レーザー虹彩切開術が失敗した場合、レーザー虹彩形成術を行いますか？ はい、私はしています。
Catherina Coronel-Nasol,MD,DPBO
レーザー虹彩切開術と虹彩形成術は、両方とも角度閉鎖に対処するが、異なる方法で二つのレーザー手技である。 レーザーのiridotomyではアイリスでそれにより相対的なか絶対瞳孔ブロックを取り除く前方および後部部屋の圧力を同等にするために、穴は作成されます。 一方、レーザー虹彩形成術は、虹彩間質を角度構造から引き離すために周辺虹彩に収縮火傷を作り、したがって角度凹部を深くする。
これら2つの手順の適応も異なります。 通常、レーザーのiridotomyは角度の閉鎖の緑内障に演説するためにされる最初のプロシージャです。 また、急性発作や急性発作の仲間の目に対処するためにも使用されます。 レーザー虹彩切開術は、瞳孔拡張を繰り返す必要がある場合、即時眼科ケアにアクセスすることが困難な場合、または間欠的な角度閉鎖を示唆する症状がある場合に、一次角度閉鎖容疑者にも行うことができる。1つのレーザーの虹彩切開術はまた疑われたプラトーの虹彩および悪性の緑内障のための最初の療法です。 それはまたphacomorphic緑内障のために一時的な手段として使用することができます。2
一方、レーザー虹彩形成術は、主に高原虹彩を治療するために使用されます。 しかしそれはまた角度がレーザーのiridotomyの後で解剖学的に狭い残るときレーザーのiridotomyがかすんでいた媒体が可能な原因で、パテントのiridotomyの激しい攻撃で、およびレーザーのtrabeculoplasty前にレーザーのiridotomyのために可能ではない激しい攻撃の残りのappositionalの角度の閉鎖がある場合にすることができる。1,3
レーザー虹彩切開術は角度閉鎖の進行を防ぐことができますが、瞳孔ブロックの要素にのみ対処できます。 しかしながら、患者において同時にまたは逐次的に起こり得る角度閉鎖の異なる機構が存在する。 封鎖の異なるレベルは次のとおりです: サイト1–虹彩bombeの外観を与える瞳孔ブロック;サイト2–前方および/またはプラトー虹彩に存在する厚い周辺虹彩をプッシュする前方に回転毛様体プロセス;サイト3–レンズは、虹彩の前方変位を誘発し、サイト4-毛様体ブロックおよび他の後部メカニズム。1
レーザー虹彩切開術は、一次角度閉鎖容疑者の大部分で排水角度を開きます。 しかし，虹彩切開術後，かなりの少数の眼の角度は閉じたままであった。 Kumarらの超音波生体顕微鏡検査研究によると。、レーザー虹彩切開術後の一次角度閉鎖の1/3に高原虹彩が見られる。 そしてレーザーのiridotomy前のプラトーのアイリス構成の30%の第一次角度の閉鎖の容疑者の患者の75%はレーザーのiridotomyの後で耐久性がある状態がありました。4これは角度がiridotomyの後でかなり開いていなければレーザーのiridoplastyを行うことは論理的なぜであるか理由の1つです。
Ramakrishnan et al. 前セグメント光コヒーレンス断層撮影（OCT）を用いて虹彩切開術に応答しない一次角度閉鎖（PAC）とプラトー虹彩症候群（PIS）と眼の治療における虹彩形成術の有効性 彼らは、虹彩形成術後、眼圧が24.4±5.6から16.5±5.4mmHgに有意に低下し、投薬数が1.6±0.9から0.7±1.1に減少し、pac群では3.5から2クロック時間、PIS群では3.8から2.5クロック時間に減少したことを見出した。 さらに、500μ mでの角度開口距離、500μ mでの小柱-虹彩空間、および前セグメントOCTによって測定された強膜拍車角に増加が認められた。 それとは別に、虹彩形成術後に重大な合併症はなく、安全で効果的な手技となっています。5
一次閉塞隅角緑内障患者と一次閉塞隅角緑内障患者で同時にこれら二つの処置を行うことは、前房の構成にプラスの効果をもたらした。 両手術を同時に行うことは，レーザー虹彩切開術単独で行うことと比較して眼圧のさらなる低下や投薬数の減少を有意にもたらさなかったが，両手術は平均前房深さと前房容積を有意に増加させた。6一緒に、彼らはまた、1クロック時間によって末梢前synechiaeの量を減少させました。7
結論として、レーザー虹彩切開術は、相対瞳孔ブロックまたは絶対瞳孔ブロックを緩和することによって角度閉鎖に対処する許容可能な手順です。 しかし、同時にまたは連続的に起こり得る角度閉鎖の他のメカニズムがある。 瞳孔ブロック以外の角度閉鎖の最も一般的なメカニズムの一つは、プラトー虹彩または厚い周辺虹彩である。 この状態は、レーザー虹彩形成術によって対処することができる。 レーザーのiridoplastyがパテントレーザーのiridotomyの後で残りの角度の閉鎖に演説する安全で、有効なプロシージャであることが述べられる調査で示されていました。
1. 東南アジア諸国連合（Asean）に加盟している。 アジア太平洋地域の緑内障ガイドライン。 2nd ed. シドニー：グループ;2008.
