代替、非IVF療法

代替、非IVF療法

Aldo CampanaとDilys Walker

不妊症の治療を求めるカップルの究極の目標は、妊娠を達成することです。 不妊症の場合、他の病状と同様に、医師はまず問題を正しく特定し、問題の原因を調査し、適切な治療計画を提案しなければなりません。 不妊の調査の最も重要なステップは不妊の原因か原因を識別することである;常に簡単な仕事ではないかどれが。 この評価を支援するために、私たちの部門は、不妊症の評価にまっすぐ進む、ステップバイステップのアプローチに従います（Campana et al., 1995).

体外受精（IVF）は人気のある悪評を達成しているかもしれませんが、それは確かに唯一の選択肢ではなく、必ずしも不妊症を治療するための最良の選択肢 時限性交、卵巣刺激、人工授精などの他の治療法は、IVFの重要な選択肢です。 カップルが妊娠を達成するのを助けることのこれらの代わりの相対的な貢献を認めることは重要である。 私たちの部門では、体外受精または細胞質内精子注入（ICSI）は、不妊カップルの間で妊娠の約20％にのみ責任があります。 これは、ほとんどの場合、妊娠は非IVF療法によって得られることを意味する。 興味深いことに、すべての妊娠の20％以上が自発的であり、不妊症調査の過程で達成されていることに注意してください（表1）。

不妊治療中の自然妊娠の発生はよく知られており、世界保健機関（WHO）が実施した研究では、妊娠率は12〜16％の範囲で文書化されています（Cates et al., 1988). 別の最近発表された研究（Ｇｌｅｉｃｈｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ．,1996)不妊治療を求めている女性の自然妊娠の累積率は、一年後に20%であったことを示しました。 このデータは、診断を決定するだけでなく、妊娠につながる可能性のある徹底的な調査の重要性を示しています。

不妊評価中に発生する自然妊娠の可能性のある説明は何ですか？ 最初の説明は、一般集団において、毎月の繁殖可能性は可変であり、様々な要因に依存するという事実にある。 女性の年齢は典型的な例です。 彼女の30代の女性のために、fecundabilityの自然な進歩的な低下がある。 （Ｆｒａｎｋ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1994). この減少は、彼女の後の生殖年の女性が保護されていない性交の一年以上後に自発的に妊娠する可能性がある理由を説明しています。 一年は、一般的にカップルが不妊とみなされた後、時間の期間のためにカットオフとして受け入れられています。 これらの自然妊娠の発生に関連するもう一つの重要な問題は、各カップルの出生率の固有の変動です。 例えば、精子の質は、ストレス、病気、または医学的治療などの多くの要因によって影響される（Campana et al., 1995). したがって、精子の質の一時的で一時的な異常がしばしば起こる。 排卵機能についても同じことが言えます。 さらに、不妊症の数年後に発生する自然妊娠は、一方または両方のパートナーに影響を与える多くの”亜受精”要因によって説明される可能性があります。 そして最後に、おそらくこれらの自発的な妊娠のための最も重要な説明は、彼らがカップルと医師の間の慎重なカウンセリングと対話の結果であ

女性不妊の治療

女性不妊は、腹腔、排卵、子宮、子宮頸部または外陰膣因子によるものであり得る（Campana et al., 1995). 最も頻繁に遭遇する女性因子は、卵管腹膜であり、その後に排卵が続く。 子宮および子宮頸部の要因はあまり頻繁ではなく、外陰膣因子は不妊症の原因としてはめったに同定されない。＜9323＞＜4277＞卵管腹膜因子とは、卵管への損傷および、または腹腔内癒着および瘢痕化をいう。 この問題は通常前の骨盤の伝染、子宮内膜症、または外科によって引き起こされ、頻繁に自発の妊娠をそうさせる卵管の部分的か完全な妨害で起因し Tuboperitoneal要因不妊のあるケースは外科によって首尾よく扱うことができます。 これらの外科のほとんどは問題の根本的な重大度に依存して成功のlaparoscopyによって、行われます。 そのような処置の成功は問題の根本的な重大度によって決まります。 私たちの経験では、卵管手術後の妊娠率は約30％です。 しかし、大部分の症例では、卵管因子は手術によって正常に治療することができない。 これらの症例のために、IVFが最良の治療的代替手段を提供するのは、IVFである。

排卵障害は、すべての不妊要因の約15％を占めている（Speroff et al., 1994). 場合によっては、障害の原因を治療し、このようにして正常な排卵周期を回復させることが可能である（seetable2）。 従ってこれらの無秩序はhypothalamic下垂体の軸線の外で起きるかもしれ、他の準のendocrinologic問題、行動の変更、または外科の訂正を要求するかもしれません。 除外または他の問題を治療した後、薬理学的治療は、排卵を誘発することが示されています。 ホルモン療法の選択は、障害または不均衡の根本的な原因に依存する（表3）。 Clomipheneのクエン酸塩はGnRHのhypothalamic解放の刺激によって排卵および行為を引き起こす最も一般的な薬剤です。 場合によっては、clomipheneは排卵を引き起こすことで有効ではないし、他の薬剤は考慮されなければなりません。 性腺刺激ホルモンは、しばしば治療の次の行であり、卵巣機能を直接刺激する。 これらの処置すべてに重要な副作用がありますが、clomipheneおよびゴナドトロピン療法のための最も重要な複雑化は、少なくとも、多数の妊娠の危険です: この危険は監視およびよい医学の判断の質によってclomipheneのための約5%、および性腺刺激ホルモン療法のための10から40%、です（Speroff et al., 1994).

