セカンドオピニオン
挑戦的な症例に関する学際的な相談
コロラド大学健康科学センターは、ほとんどの主要な癌部位を代表する癌症例に焦点を当てた毎週のセカンドオピ 第二の意見のために見られる患者は、腫瘍専門医によって評価される。 彼らの歴史、病理、およびx線写真は、学際的な会議中にレビューされ、その後、具体的な勧告が行われます。 これらのケースは通常困難であり、これらの会議は、スタッフ、フェロー、および訓練の住民のための優れた教育機会を提供します。
セカンドオピニオン会議では、尿生殖器、肺、黒色腫、乳房、脳神経外科、および腫瘍学の実際の症例が含まれます。 時折、腫瘍学は、より興味深いケースの議論と結果として得られる推奨事項を公開します。 私達はあなたのフィードバックを認めます;私達にで連絡して下さい[email protected].
E. David Crawford,MD
Al Barqawi,MD
ゲスト編集者
コロラド大学健康科学センター
コロラド大学癌センターデンバー、コロラド州
セカンドオピニオンのこの割賦では、若い女性のin situ低悪性度乳管癌に関連する乳房の嚢胞内乳頭癌の症例を提示します。 これは好ましい予想のpostmenopausal女性で普通示すintraductal癌腫の明瞭なサブタイプです。 鑑別診断、診断様式および処置の含意は論議されます。
臨床歴
図1A
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
（A）
に対する低エコー塊の出現。 嚢胞内乳頭癌（IPC）の20倍の細針吸引。図1B
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
における低エコー腫瘤の出現（B）。
嚢胞内乳頭癌（IPC）の40倍の細針吸引。
33歳の閉経前未経産女性が、触知可能な左乳房腫瘤の評価のために乳房診療所のChristina Finlayson博士（手術）に提示した。 身体検査では，乳房は対称であり，明らかな皮膚や乳首の異常はなかった。 触診では、1.5cmの不規則な可動性の塊が左乳房の4-6時の位置に検出された。 マンモグラフィーの調査で左胸は敵意の証拠無しで非常に密であるために見つけられました。 臨床的に触知可能な腫りゅうを評価するために超音波の推奨を行った。 患者は、その後、博士ララHardesty（放射線学）によって超音波評価のために紹介されました。 超音波は、1.9X1.3X0.9cmの固体質量と一致する薄いカプセルと滑らかな境界を有する低エコー領域を示した（図1A）。 これらの結果に基づいて、患者は細針吸引手順（FNA）のためのMeenakshi Singh博士（病理学）とその後の外科的切除のためのFinlayson博士に紹介されました。
手術所見および病理所見
図1C
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
における低エコー腫瘤の出現（C）。
ヘマトキシリンおよびエオシン染色スライド上のよく外接されたIPCのサブグロス外観。図1D
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
に対する低エコー塊の出現（D）。
線維嚢胞壁および隣接する低悪性度乳管癌を有するIPC in situで20倍。図1E
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
における低エコー腫瘤の出現（E）。
低悪性度の単形核を40倍で表示しました。
Mugler博士:FNAの発見は何でしたか？
シン博士:臨床試験では、質量は1.5cmで、不規則な輪郭を持つ可動性でした。 吸引塗抹標本は非常に細胞性であり、重複する上皮細胞のシートおよび乳頭状の構成および多くの分離された単一細胞（図1B）、核異型を有するもの、およ （図1C）。 背景には多くのマクロファージがあり，嚢胞性成分を示唆していた。 これらの所見に基づいて悪性腫瘍を除外することはできず，切除生検を推奨した。
Mugler博士:切除標本の全体的な所見は何でしたか？
Dr.Singh:2.3X1.3X1.2cmの卵形の乳房組織片を受け取り、連続切片にはしっかりとした離散した白い表面が示されました。 嚢胞腔は認められなかった。
Dr.Mugler:切除標本の組織学的所見は何でしたか？
