空腹時グルコース、脂質（合計、ＨＤＬおよびＬＤＬ）およびＨＳＣＲＰについて分析される。

その他の評価

X線写真

スクリーニング時に”研究”膝の立位前後半屈曲x線写真が行われます。 X線は、OARSIアトラスを使用して四点スケール（0-3）で関節空間狭小化と骨棘のために得点されます。 私たちの手では、この方法は、関節空間の狭小化のための0.98と骨棘のための0.99のICCと非常に高い再現性を持っています。

人体測定

これらには、身長（スタジアムメーター）と体重（電子スケール）、および0週、12週、24週で測定された体格指数（bmi）（体重/身長2）が含まれます。

painDETECT

神経障害性疼痛は、侵害受容性および/または疼痛に対する神経障害性寄与のレベルに関する情報を提供するために、スクリーニング時にpainDETECTアンケート(−1～38) PainDETECTスコア<12は、可能性の低い神経因性疼痛として定義され、13-18は可能性のある神経因性疼痛として定義される。

併用薬

痛み薬の使用は、すべての訪問時にアンケートによって記録されます。 参加者は、できるだけ安定した薬（Nsaidを含む）を維持し、救助薬としてパラセタモールを使用するよう求められます。 試験中の魚やオキアミ油の使用は許可されず、無作為化の2週間前に使用を中止する必要があります。 抗凝固療法を開始した参加者は、試験から撤回されます。 投薬データから鎮痛剤の使用を評価します。

治療推測と遵守

研究参加者は、12週間および24週間の評価でどのような治療を受けたと思うかを尋ねられ、オキアミ油、プラセボ、または不明のオプ

治療への遵守も、12週間および24週間の評価で標準的なピルカウント法によって評価されます。

安全性評価

有害事象は本試験を通じてモニタリングされる。 標準的な安全性および有効性のモニタリングは、定期的な対面訪問および訪問間の電話を通じて行われます。 患者は、有害事象を研究スタッフに自発的に報告するように要求される。 有害事象の詳細および研究介入との関係は、個々の委員会の要件に従って、地元の人間研究倫理委員会に記録され、報告されます。

サンプルサイズの計算

当センターで実施された別の試験のデータを用いて、vas疼痛スケールにおけるオキアミ油とプラセボの間の10mmの差（プラセボ群のVAS疼痛スコアの-15.5±25.5mmの12週間にわたって減少）を仮定し、90％のパワーと5％のタイプ1エラーの確率（アルファ=0.05）を仮定すると、234人の参加者が必要となる。 フォローアップのために10％の損失を調整するには、260人の参加者（各腕に130人）が必要です。 膝OAのための私達のビタミンD RCTの浸出-滑膜炎の容積のデータに基づいて、13.7mlがありました（SD=10。プラセボ群では7）、ベースラインでは活性群では13.6ml（8.1）（登録時の滲出性滑膜炎、すなわち60％）であった。 234人の被験者では、90％のパワーで4.5mlの差を検出します。 炎症を効果的に標的とする治療では、少なくともこの量の減少が見られる可能性があります。 どのレベルが臨床的意義を反映しているかは不明であるが、このレベルは測定誤差で予想される変化の約2.5倍である。 さらに、私たちの長期タスマニアコホートからのモデル化されたデータは、4.5mlによる滲出液滑膜炎のサイズの減少は、30年間で13％関節置換の必要性を減少させることを示している（未発表のデータ）。

統計分析

一次分析は、一次および二次アウトカムの意図的治療分析である。 プロトコルごとの分析は、二次分析として実行されます。

膝の痛み、膝の滲出液-滑膜炎の大きさ、および線形スケールを使用して収集されたその他の結果の変化は、治療、月およびそれらの相互作用（治療×月）を共変量 有害事象の発生率は、対数二項回帰を用いて評価する。 試験センター内の相関データと反復測定は、試験センターと患者の識別をランダムなインターセプトとして使用して対処されます。 月はランダム効果として患者間の異なった処置の効果をそのうちに可能にするために扱われます。 変量効果および共分散構造に対する構造に対するモデルの感度は、尤度比検定を使用して評価されます。 各グループ内のアウトカム測定値の変化と、ベースラインからフォローアップまでのグループ間の変化の違いは、推定された係数の線形結合を使用して計算 治療群間の共変量にベースラインの不均衡がある場合は、その不均衡を臨床的に有意であるとみなすかどうかに基づいて調整することを検討します。 フォローアップの損失および非応答によって引き起こされる欠損データは、ベースラインに完全なデータを持ち、回帰モデルに欠損を説明できる変数を追

投薬が完全に遵守している人（例えば、ソフトジェルの>80％）を対象に欠損データの二次分析を行い、代入を使用します。 完全なデータを持つベースライン変数は、ランダムに欠落していると仮定したデータ代入に使用されます。

サブグループ分析を行い、どのサブグループが治療により良好に反応するかを検討します。 これらは炎症性マーカーの滲出液のサイズ、x線写真の膝OA、mriに現在の共病理学、苦痛の特徴、レベルおよび血清の脂質の手段を含んでいます。 統計的有意性は、両面P値<0.05として設定されます。

データの完全性と管理

データは症例報告フォームを使用して記録され、タスマニア大学メンジーズ医学研究所で一元的に処理されます。 ケースレポートフォームのハードコピーは、セキュリティで保護され、アクセスが制限された各研究サイトのロックされた領域に保存されます。 電子データは、アクセスが制限されたパスワードで保護されたサーバーに保存されます。 収集されたすべてのデータは厳重に機密保持されます。 すべての電子データの毎日のバックアップは、失われたデータのリスクを最小限に抑えるために行われます。 データ転送は、すべてのデータが識別されずに暗号化されます。 研究患者に連絡したり、データを入力したり、データ品質管理を実行したりする必要がある研究チームのメンバーのみが、患者情報にアクセスできます。

研究完了後、データの紙のコピーは安全なストレージにアーカイブされます。 研究患者のフォローアップが必要な場合には、識別子は削除されませんが、電子データは引き続き安全な電子データベースに保管されます。 これはパスワードで保護されたままであり、研究チームによって許可されていない限り、研究研究者にのみアクセス権が与えられます。

離脱

患者がフォローアップの6ヶ月前に研究から離脱した場合、理由と日付が記録されます。 最終的な訪問を行うことができない参加者には、早期のMRIが考慮されます。

役割と責任と監視

タスマニア大学（治験のスポンサー）と主任研究員は、治験の設計、実施、監督を含むあらゆる側面に責任を負う。 主任研究者は、各サイトでのプロジェクトの実施と進捗状況を監視します。 試験コーディネーターは、すべての試験手順が試験プロトコルに準拠していることを確認するために、各試験サイトを訪問します。 主任研究者と研究チームは、効率的な研究の実行と研究の進捗状況の継続的な監視を確保するために、定期的なテレビ会議を持ち、各会議の後に要約文書 オキアミオイルによい安全プロフィールがあり、店頭で利用できる、従って私達はデータ安全監視板を使用することを計画しない。 試験はまた練習のrheumatologistによって各場所で監視されています。

普及計画

この研究の結果は会議で発表され、科学雑誌に掲載される予定です。 私たちの研究から生じるノートや出版物は、識別されなくなります。 集計された統計結果のみが表示されます。

プロジェクトの成果は、非技術的言語を使用して患者を研究するために配布されます。 全体的な研究結果の患者への普及は、同定されていない方法で行われ、研究集団全体に基づいて行われる。 科学論文は、参加者を研究するための普及のために利用できるようになります。