2. アメリカ眼科学会所属。 第一次角度の閉鎖は練習パターンを好みました。 サンフランシスコ：眼科のアメリカアカデミー;2013。
3. ヨーロッパ緑内障学会。 緑内障のための用語およびガイドライン、第4版。 2014年、イタリア代表に選出された。
4. Kumar RS,Baskaran M,Chew PT,et al. 一次角度閉鎖におけるプラトー虹彩の有病率は、超音波生体顕微鏡検査の研究を疑う。 眼科… 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R,Mitra A,Abdul Kader M,Das S. 前セグメントOCTをツールとして使用して、一次角度閉鎖とレーザー末梢虹彩切開術に応答しない高原虹彩症候群と目の治療におけるレーザー末梢虹彩形成術の ジャニーズ事務所所属。 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR,Choi JY,Kim YD,Choi J.一次角度閉鎖における虹彩形成術を伴うレーザー末梢虹彩切開術容疑者：Pentacamによる前房分析。 韓国のJリーグ-Fcソウル所属。 2011;25(4):252-256.
7. 孫X、梁YB、王NL、et al. 第一次角度の閉鎖の緑内障のためのIridoplastyの有無にかかわらずレーザーの周辺Iridotomy: 無作為化パイロット研究の1年間の結果。 アム-ジェイ-オーソドックス。 2010;150(1):68-73.
レーザー虹彩切開術が失敗した場合、レーザー虹彩形成術を行いますか？ いいえ、私はしません。
Aldo Mar B.Cariaga,MD
失敗したレーザー虹彩切開術（LI）の管理は、これら二つのレーザーがどのように角度閉鎖に対処するかを理解することから始 LIは瞳孔ブロック、角度の閉鎖の緑内障の共通の原因のためにとりわけ使用されます。 多数の研究は、LIが狭い角度で瞳孔ブロックの発生を防止するのに非常に効果的であることを証明している。1-6一方、レーザー虹彩形成術の主な適応は、瞳孔ブロック以外のメカニズムによって引き起こされる角度閉鎖である。7このプロシージャはプラトーのアイリスのため主にですが、また周辺前方のsynechiaを壊し、アイリス包嚢の前で角度を広げることを使用します。
多くの研究で、アルゴンレーザー周辺虹彩形成術（ALPI）は、LIと組み合わせて行うと、LI単独よりも角度幅が大きくなることが証明されていますが、すべての失敗したLIsがALPIで対処されるわけではありません。8-10
失敗した虹彩切開術は、高いままの眼圧（IOP）または虹彩切開術後に狭くまたは閉塞可能なままの角度として定義することができる。 これらのシナリオのいずれかに直面した場合、単にALPIを実行して動作するかどうかを確認するよりも、障害の原因を特定し、それに応じてこれに対処
LIの後に持続的に高いIOPの原因がいくつか考えられます。 これらには、残存末梢前癒着、付随する原発性開放隅角緑内障（POAG）、ステロイド誘発性IOP増加、炎症、および反復虹彩角接触による小柱網状損傷が含まれる。 これらの考えられる原因の中で、ALPIは残りの周辺前方のsynechiaが付いている目で働くためにだけ示されていました。 ＡＬＰＩはステロイド使用によるＰＯＡＧおよびＩＯＰ上昇を伴う眼には影響を及ぼさない。 ALPIは厳しい前房の発火または小柱のmeshworkの損傷とのそれらを悪化させるかもしれません。
一方、LI後の持続的に狭い角度の原因には、高原虹彩、毛様体嚢胞、厚い水晶体、非特許虹彩切開術、脈絡膜滲出液、悪性緑内障が含まれる。 これらの原因の中で、高原虹彩、厚い水晶体、または毛様体嚢胞を有する眼のみがALPIに従順である。11-13基礎疾患プロセスに正しく対処することなく、非特許虹彩切開術、脈絡膜滲出液、および悪性緑内障を有する眼にALPIを行うことは、角膜内皮損傷、適切な管理の遅延、および可能性としては角度の永久的なsynechial閉鎖を引き起こすだけである。
結論として、私たちが失敗したLIのケースに直面しているとき、私たちの治療は失敗の原因の病理に向けられるべきです。 何回も、これは角度の閉鎖を取り除き、適切な管理の不必要な目の損傷か遅れを防ぎます。
1. Anwar F、Turalba A.一次角度閉鎖のための処置方法の概観。 セミノール 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S,Bijani F,Chen R,et al. 急性一次角度閉鎖および仲間の目におけるレーザー虹彩切開術後の前方セグメント寸法。 アム-ジェイ-オーソドックス。 2018;186:59-68.