シン博士: ヘマトキシリン-および-エオシン染色切片は、よく外接された1.2cmの病変を示した（図1D）。 これは、線維化された壁に囲まれた拡張されたダクトで構成されていました（図1E）。 この空間の中には、筋上皮細胞層を欠く線維血管コアを有する固体型の乳頭状新生物があった。 これらのコアは、明確な細胞境界と単調で低悪性度の核を有する円形から楕円形の細胞のシートによって裏打ちされた（図1E、1F）。 有糸分裂はまれであった。
腫瘍の嚢胞性の性質は、病変の周囲の複数のセクションで評価された（図1E）。 病変は嚢胞内乳頭癌（ＩＰＣ）と診断した。 線維性嚢胞壁には、組織学的に正常な腺がいくつか捕捉されていた（図1G）。 これは偽浸潤像を示したが，真の浸潤は同定されなかった。 しかし、図1Eに示すように、周囲の管は低悪性度のductal carcinoma in situ（DCIS）によって拡張された。IPCは局所的に外科的縁に拡張されたが、周囲の低悪性度DCISは拡張されなかった。
診断上の考慮事項
IPCの特徴
Mugler博士:嚢胞内乳頭癌とは何ですか？
図1F
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
における低エコー腫瘤の出現（F）。
は、浸潤をシミュレートするIPCの線維化嚢胞壁内に良性腺を捕捉した。図1G
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
に対する低エコー塊の出現（G）。
線維腺腫の細針吸引を40倍（挿入を20倍）にする。
シン博士: 乳房内の乳頭状病変は、良性乳頭腫、ｄｃｉｓの乳頭状変異体、および浸潤性乳頭状癌を含む病変のスペクトルを包含する。 IPCは、上皮を有する乳頭腫の構造を有するDCISのより最近認識されたサブタイプであり、in situ癌の診断に十分な特徴を特徴とする。 それは本質的に嚢胞性に拡張された管に存在する管内乳頭癌の局在化した形態である。 それは隔離された焦点として存在するか、症例の40％で周囲のダクト内のDCISに関連するか、または真の浸潤を示すことができる。
包嚢乳頭癌に浸潤癌が発生した場合、ほとんどの場合、腫瘍の周囲に検出されます。 これは様々な成長パターンを持つことができ、建築ではめったに乳頭状ではありません。 しかし、真の侵入と偽の侵入の違いに注意することが重要です。 後者の所見は一般的であり，良性腺組織が嚢胞性拡張管を取り囲む線維症に捕捉されることに起因する。
FNAでは、吸引液は典型的には複雑な乳頭細胞および単一柱状細胞を有する高度に細胞性である。 マクロファージは一定の特徴である傾向があります。 アポクリン化生の欠如や泡状マクロファージの存在などの核色素過多、層別化、および背景細胞の特性は、病変がIPCを表す追加の診断手がかりを提供す しかし、FNA上の乳房の良性乳頭病変と悪性乳頭病変を区別することは不可能ではないにしても、それらを区別するのに役立つ信頼性の高い一貫した特徴がないため、困難であると考えている人もいます。 確かに、IPCは、多くの場合、確定診断をレンダリングすることができる前に切除生検を必要とします。
鑑別診断
Dr.Mugler:FNAにこのような外観を持つ腫瘍の鑑別診断は何ですか？
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
に対する低エコー塊の出現（H）。
良性の乳管内乳頭腫は40倍です。
シン博士:線維腺腫は、細胞診、臨床検査、患者の年齢に基づいて鑑別診断されています。 線維腺腫のFNAも非常に細胞性であり得るが、上皮細胞と筋上皮細胞の両方を有する2つの異なる細胞集団を示すはずであり、前者は古典的な「staghorn」配置で配 裸の楕円形の核が背景に見られます。 線維腺腫は、良性ではあるが、その豊富な細胞性のためにFNA標本で診断するのに問題がある可能性がある。 乳房からの2,197のFNA標本のレビューでは、線維腺腫は、あいまいな診断の最大の単一の原因を構成しました。 同じシリーズでは、線維腺腫の鑑別診断における他の病変は、嚢胞内乳頭癌、孤立性乳管内乳頭腫、および非定型乳管過形成（ADH）が含まれていた。
この場合、細胞質が無傷の孤立した単一細胞の発見が最も気になる特徴であった。 細胞クラスターの乳頭状構成はまた、良性乳頭腫と悪性乳頭病変の差を生じさせる。 両方とも、高い細胞性、discohesiveness、無傷の細胞質を有する単離された上皮細胞、細胞の柱状の外観、アニソヌクレーシスの相対的な欠如、泡状マクロファージ、および顆粒状の背景の特徴を共有することができる。 この画像を複雑にすることは、乳管内乳頭腫はまた、非定型過形成およびDCISの領域を有する可能性があり、この区別はFNA標本で行うことができないとい
