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センチネルリンパ節生検陽性後の放射線療法：放射線腫瘍専門医のジレンマ

症例概要

SD、40歳のアフリカ系アメリカ人女性、左乳房に触知可能な その結果，無濾過乳管癌と診断された。 患者は部分乳房切除術とセンチネルリンパ節生検を受け、病理はER（-）、PR（-）、HER2（-）であったa2.8cmの高悪性度癌を示すとともに、1つの2サンプリングされたセンチネルリンパ節の転移性疾患を示した。その後、彼女は用量密度の高いアドリアマイシンとCytoxanの4サイクルを受け、その後毎週パクリタキセルを受けた。 化学療法の後、彼女は5040cGyのtotaldoseに無傷の乳房に外部機関で放射線療法を受け、続いて1400cGyの腫瘍床への合計用量6440cGyのブーストが行われた。

残念ながら、彼女は鎖骨の下に腫瘤を触診し、治療完了から3年後に再発を確認した。 誘導化学療法で治療し，良好な反応を示した。 彼女はその後、さらなる局所療法の検討のために私たちの癌センターに提示しました。 患者は完了腋窩リンパ節郭清を受け，癌に関与する複数の残存リンパ節を示した。 その後，えきかと鎖骨上かに放射線療法を行い，これには以前の放射線野からのオーバーラップ領域が含まれていた。 放射線による後期効果のリスクを最小限に抑えるために、過分画スケジュールを採用した（1Gyから50Gyまでの6時間の治療）。 患者は現在、放射線治療の一年後に病気になっていません。 このケースは、センチネルリンパ節に関与するすべての患者におけるAmericanCollege Of Surgeons Oncology Group（ACOSOG）Z0011試験の結果の採用に関する重要なポイントを示しています。

画像所見

再発部位で行われたPET/CTスキャンでは、触知可能な高い腋窩リンパ節が認められ、最大標準摂取値（SUV）は8.9であった（図1）。

診断

高腋窩における再発性浸潤性乳管癌

ディスカッション

ACOSOG Z0011の結果は、臨床的に関与している腋窩がない場合に乳房温存手術を受けた患者のための新しいケア基準として、外科的コミュニケーションにおいて広く受け入れられているここでは、完了解剖を受けないことが一般的である。この症例は，これらの結節性障害が発生することを示しており，これらの障害が患者を安全に治癒し治療するための重要な課題であることを開業医が認識することが極めて重要である。 これらの根本的な失敗の管理では、再発の危険は局部的にそして遠くにarevery高い。 頭頸部1および婦人科がん2の患者に対する決定的な治療後の結節性障害は、主に放射線が典型的に提供されていないため、まれに治癒可能である。 胸部癌では、前化学療法では結節性障害が回復可能であったが、化学療法で遠隔metastasesが減少するとより低くなる可能性が高い。3amarginalの失敗の後で放射線療法を提供するとき、医者は特にirradiatedtissueにより低い許容があることを与えられて扱われる特定の場所のための危険そして利点のoftherapy この特定のケースでは、皮膚および皮下組織毒性、リンパ節流域の線維症、および上腕神経叢の少量の照射は、すべてリスク要因と考えられていた。 再発のリスクは相当であると考えられ，画像ガイダンスと強度変調放射線療法（ＩＭＲＴ）を用いた重複を最小限に抑えることは重複を防止するものではなかったので，後期副作用を最小限に抑えるために過破砕放射線療法を推奨した。4,5

一歩後退し、リンパ節郭清の省略に関する文献を見直すことは不可欠である。 ACOSOG Z0011は補助的な全胸の照射を受け取ることを計画していた胸conservingsurgeryと扱われる患者のためのacompleteの腋窩の解剖の利点をテストするように設計されていたprospectiverandomized6,7調査結果はすぐにthisapproachを採用するために医者を導いたaxillarydissectionが省略されたときに事実上少数の副作用と同じような無病の結果およびoverallsurvivalを、示しました。 これらの結果は、この試験の範囲外の患者に大きな関心を呼び起こし、外科手術の標準につながった。 これは、特にすべての局所リンパ節を治療することの利点に関する新興データに照らして、腋窩および他の局所リンパ節領域のどれだけを標的とすべきであるかを疑問に思っているradiationoncologistsを残しています。8-10

乳房切除後の設定では、regionalnodesを治療することの利点は明白です。 ブリティッシュコロンビア州とデンマークの試験では、第一世代の現代化学療法が使用されたときに、地方の再発の75％の減少が生存の利点に変換されたと実証された。11-13これらの病変は、胸壁、腋窩全体、鎖骨上窩、および内部乳腺リンパ節鎖の照射を伴うことを強調しなければならない。 Thesestudiesはあらゆる肯定的なリンパ節を持つ放射線療法のinpost-mastectomyの患者を加えることの利点を支えます。 それにもかかわらず、多くの臨床医は、1）1-3陽性リンパ節を有する患者のための放射線療法は必要ではなく、2）標的は腋窩または内部乳房リンパ節を14なぜこの論争が続くのですか？

