ループス腎炎の腎生検:look before you leap

はじめに

全身性エリテマトーデス(sle)は、主に生殖年齢の女性に影響を与える多系統自己免疫疾患です。 サハラ以南のアフリカでの発生率の増加を含む、アフリカ系のものでSLEを開発するための特定の事前処分があります。 白人患者と比較すると、より積極的な疾患経過およびより悪い転帰が注目される。 このような効果は、ループス腎臓病でも見られ、これは黒人患者でもより一般的である。 確かに、彼らの病気の過程で、腎臓はSLE患者の最大60％の主要な標的器官であり、25〜50％はループス診断時に既に腎臓の関与を示している。 ループス腎炎の提示は、軽度の無症候性蛋白尿から血尿および赤血球キャストを伴う急速に進行性糸球体腎炎に至るまで、非常に可変である。 特徴には、症例の45—65％において、ある程度の糸球体蛋白尿-ネフローゼ性が常に含まれる。

いくつかの研究は、臨床的特徴のみに基づいて行われる診断の信頼性の欠如を示している。 したがって、臨床的根拠だけで診断を行うことは問題であり、危険であり、腎生検の必要性を強調する。 SLE影響を受けた患者で可能な多様な腎組織病理学的所見では、生検は診断および予後を決定するだけでなく、この複雑な疾患の管理を実質的に導く。 ループス腎炎のための治療上のarmamentariumが拡大すると同時に、正しい診断が療法を制定する前になされることはさらにもっと命令的になります。 生検を行うかどうかを決定する際には、生検手順のリスクと、潜在的に予防可能な腎疾患の進行または毒性の可能性のある治療法の不必要な使用

腎生検で回答すべき質問

患者は実際にループス腎炎を患っていますか？

Sleへの腎関与には、世界保健機関（WHO）のループス腎炎のクラスだけでなく、同様の年齢および性別の人に影響を与える可能性のある非ループス腎疾患も含 これらの診断には、腎血栓性微小血管症、薬物誘発性間質性腎炎、限局性分節性糸球体硬化症およびＩｇａ腎症が含まれるが、これらに限定されない。

抗凝固による特異的な管理のために、抗リン脂質抗体を有するすべての患者において血栓性微小血管症を除外する必要があり、これはSLE患者の15％以 ループス関節炎および漿膜炎の治療における非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）の広範な使用を考慮して、間質性腎炎および/または最小限の変化病変の可能性は、そのような薬物療法におけるものにおいて考慮されなければならない。 黒人患者のネフローゼ症候群の最も一般的な原因である焦点性分節性糸球体硬化症、および世界的に最も一般的な糸球体疾患であるIgA腎症は、ループス腎炎を模倣し、予後および管理が非常に異なる可能性があり、臨床的根拠に基づいて診断することはできない。 したがって、腎生検による組織診断は、これらの診断を考慮する際にさらに重要になります。

どのようなタイプの糸球体組織病理学が存在するか？

ループス腎炎の病理組織学的症状は、もともと1982年にWHOによって指定されたいくつかのカテゴリに分類されています。 これらは最近、国際腎臓学会と腎臓病理学会の両方の後援の下で進化してきました。 一般的な構造は、表1に示すように、六つの主要な病理学的パターン（クラスI–VI）を含む。 この分類システムは、疾患活動性および慢性性（表に示されていない）の評価も含み、病理学者が腎病理学的所見の報告を標準化することを可能にする。 医師はその後、糸球体の関与に応じて治療を調整することができ、重度の糸球体病理に特に積極的である。

増殖性病変の診断は急速進行性糸球体腎炎，孤立性ネフローゼ症候群による膜性疾患で示唆されるが，治療を開始する前に各症例の診断を決定するためには生検が必要である。 急性腎不全のない低または中等度のタンパク尿を呈する患者では、臨床的判断に基づく診断を決定することは特に困難である可能性がある。 そのような提示はmesangialループス（クラスII）、穏やかなmembranousループス（クラスV）または最も大きい心配の結果、穏やかな活動のまたはより活動的な損害（クラスIII、IV）の初期段階の増殖性の損害、であることができます;介在はかなりあるかどれによって変わることができます。

診断に加えて、病変の予後は、糸球体病理のクラス、活性および慢性性によって予測される。 生検の役割に関する二つの最近の記事は、生検上の組織学的特徴とループス腎炎の臨床経過との間のよく認識された関係を包括的にレビューしている。 WHO分類システムは、国立衛生研究所（NIH）の組織学的活性および慢性度指数と同様に、アウトカムの予測に十分に確立されています。 血清クレアチニンの上昇，提示時のネフローゼ症候群，血圧の持続的上昇，低ヘマトクリット，低補完血症，抗ｄｓｄｎａ抗体の存在などの臨床変数は予後値を有するが，生検から得られる組織学的情報は，最も重要なものは三日月の存在および間質性線維症であり，転帰予測を高める上で不可欠である。

狼瘡性腎炎が頻繁に焦点を当てていることも強調しなければならない。 従って、より大きい組織サンプルは臨床医および病理学者に糸球体の介入のより正確な査定を与えます。 焦点病変を適切に除外するために、生検は光学顕微鏡分析のために最低10糸球体を含むべきである。 これを考えると、限られた組織サンプルの存在下では、結果を解釈する際にいくつかの注意を使用する必要があります。