図1I
乳房の嚢胞内乳頭癌-
超音波
に対する低エコー塊の出現（I）。
a p63免疫染色は筋上皮細胞を描出する（挿入は40倍）。
乳頭癌の診断を示唆する特徴には、単形細胞集団、軽度から中等度の多形性、有糸分裂活性の増加、および無傷の細胞質を有する単一細胞の数の増加が 乳頭腫および乳頭癌の細胞学的特徴は確かに特徴的であることがいくつかの人によって示唆されている。 針の中心のバイオプシーがよりよい診察道具で、胸の温和な、悪性のpapillary損害の間で確実に区別できることがまた提案されました。 しかし、これらの主張は両方とも、これらの時々不均一な病変におけるサンプリング誤差の可能性に基づいて他の人によって疑問視されている。
組織学的切片では、良性の乳管内乳頭腫は、介在する筋上皮層を有する線維血管茎を覆う良性上皮の存在によって容易に同定される（図1I）。 筋上皮層は、通常、adhまたはDCISによる部分的な関与を伴う良性乳頭腫にも保持される。 しかし、IPCおよび浸潤癌では、筋上皮層は存在すべきではなく、筋肉特異的アクチン、p63、カルポニンなどの免疫染色でその不在を確認することができ 乳頭癌は通常低悪性度の癌であるため、細胞学的異型単独では乳頭腫と癌腫を区別するための有用な基準ではないかもしれない（図1I対1F）。
追加の診断基準
Mugler博士: 乳頭腫の非定型過形成と乳頭腫を伴う乳管内癌とを区別するのに役立つサイズ基準または細胞学的基準はありますか？ なぜこれが重要なのですか？
Dr.Singh:Page et alは、乳管内乳頭腫内の非定型過形成とDCISは細胞診検査では区別できないことを報告している。 彼らの研究では、3mmを超える非コメドDCISと一致する均一な組織学および細胞学の領域はDCISであると考えられ、3mm以下の病変は非定型過形成と指定された。 この区別は、治療の面で重要であり、患者がどのようにフォローされているか。
Dr.Mugler:IPCには、診断に役立つ特定の分子所見はありますか？
シン博士:現時点では病理学的には何も知られていませんが、最近の研究では、乳房乳頭腫形成の初期段階に16番染色体変異があることが示唆され Di Cristofanoらは最近、TP53の欠失および16q23でのヘテロ接合性の喪失を、乳房乳頭腫の悪性形質転換に関連する進行因子として見た。
臨床的、疫学的、および放射線学的所見
Mugler博士:IPCの臨床的特徴と疫学は何ですか？
Dr.Finlayson:Ipcは高齢女性（平均年齢：65.4歳）ではより大きな腫瘍（平均サイズ：5cm）として存在する傾向があります。 それらは触知可能な損害で、苦痛と関連付けられませんが、ニップルの排出と-温和な、中央に置かれた乳頭腫にまた共通の徴候示すかもしれません。 この場合、患者の年齢は異常に若い。
Mugler博士:放射線学的所見は何ですか？
: マンモグラフィーでは、IPCは、腫瘍が実質に侵入し、あいまいな境界を表示することができる場合を除いて、不規則で時には結節の輪郭を有する急激に外接した塊として存在する傾向がある。 この症例では，患者は若く，不明瞭で密な乳房組織を有していたため，マンモグラフィーは病変を描出しなかった。 したがって、我々は、この触知可能な質量のための超音波評価をお勧めします。
大きな外接した塊の放射線学的鑑別診断には、嚢胞、線維腺腫、乳頭腫、血腫、感染症、膿瘍などの良性の実体、ならびに葉状腫瘍または浸潤性乳管癌、髄様癌、粘液/コロイド癌、浸潤性およびin situ乳頭癌、または転移性疾患などの悪性腫瘍のような悪性の可能性のある病変が含まれる。 本症例では，ｘ線所見に基づいて生検を推奨した。
ドクター-マーシャル: 乳房の嚢胞内乳頭癌と診断された患者の治療選択肢は何ですか？
フィンレイソン博士:それは組織学的所見に依存します。 純粋なＩＰＣの症例であれば，腋窩郭清を伴わない完全局所切除または中心管切除が選択される治療である。 しかしながら、これは、ＤＣＩが主要な腫瘍塊の外側に存在するか、または侵襲性成分が存在するかに応じて変化するであろう。 ほとんどの初期の研究者は、これらの異なる患者群を区別することができず、全体的な印象は、IPCが好ましくない予後を有し、根治的乳房切除術で治療す IPCを有する40人の患者の最近のレビューでは、そのうちのいくつかはDCISを提示し、そのうちのいくつかは浸潤を提示し、IPCの再発の発生率は、手術の種類（リンパ節郭清の有無にかかわらず、局所切除または乳房切除術）および放射線を投与したかどうかにかかわらず、これら三つのグループ間で差はなかった。 これは保存的外科療法の支持の証拠と解釈することができる。