放射線療法から利益を得るためには、再発のリスクは>15%でなければならない。 米国の文献の最も大きい経験は放射線療法を省略した4つの前向き試験からのtheresultsを報告しました、whichtheのloco地域の再発率は12.9%で10年でした。15Incontentionこのデータを用いて、ブリティッシュコロンビア州andDanish試験の再分析は、1-3陽性ノードを有する患者と4つ以上の陽性ノードを有する患者の両方において、地域結節照射の同様の絶対生存利益（9％）を示した。16このlatterdataは20年に乳癌の死亡率のsignificantreductionを示す最近の早い乳癌のTrialists’Collaborativeグループのメタ分析によって支えられます（p=0.01）。注17データの大部分には、腋窩または内部乳腺リンパ節の照射を受けた患者が含まれる。 これらの試験は、z0011と比較して、より古いデータ、および潜在的により高度な疾患を有する患者集団に確実に基づいているが、今日の乳癌患者を治療す

強調すべき最初の問題は、これらの最近の試験に含まれる患者集団である。 Z0011に登録されたものは、主にgoodprognostic要因を持っていました: 67%は50歳以上であり、70%はT1腫瘍、80%はER+またはPR+、71%はグレード1または2腫瘍、62%はリンパ管腔浸潤がなく、71%は1つの陽性結節しかなく、44%は微小転移があり、平均腫瘍サイズは1.6cmであった。 これらの詳細は、予後不良因子を有する患者に研究の結果を外挿する際に考慮することが重要である。 上記の症例では、患者は、ＥＲ、ＰＲまたはＨＥＲ２／ｎｅｕの過剰発現を示さなかった（Ｚ０ ０ １ １では報告されていない）大規模な高悪性度腫瘍を伴っていた。 これらの機能のすべては、地域および地域の再発のリスクを増加させ、したがって、意思決定にmustfactor。18

基本的に、Z0011の研究は手術の拡張に関する質問をしたが、放射線療法の役割に直接対処していなかった。 最近、同様のパラダイムシフトを実証した2つの大規模な協力グループ研究、特に同様の患者集団のための放射線療法分野の設計に注目しましょう。

最初の研究はNCIC臨床試験グループMAである。図20に示すように、腋窩、鎖骨上窩、および内部乳房リンパ節への照射の添加、乳房温存手術および腋窩解剖に続いて標準的な全乳房放射線療法の利点を試験するために開始された。10この試験には、Z0011よりも多くの患者が含まれており、結節の関与に関して非常に類似した患者人口が含まれていた（表1参照）。 何が違うのかはMAとは何ですか。20件の研究では、予後不良の特徴を有する高悪性度組織学（42％対28％）、ER-（25.5％対17.3％）、および腫瘍>2cm（47.5％対17.3％）などの患者がわずかに多く含まれていた。5％対30.7％）。 その結果、MAのより多くの。20人の患者が化学療法を受けた（91％対69.4％）。 この試験の結果は、包括的なnodalirradiation（94.8％対96.8％）の添加の結果として、地域制御における限界的な改善を示した。 さらに重要なことは、無病生存率（87％対92.4％）に実質的な改善があり、これは全生存率の2％の増加に翻訳された。 より大きな放射線量に関連した罹患率の増加があった：グレード2およびより高い肺炎は0.2％から1.3％（p=0.01）に増加し、リンパ浮腫は4.1％から7に増加した。3％（p=0.004）。

局所領域制御と無病生存との間の不一致は、特に解剖された腋窩および内部乳房鎖において、身体検査によって結節再発を検出できないことに起因する可能性がある。 本症例は臨床検査で大リンパ節を見逃していたため，この点を示している。

地域管理における圧倒的な利益の欠如についての第二の説明は、患者が分類された方法によるものである可能性がある。 全体的に、この病気はdistantmetastasesの前触れであるようであり、地域再発が注意されるまでに、distantdiseaseは既にあるかもしれません。 このような患者は、再発の最初の部位のみを記録することが多くの試験で一般的な慣行であるため、局所再発を有するものとして指定されていない可能性があり、遠隔障害群ではそのような患者を分類する。