3. Mansoori T,Balakrishna N.一次角度閉鎖容疑者におけるレーザー虹彩切開術後の前セグメント形態。 クリン-エクスポット 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S,Chen P,Junk A,et al. 第一次角度の閉鎖のレーザーの周辺Iridotomy: アメリカ眼科学会による報告書。 眼科… 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K、Wang N、Wang L、Wang B.一次角度閉鎖におけるレーザー末梢虹彩切開術後の前部セグメントの形態学的変化。 アイ 2009;23:345-350.
6. 柏木K,阿部K,塚原S.新たに開発した走査末梢前房アナライザを用いた末梢レーザー虹彩切開術による前セグメントバイオメトリーの変化の定量的評価。 ブラジリアン柔術黒帯。 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V,Dorairaj S,Biteli LG,et al. 瞳孔ブロック以外の角度閉鎖機構の管理におけるレーザー虹彩形成術の役割。 J-カーラ-プラクト(J-カーラ-プラクト)。 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK,Kee C,Yang H,et al. レーザー虹彩切開術後の虹彩柱状接触指数を用いた周周角閉鎖の比較と、レーザー虹彩切開術および虹彩形成術を組み合わせたものとを比較した。 アクタ-オブ-ザ-イヤー。 2017;95（7）：e539-e547。
9. Smythe B、Ngo Y.レーザー虹彩形成術の概要。 今日の緑内障。 月/四月2012. http://glaucomatoday. com（コムコム）/2012/04/レーザー虹彩形成術の概要|アクセスJuly10,2019.
10. Prado VG,Dorairaj S,Gustavo Biteli L,et al. 瞳孔ブロック以外の角度閉鎖機構の管理におけるレーザー虹彩形成術の役割。 J-カーラ-プラクト(J-カーラ-プラクト)。 2014;8(2):82-84.
11. トメイ-K,Al-Rajhi A.ネオジム：YAGレーザー虹彩切開術Phacomorphic緑内障の初期管理。 アム-ジェイ-オーソドックス。 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J.Phacomorphic緑内障：ケースとレビュー。 検眼 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D,Georgalas I,Kourtis N,et al. 高齢者の水晶体誘発緑内障。 クリニーク-イン-ザ-リング-オブ-ザ-リング 2009;4:331-336.
証拠の統合
Benjamin M.Abela,Jr.,MD
特許虹彩切開術の存在にもかかわらず、持続的に高い眼圧（IOP）の原因に対処することが重要です。 連続的な虹彩形成術では治療できない持続的に高いIOPsを有する虹彩切開後の症例には、混合緑内障、瘢痕小柱メッシュワーク、悪性緑内障が含まれる。1
一方、レーザー虹彩切開術の後にレーザー小柱形成術を行う利点があります。2調査はレーザーの虹彩切開術を経た第一次角度の閉鎖が付いている目の33%超音波のbiomicroscopyのプラトーの虹彩構成があったことを明らかにしました。3複数の調査はまたiridotomyの後で順次iridoplastyを支えます。 所見には，ベースラインＩＯＰの有意な低下，目標Ｉｏｐを達成するために必要な薬剤数の有意な減少，末梢前癒着の有意な減少，および前方セグメント光コヒーレンス断層撮影によって測定された角度パラメータの有意な改善が含まれる。 さらに、追加の
外科的介入を必要とした患者の割合が有意に低下した。4
評価する臨床医は、角度閉鎖の原因が同相であるかsynechialであるかを判断するために、常に非常に良いgonioscopyを行うことを覚えておく必要があります。 次に、瞳孔ブロック（50％）、高原虹彩（20％）、phacomorphic mechanism（>20％）、悪性緑内障（<10％）の4つのメカニズムのうちのどれが存在するかを判断する必要がありますか？5これらの患者を密接に監視することは重要です。 研究によると、癒合閉鎖の患者の約60％は、時計時間閉鎖の数がどんなに少なくても、さらに閉鎖に進行し、30％以上が外科的介入を必要とすることが示され6
1. 孫X、梁YB、王NL、et al. 第一次角度の閉鎖の緑内障の有無にかかわらずレーザーの周辺Iridotomy:無作為化された試験調査の1年の結果。 アム-ジェイ-オーソドックス。 2010;150(1):68-73.
2. アンジュ、アンジュ、アンジュ、アンジュ。 白い目のレーザーの周辺虹彩切開術の結果に影響を与える要因:前方の区分の光学コヒーレンスの調査。 ジャニーズ事務所所属。 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S,Chen P,Junk A,et al. 第一次角度の閉鎖のレーザーの周辺Iridotomy:眼科学のアメリカアカデミーによるレポート。 眼科… 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S,Balakrishnan SA,Blachley T,et al. レーザー末梢虹彩切開術を受けた患者の全国的なサンプルの間で緑内障のための介入のその後の受領。 アム-ジェイ-オーソドックス。 2015;160(2):275-282.
5. アジア太平洋緑内障学会。 アジア太平洋地域の緑内障ガイドライン。 2016年、Kugler Publicationsより発売。
6. Rao A,Rao HL,Kumar AU,et al. 角度閉鎖の病気のレーザーの周辺虹彩切開術の結果。 セミノール 2013;28(1):4-8.