鑑別療法に対する病理組織学の意味は何ですか？

治療戦略は、生検所見に基づいて異なります。 表1は、決定的な要約ではなく、主にこれらの知見に基づいてかなり変更される可能性のあるアプローチの複雑さを説明するために、受け入れられた戦略のいくつかを描写している。 生検のクラスIおよびIIの患者のために、renoprotective手段の保守的な管理は保証されます。 これらには、厳密な血圧制御、好ましくはレニン–アンギオテンシン系の遮断、腎毒性の回避および喫煙の停止が含まれる。 このような病変は、患者のSLEの非腎症状のために必要でない限り、通常、免疫抑制で治療されない。

WHOクラスIV病、最も不吉な病変であるびまん性増殖性糸球体腎炎の治療の基準は、シクロホスファミドおよびグルココルチコイド静脈内誘導、続いてシクロホスファミド維持であった。 「NIHプロトコル」は典型的に適用されているが、ユーロループス腎炎試験に基づくより低いシクロホスファミド投与は同様に効果的であるように思われる。 より最近では、ミコフェノール酸モフェチル（MMF）は、寛解誘導および維持においてシクロホスファミドと同等ではないにしても、有効性が実証されている。 よりよい毒性および安全プロフィールによって、glucorticoid療法を伴って第一次療法としてMMFの人気は育っています。

シクロホスファミドの毒性は、生殖腺不全のリスクが重要ではない出産年齢の女性に特に関連している。 感染性合併症は特に懸念されており、いくつかの臨床研究では高い死亡率が見られます。 MMFでは感染が少なくなっていますが、免疫系の抑制は重要ではありません。 南アフリカなどの発展途上国を含む風土病地域に住む貧しい患者にとっては、特にHIV/AIDSの有病率の増加に関連して、結核などの重篤な感染症を発症するリスクが特に高い。 そのような患者の転帰は、入院を必要とする場合に特に貧弱である。 したがって、定義された病理組織学的画像のための正しいレジメンを処方することは、さらに重要である。 得られた組織病理学が軽度の病変（クラスII）、重度の進行した慢性病変（クラスVI）または非ループス病変の存在を明らかにし、免疫抑制療法を必要としない

クラスIIIおよびV病変の管理はあまり確立されていません。 軽度のクラスIII病変はコルチコステロイドによく反応するが、より攻撃的な病変はしばしばMMFまたはシクロホスファミドの添加を必要とし、クラスIV疾患のものに続く治療勧告がある。

膜性（クラスV）狼瘡は良性疾患ではない。 長期的な結果には、腎機能の障害、凝固亢進および高脂血症のリスクの増加が含まれる。 免疫抑制薬の添加は、長期腎生存に影響を与え、ネフローゼ症候群による合併症のリスクを軽減し、寛解を増加させる可能性がある。 大規模な無作為化対照試験の欠如のために、この実体の治療のための強力な証拠に基づくレジメンはありません。 同時グルココルチコイド療法との処置の後の12か月に見られる同じような寛解率はcyclophosphamide、cyclosporine、azathioprineおよびMMFの使用と見られました。 但し、毒性、cyclophosphamideが原因で最初ライン代理店として一般に使用されません。 シクロスポリンの使用は、高血圧および腎毒性、およびこの療法による持続的寛解の欠如によって制限される。 アンギオテンシン拮抗薬は、蛋白尿を制限するために、免疫抑制療法と組み合わせて、可能な限り使用されるべきである。

特定の病変の治療に焦点を当てた潜在的に有効な新しい治療法の出現により、生検の必要性がさらに重要になる可能性があります。

腎生検の安全性

腎生検の利点を考慮するには、手順のリスクに関する知識を含める必要があります。 半自動生検銃の改善されたイメージ投射そして使用によって、複雑化は珍しいです。 しかし、出血が最も懸念されています。 輸血または侵襲的介入を必要とする主要な合併症は、生検の0-6.4％で報告されている。 合併症の予測因子には、低ヘマトクリットと高クレアチニンが含まれています。 SLEの患者はこれが調査されなかったけれども同時副腎皮質ホルモンの使用か血小板の機能障害による出血の付加的な危険があるかもしれません。

抗凝固剤を使用している患者の場合、生検の前に凝固異常を修正することが不可欠です。 これには、ワルファリンから短時間作用型ヘパリンへの切り替えが必要な場合があり、これは生検の前に逆転する。 アスピリンおよび他のNsaidはまたプロシージャ前に中断されなければなりません。 経皮的処置に続いて抗凝固剤または抗血小板剤を再起動することは、しばしば必要であるが、最大6週間の出血の危険性があるため、懸念される。

生検に対する相対的禁忌には、出血性素因、孤立性腎臓および両側性の小さな腎臓を伴う進行性腎臓病の存在が含まれる。 このような高リスク患者では、経jugular生検および外科的腹腔鏡下生検のような代替処置が使用されている。 ループス腎炎の臨床的提示と同様に、各患者は、腎生検のリスクと利益を慎重に検討するために、自分のメリットに基づいて評価されるべきである（表2）。

結論

ループス腎炎患者の管理目標には、過度の副作用なしに全体的な腎機能を維持しながら、早期診断と適切な治療が含まれます。 このような目標を実現するためには、腎生検が診断および予後を確立し、治療を導く上で不可欠であることは明らかである。 効果的なレベルのケアを提供するために、臨床医は、特に疾患の初期段階において、最適かつ迅速な治療が不可逆的な損傷をよく防ぐことができるルー

利益相反計算書。 ビール博士はロシュ-ファーマシューティカルズから名誉を受けている。

著者ノート

1南アフリカ、サマセットウェスト、ワインランド腎臓透析センター、腎科医および臨床ディレクターと2ジョンズホプキンス大学医学部、ボルチモア、MD、USA