包括的な結節照射の役割を調べる第二の研究は、EORTC22922/10925試験である。 本研究は、標準的な胸壁または全乳房照射に内乳房および内側鎖骨上リンパ節に放射線療法を追加することの全生存利益があるかどうかを決定するために設計された。 試験の対象となる患者には、腋窩リンパ節が陽性であるか、腋窩リンパ節が存在しない場合の中心/内側腫瘍の位置が必要であった。 Z0011とは対照的に、この試験では、乳房切除術を受けた患者と、ノード陰性であった患者の44％を含むリスクの低い患者の大規模なコホートを組み込んだ（表1参照）。 この研究では、4004人の患者が1996年から2004年に発生しました。 10.9年の中期再発では、結節照射の追加が局所再発率を4.2％から2.7％に減少させることが判明した。 TheMAに似ています。20の研究では、ハザード比0.86（p=0）の距離メタスターゼフリー生存においてより印象的な改善があった。029）、これは10年における全生存率の80.7％から82.3％への増加を翻訳した（ハザード比0.87、p=0.0496）。 N0のハザード比は0.79であり、0.89forpn1、0.85for pn2、および1.00for pn3とは対照的である。

これらの試験の結果を進めるにつれて、問題は次のようになります: “放射線腫瘍医の最適な目標量は何ですか結節陽性疾患を有する患者を治療する場合は？”3つの無作為化後乳房切除術RT試験はすべて、腋窩全体、鎖骨上窩、および内部乳腺鎖が含まれていたときに利益を示したが、どのような標的体積をカバーすべきかについては論争がある。 ほとんどの専門家は、最大の利点は、胸壁および鎖骨上窩を覆うことであり、したがって、潜在的に増加した罹患率のために腋窩および内部乳房リンパ鎖を意図的に排除すると考えている。 例えば、American College of Radiology乳房切除後の放射線療法のための適切な基準は、胸壁への放射線療法を推奨し、局所リンパ節に関する特定の勧告を行わない。14thenccnガイドライン(nccn guidelines for invasive breast cancer version3)では、標的となる節領域には鎖骨傍節および顎骨が含まれていますが、それが臨床的に関与しているか生検で証明されている場合にのみ内部乳腺鎖が含まれています。 提示されたデータに基づいて、地域のリンパ節は転帰に大きな影響を与えるようである。 テマ20の研究では、両方の治療における胸壁の照射が義務付けられており、RTフィールドにおける局所結節領域の追加により、乳癌死亡率に明らかな利益が Z0011では、腋窩は両腕で治療され、どの分野で治療されても乳がん死亡率に悪影響はなかった19は、乳房内リンパ節および内側鎖骨上リンパ節が乳がん死亡率の改善に大きな影響を与えたことを示唆している。

結論

放射線腫瘍専門医および外科医は、陽性のセンチネルリンパ節生検および予後不良因子を有する患者にZ0011試験の所見を適用する際に注意を払わなければならない。 さらに、Z0011で使用されている治療を初期段階の患者に翻訳することは適切ではないかもしれません。 最低のaddedmorbidityの設定の存続の利点はMAで示された。20とEORTCは、我々は特定の患者を理解することができることを示唆しています。 患者SDは技術的にはz0011試験の候補者でしたが、彼女の年齢とトリプル陰性の状態のために、最初はMAに従って彼女をより積極的に治療する方が良20件の口コミ情報があります。 局所結節照射（RNI）の潜在的な生存利益を考慮せずに、Z0011試験で使用されるアジュバント放射線治療を広範な患者集団に適用する際に、患者および腫瘍特性を考慮することは非常に重要である。

当施設では、治療量は、追加リンパ節の関与のリスク、個々の患者の特性、周囲の構造への用量および患者の平均余命に基づいています。 MAの結果をPriorto。20およびEORTC22922/10925では、MemorialSloan Kettering Cancer Center(MSKCC)20およびMD Anderson Hospital(MDAH)21risknomogramsを使用しました。 患者が追加の非センチネルリンパ節を発見する>15％のリスクを有していた場合、レベル1および2が治療された。 患者が>15％の確率で4つ以上のリンパ節を発見した場合、レベル3および鎖骨上フィールドを治療した。22現在、我々はすべての肉眼的にnodepositive患者のための包括的な結節照射を処方し、強く高グレードER/PR陰性およびHER2/neu陽性腫瘍または内側/中央の場所にalesionと 内胸リンパ節への放射線の省略、または陽子線治療の考慮は、心臓V30>5％、IMRTを使用する場合V10>30％、または平均心臓線量が>10Gyの場合に説明されます。 女性が虚血性心疾患、糖尿病、喫煙、または高BMIの病歴などの心臓リスク因子を有する場合、より低い平均心臓用量（<10Gy）が追求される。 複数の心臓危険因子を有する女性は、より低い平均心臓用量を必要とし、内乳房リンパ節切除または陽子線治療のための考慮のためにケースバイケース このアプローチは受諾可能な罹患率のprovidesexcellent locoregional制御、患者SDの場合には見られるhelpprevent再発を。

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