この患者のIPCは、細胞の100％でエストロゲン受容体陽性であり、細胞の15％でプロゲステロン受容体陽性であり、免疫組織化学（HercepTest）によってHER2/neu陰性であった。 ほとんどのIPCsはエストロゲンの受容器およびプロゲステロンの受容器陽性であり、従って、tamoxifenのような薬剤に補助療法として理論的な利点があります。 このような補助放射線療法の役割は、さらに定義されるべきである。 腫瘍細胞の高い核グレードおよび壊死の存在は、積極的に行動する可能性が高い腫瘍を示す。 最初のバイオプシーの十分な見本抽出はIPCの損害のこれらの特徴を識別し、またductal癌腫の浸潤または別の病巣の存在をin situで定めるために重大です。
腫瘍組織学および追加の病変の存在に照らして、治療の選択肢に関する患者との個別の議論が常にあるべきである。 この症例では，主病変の外側に低悪性度の乳管癌が追加され，乳房全摘術を選択した。
マーシャル博士:乳房切除標本は何を示しましたか？
シン博士:彼女の前の処置からの生検腔は容易に見られ、これを取り巻く領域はしっかりしていた。 組織学的には、ADHの2つの2mm病巣があった。 Ｉｎｓｉｔｕでは残存癌はなかった。 リンパ節は採取されなかった。
フォローアップと予後
マーシャル博士: 嚢胞内乳頭癌はリンパ節に転移し、いつセンチネルノード生検を行うべきですか？
Dr.Finlayson:追加の病理所見が最良の外科的治療法を決定するのに役立つのと同じように、リンパ節のサンプリングの決定にも影響を与えます。 IPCの14人の患者の調査では、7に腋窩の解剖があり、それらの患者のどれもリンパ節介入がありませんでした。 別の研究では、腋窩解剖を受けた11人のIPC患者には結節性の関与は示されなかった。 浸潤性乳頭癌であってもリンパ節転移と関連することはまれである（症例の1837>1％）。 しかし、組織学的グレードが高く、表面積が大きい腫瘍は、リンパ節に転移するか、または局所的に再発する可能性がより高い。
ipcにおける腋窩結節の関与の頻度が低いことは腋窩郭清を正当化するものではなく、センチネルノード郭清は優れた代替手段である。 しかし、純粋な低悪性度IPCを有し、in situまたは浸潤を伴う乳管癌がない患者は、lumpectomyのみで治療することができることを覚えておいてください。 十分なサンプリング後に病変がその場で乳管癌の明確に別々の領域または浸潤の証拠を有する場合、センチネルノード解剖を行うことが賢明である。 それが転移性癌を示す場合、腋窩節郭清を行うことができる。
Marshall博士:これらの腫瘍の予後はどのようなもので、どのようにフォローアップされ、どのような要因が予後に影響するのでしょうか？
Dr.Finlayson:IPCは一般的に低悪性度の癌であり、全体的に予後は良好である。 77人の患者の1つの研究では、5年および10年の生存率は両方とも100％であり、5年および10年の無病生存率はそれぞれ96％および91％であった。 最初の手術から4年または5年後に全身metastasesを発症する患者の報告があり、これは別の予後良好なタイプの乳癌-粘液癌の患者に見られる”後期再発”の傾向に類似している。
乳頭癌の患者は、特別なタイプのない乳癌の患者と比較して15年生存率が増加しており、純粋なIPC患者の疾患関連死亡の報告はなかった。 さらに、対側乳房における疾患のリスクの増加は、IPC患者について報告されていない。 主病変または関連する浸潤癌の外にDCISがある場合、局所再発および転移のリスクが増加するが、予後は依然として非常に良好である。 純粋なIPC、DCISを伴うIPC、または浸潤を伴うIPCを有する40人の患者に続いた研究では、それぞれ85％および77％の無病生存率が5年および10年で、および100％の病
現在の症例では、患者は周囲のダクトに低悪性度のDCISを有するIPCを有していた。 彼女は若いので、彼女はこの病気で死ぬリスクはほとんどありませんが、再発のリスクはあります。 その結果、彼女は彼女の対側胸の胸の検査そしてマンモグラフィーとの規則的なフォローアップを経ます。