全体的に、妊娠を達成する上でホルモン療法はどのくらい効果的ですか？ 様々な研究によると、クロミフェン治療を受けている患者は、25-49％の累積妊娠率を有する（Hammond、1996）。 性腺刺激ホルモン療法の累積妊娠率は、４ ０〜９ ０％の範囲であり、また、排卵障害の根本的な原因に依存する（Ｓｐｅｒｏｆｆ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1994).

不妊症の子宮原因には、先天性異常、粘膜下筋腫、子宮ポリープ、および子宮内癒着が含まれる(Campana et al., 1995). これらの子宮要因は、不妊症および再発性自然流産の両方の原因となり得る。 これらの条件すべてはhysteroscopic外科によって首尾よく扱われるかもしれません。

子宮頸部因子不妊は、すべての不妊症例の約5％を占め、主に子宮頸管粘液の異常を指します。 頚部伝染の場合には、抗生の処置は助言されます。 しかし、ほとんどの場合、子宮頸管粘液の質は治療によって改善することができず、子宮内授精が選択の治療と考えられている（Campana et al., 1996).

男性不妊の治療

精液分析が異常である場合、精子異常の特定のタイプ：無精子症、無精子症または他の精子異常に応じてさらなる調査を行う必要があ, 1995). 無精子症は、原発性精巣障害、性腺機能低下性性腺機能低下症、または精液経路の閉塞に起因する可能性があります。 一次精巣の失敗は医学か外科処置によって逆転させることができない条件です。 場合によっては、精巣から精子を直接吸引し、ICSIによって受精およびその後の妊娠を達成することが可能である（Silber et al., 1995). 対照的に、性腺刺激ホルモン性腺機能低下症は、性腺刺激ホルモン療法で治療することができる（Martin-du Pan&Campana、1993）。 閉塞性無精子症は、いくつかの場合には、手術によって、または代替として、精巣上体からの精子吸引によって後続のＩＣＳＩによって治療することができる（Ｓｉｌｂｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1995). 無精子症の場合と同様に、乏精子症、無精子症、奇形精子症などの他のカテゴリーの精液異常は、医学的または外科的治療のいずれかを示唆する前に病因学的診断を必要とする。 いくつかのケースでは、医療や外科的治療は、精子の質を向上させることができます。 例えば、前立腺炎は、抗生物質および抗炎症剤の組み合わせでうまく治療することができる精子の異常を引き起こす。 精索静脈瘤を有する患者は、外科的改訂の恩恵を受ける可能性がある。 男性不妊のための最も重要な治療アプローチは、表4に記載されています。

残念ながら、精子異常の原因の大部分は、医学的処置または外科的処置のいずれによっても有意に改善することはできません。 そのような場合、射精中に存在する正常な精子の数を正確に定量化することが重要である。 これにより、人工授精で妊娠する可能性を推定することができます。 私たちの病院での授精プログラムの最近の評価は、いくつかの重要な情報を提供します（Campana et al., 1996). 授精サイクルの妊娠率は、精子数と女性の年齢の両方に直接関係しています。 表5は、女性が40歳を超えたときの妊娠率の劇的な低下を示しています。 授精の成功を予測するもう一つの重要な要因は、運動性精子の数である（表6）。 我々の研究では、妊娠率は、0.5万人未満の総運動性精子が授精のために使用されたときに有意に低かった。 受精した総運動性精子の数が0.5から1万人の間であっても、妊娠率は1万人以上の運動性精子を使用できる場合よりも低い傾向があった。 その結果、男性が重度の無精子症または無精子症と無精子症の組み合わせを示し、総運動性精子数が1万精子未満のカップルは、妊娠を得ることができなかった。

原因不明の不妊症の治療

原因不明の不妊症の有病率は、調査されたすべての不妊症症例の3-14％の範囲である(Cates et al., 1988). 多くの経験的治療は、原因不明の不妊のために提案されている、最も人気のあるものは、クロミフェンとの薬理学的治療です。 無作為化研究の結果によると、クロミフェンはプラセボよりも効果的であり、3または4回の治療サイクル後に約20％の累積妊娠率を有する（Fisch et al. ら，１ ９ ８ ９；Ｇｌａｚｅｎｅｒら，１ ９ ８ ９；Ｍｏｌ．, 1990). 卵巣の刺激の有無にかかわらず授精はまた原因不明の不妊の処置のために提案されました。 全体的に、原因不明の不妊のための最も高い妊娠率はclomipheneと、授精の有無にかかわらず、または性腺刺激ホルモンによって刺激される周期で、授精の有無にかかわらず扱われる周期で報告されます。 （Ｎｕｌｓｅｎ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1993).