財務情報開示:著者は、この記事に記載されている製品の製造業者またはサービスの提供者とは、重大な財政的関心またはその他の関係を持っていません。
1. Dawson AE、Mulford DK：乳房の良性対悪性乳頭病変：細針吸引細胞診における診断手がかり。 Acta Cytol38:23-28,1994.
2. Lefkowitz M、Lefkowitz W、Wargotz ES：乳房の乳管内（嚢胞内）乳頭癌およびその変異体：77例の臨床病理学的研究。 Ｈｕｍ Ｐａｔｈｏｌ２ ５：８ ０ ２−８ ０ ９，１ ９ ９ ４．
3. カーター D,Orr SL,メリノMJ: 乳房の嚢胞内乳頭癌。 乳房切除術後、放射線療法または切除生検単独。 Ｃａｎｃｅｒ５ ２：１ ４−１ ９，１ ９ ８ ３．
4. Tavassoli FA、Devilee P：世界保健機関腫瘍の分類：乳房および女性生殖器官の腫瘍、pp78-80。 フランス、リヨン、IARCプレス、2003年。
5. Leal C,Costa I,Fonesca D,et al:Intracystic(encysted)papillary carcinoma of the breast:a clinical,pathological and immunohistochemical study. Hum Pathol29:1097-1104,1998.
6. Liberman L、Feng TL、Susnik B：ケース35: 浸潤を伴う嚢胞内乳頭癌。 放射線学219:781-784,2001.
7. Zhang C、Zhang P、Hao J、et al：高核グレード、頻繁な有糸分裂活性、サイクリンD1およびp53過剰発現は、乳腺嚢胞内乳頭癌における間質浸潤と関連している。 乳房J11:2-8,2005.
8. Page DL,Salhany KE,Jensen RA,et al:乳房乳頭腫における異型を伴う生検後のその後の乳癌リスク。 Ｃａｎｃｅｒ７ ８：２ ５ ８−２ ６ ６，１ ９ ９ ６．
9. Putti TC、Pinder SE、Elston CW、et al:胸の病理学の練習:相談サービスの最も共通の問題。 病理組織学47:445-457,2005.
10. Jeffrey PB、Ljung BM：乳房の良性および悪性乳頭病変：細胞形態学的研究。 Ａ Ｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐａｔｈｏｌ１ ０ １：５ ０ ０−５ ０ ７，１ ９ ９ ２．
11. Solorzano CC、Middleton LP、Hunt KK、et al：乳房の嚢胞内乳頭癌を有する患者の治療および転帰。 アムJ Surg184:364-368,2002.
12. al-Kaisi N：乳房細胞診における”グレーゾーン”のスペクトル。 非定型および疑わしい細胞診の186例のレビュー。 Ａｃｔａ Ｃｙｔｏｌ３ ８：８ ９ ８−９ ０ ８，１ ９ ９ ４．
13. マクグローガンG、タヴァッソーリFA: 乳房の中央非定型乳頭腫：119例の臨床病理学的研究。 Virchows Arch443:609-617,2003.
14. Ｃａｒｄｅｒ ＰＪ、Ｇａｒｖｉｃａｎ Ｊ、Ｈａｉｇｈ ｉら：針芯生検は、乳房の良性および悪性乳頭病変を確実に区別することができる。 病理組織学46:320-327,2005.
15. ヒルCB、Yeh IT：乳頭状乳房病変の筋上皮細胞染色パターン。 Am J Clin Pathol123:36-44,2005.
16. Di Cristofano C,Mrad K,Zavaglia K,et al:papillary lesensions of the breast:a molecular progression. 乳癌Res Treat90:71-76,2005.
17. Ｍａｒｋｏｐｏｕｌｏｓ Ｃ，Ｋｏｕｓｋｏｓ Ｅ，Ｇｏｇａｓ Ｈ，ｅｔ ａ ｌ：嚢胞内乳癌の診断および治療。 Am J Surg68:783-786,2002.
18. Harris KP、Faliakou EC、Exon DJ、et al：乳房の嚢胞内乳頭癌の治療および転帰。 Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ８ ６：１ ２ ７ ４−１ ２ ７ ５，１ ９ ９ ９．
19. ローゼンPP:乳頭癌,ローゼンの胸の病理学で,pp335-354. フィラデルフィア;リッピンコットウィリアムズ&ウィルキンス;1997.