結論

IVFは不妊治療の”究極の”エンドポイント、または”ゴールドスタンダード”であると信じる人もいますが、これが最も適切な選択ではないかもしれ しかし、この日と医療費の上昇の時代にはもう一つの重要な考慮事項もあります。 明らかに、直接的および間接的なコストの両方を伴うIVFの経済的影響は認識されなければならない。 直接費用だけ考慮して、IVFの価格はclomipheneの処置または授精の10Xより多くです。 間接的なコスト（未熟児、手順に関連する合併症など））も非常に重要であり、確かにIVFに起因する全体的なコストの正しい評価のための直接コストに追加する必要があります。 その後、他の治療選択肢の文脈でIVFの相対的な費用と便益を決定することは、社会全体に任されています。

1. Campana A,de Agostini A,Bischof P,Tawfik E,Mastrorilli A(1995)不妊の評価。 1:586-606
2. Campana A,Sakkas D,Stalberg A,Bianchi PG,Comte I,Pache Th,Walker D(1996)子宮内授精: 女性の年齢、精子の質、授精あたりの総精子数、およびライフテーブル分析に応じた結果の評価。 11:732-736
3. Cates W,Farley TMM,Rowe PJ(1988)発達したwoldsおよび発達したwoldsにおける不妊症のパターン。 で：不妊の診断と治療。 Eds.：PJ Rowe、EM Vikhlyaeva。 Hans Huber Publishers,Toronto,p.57-67.
4. Fisch P;Casper RF;Brown SE;Wrixon W;Collins JA;Reid RL;Simpson C(1989)原因不明の不妊症：クエン酸クロミフェンおよびヒト絨毛性性腺刺激ホルモンによる治療の評価。 フェルティル-ステリル、51: 828-33.
5. Frank O,Bianchi PG,Campana A(1994)不妊治療の終わり：女性の年齢、繁殖力および繁殖可能性。 J Biosoc Sci,26:349-368.
6. Glazener CM;Coulson C;Lambert PA;Watt EM;Hinton RA;Kelly NG;Hull MG(1990)原因不明の不妊症を有する女性のためのクロミフェン治療：ホルモン応答および受胎率のプラセボ対照研究。 Gynecol Endocrinol,4:75-83.
7. Gleicher N,VanderLaan B;Pratt D;Karande V(1996)不妊集団における背景妊娠率。 11:1011-1012
8. Hammond MG(1996)クエン酸クロミフェンによる排卵の誘導。 で：婦人科と産科。 Vol. 5. エド：JJシアラ Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia,Chap. 68.
9. Martin-du Pan RC,Campana A(1993)精子形成停止の生理学。 Fertil Steril,60:937-946.
10. Nulsen JC;Walsh S;Dumez S;Metzger DA(1993)不妊症の治療における子宮内授精によるヒト更年期性性腺刺激ホルモンのランダム化および縦断的研究。 産科婦人科,82:780-786.
11. Silber SJ;Nagy Z;Liu J;Tournaye H;Lissens W;Ferec C; Liebaers I;Devroey P;Van Steirteghem AC(1995)細胞質内精子注入のための精巣上体および精巣精子の使用：男性不妊症の遺伝的影響。 10:2031-2043
12. Speroff L,Glass RH,Kase NG(1994)Clinical gynecologic endocrinology and不妊. 第五版。 ウィリアムズ&ウィルキンス、ボルチモア。

表1. 不妊治療およびその後の妊娠（N=444）。

表2. 排卵障害の病因的治療。

• 腺外内分泌症の治療
  • 副腎機能障害
  • 甲状腺機能障害
• 心因性無月経の場合の心理療法
• 食事手段
  • 体重減少
  • 肥満
  • 運動関連無月経における運動の緩和と最適な栄養ニーズの達成
• 医原性排卵障害の場合の治療の変化
• 外科的治療
  • プロラクチノーマ
  • 頭蓋咽頭腫

表3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. 男性不妊の医学的および外科的治療。

表5. 女性の年齢を参照して、患者あたりの妊娠率（a）および（b）授精サイクルあたり。

()

(b)

表6. 子宮内授精後の妊娠率は、（a）授精あたりの総運動性精子数および（b）精子調製前の総運動性精子数に関するものである。

()

a:c2=5.4、P=0.02<0.5グループと比較して

b:c2=3.6、p=0.06<0.5グループと比較して

(b)