多嚢胞性卵巣を有する女性における子宮体の子宮内膜腺癌に関連する腹膜ケラチン肉芽腫症：潜在的な落とし穴–症例報告と文献のレビュー

要約

腹膜ケラチン肉芽腫症は、腹膜の肉芽腫性病変の下に含まれるまれな状態である。 これは、女性生殖器管の新生物に続発する可能性があり、術中に癌腫症を模倣することができる。 多嚢胞性卵巣の病歴と膣出血を主訴とする40歳の女性の症例が提示されています。 子宮内膜掻爬術でへん平上皮分化を伴う子宮内膜腺癌と診断した。 術中には腹膜結節が多く認められ，腹膜癌腫症と解釈された。 女性は両側卵管卵巣切除術，大網切除術，両側骨盤リンパ節郭清術，虫垂切除術を伴う腹部子宮全摘術を施行した。 腹膜洗浄と同様に、複数の生検を行った。 顕微鏡検査では，卵巣，卵管，虫垂，大網のしょう膜表面に多発性ケラチン肉芽腫を認めた。 リンパ節metastasisは認められなかった。 子宮体，卵巣，および非定型腺筋腫のへん平上皮分化を伴う子宮内膜腺癌の症例で腹膜ケラチン肉芽腫（Ｐｋｇｓ）が報告されている。 生存可能な腫よう細胞を有さない腹膜ケラチン肉芽腫の予後は良好であり，診断には組織学的検査が不可欠であることに留意すべきである。 へん平上皮分化を伴う子宮内膜癌患者におけるＰＫＧの症例を報告した。

1. はじめに

腹膜ケラチン肉芽腫は、腹膜の反応性腫瘍様病変の中に含まれるまれな病変である。 これは、子宮内膜および卵巣の扁平上皮分化および子宮内膜の非定型ポリープ様腺筋腫を伴う子宮内膜腺癌に続発し、破裂した皮膚嚢胞に関連してい これらの病変の予後的意義は不明であり，生存可能な腫よう細胞が検出されない場合，予後との干渉はないと考えられる。 多嚢胞性卵巣を有する女性において，びまん性腹膜ケラチン肉芽腫が認められ，術中にびまん性癌腫症と誤解された生存可能な腫ようインプラントがなかった子宮内膜の子宮内膜腺癌の症例について述べた。

2. 症例発表

40歳の女性で、体格指数（BMI）が37で、多嚢胞性卵巣症候群の既往歴があり、不規則な膣出血を訴えて婦人科医に提示された。 彼女の初潮は16歳であり、彼女の月経周期はまれで不規則であった。 子宮内膜生検（D&C）は、33歳および38歳で検査されています。 38歳で子宮内膜の非定型腺腫性過形成と診断され、プロゲスタゲン療法を受けた。 数ヶ月後、彼女は不規則な膣出血の新しいエピソードを経験し、追加のD&Cの後、彼女は子宮内膜の子宮内膜腺癌と診断されました。 日常的な手術前検査として，腫ようマーカーを要求した。 彼女の血清CA125および血清CA19.9は69.00U/ml（正常<35.00U/ml）および91.60U/ml（正常<35.00U/ml）に上昇した。00U/ml）をそれぞれ提供する。 下腹部の磁気共鳴イメージング（MRI）は、子宮筋層の50％以上と最上部の子宮頸部間質の浸潤を明らかにした。 S状結腸脂肪および顕著な鼠径部、傍大動脈および腸間膜リンパ節のぼけも1.5cmの最大リンパ節直径で記載された。 腹部子宮全摘術，両側卵管卵巣摘出術，両側骨盤リンパ節郭清，大網切除術，虫垂切除術を施行した。 術中腹膜洗浄も行った。 複数の腹膜結節、<0。播種性癌腫症の疑いのある直径5cmは、ダグラスの袋、小腸のループ上、および小腸の腸間膜で手術中に発見された。 複数の生検を行った。 ＢＭＩが増加したため，傍大動脈リンパ節郭清は行わなかった。 肯定的な結果が全体的な外科的管理に影響を与えないことが認められたので、凍結切片は要求されなかった。

全体的に、両方のコルヌアを含む子宮体は、11,5,5cmのポリープ様乳頭状の塊で満たされ、子宮頸部に伸びていた（図1）。 両卵巣は多嚢胞性卵巣の臨床病歴と一致して，複数の末梢に位置するろ胞嚢胞と密な末梢間質を伴って拡大した。

フィギュア1

子宮頸部に広がるポリープ様乳頭状の塊で満たされた断面の子宮の巨視的な外観。

組織学的には、子宮体の腫瘍は、扁平上皮分化の複数の病巣を有する子宮内膜型の子宮内膜の表面浸潤性、中分化性、尿細管乳頭腺癌であった（図2（a）-2（c））。 免疫組織化学的には、ホルモン受容体およびp53の陽性発現があった（図3）。 腫瘍は表面的に子宮頸部に広がっていた（図4）。 すべての18骨盤リンパ節は目立たなかった。 さらに、両側卵巣、卵管、および虫垂の漿膜表面には、ゴースト扁平上皮細胞に関連し、異物巨細胞に囲まれたケラチンの非晶質不規則に積層された好酸球沈着物からなる複数の顕微鏡的肉芽腫が発見された（図5(a)-5(c)）。 ケラチン肉芽腫に近い反応性中皮細胞もあった。 振り返ってみると、同様の変性扁平上皮細胞は、子宮腫瘍の広範な、主に表在領域（図6）だけでなく、両側に卵管の内腔を充填し、膨張させる（図7（a）-7（c））。

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フィギュア2

扁平上皮分化の病巣を伴う子宮内膜癌の顕微鏡的外観。

フィギュア3

免疫染色：子宮内膜癌におけるp53の陽性発現。

フィギュア4

H&e染色：子宮内膜癌による子宮頸部の表在浸潤。

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フィギュア5

H&Eステイン: 両側卵巣，卵管，虫垂および大網のしょう膜表面に見られる異物巨細胞に囲まれたゴーストへん平上皮からなる複数のケラチン肉芽腫の顕微鏡的出現。

フィギュア6

H&E染色：子宮腫瘍の表在領域に見られる退化した扁平上皮細胞。

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フィギュア7

H&e染色:図6と同様に、縮退した扁平上皮細胞が卵管の内腔を満たし、膨張させている(様々な倍率で)。

術中腹膜洗浄では，散在した中皮細胞，中皮由来の異型細胞の時折のクラスター，まれな無核スクーム，および時折のケラチン肉芽腫を示した。 全体として、子宮内膜癌はUICC/FIGOステージIIであった。

3。 ディスカッション

腹膜ケラチン肉芽腫は、腹膜の肉芽腫性病変の下に含まれるまれな病変である。 そのような腹膜反応は、病因学において感染性または非感染性であり得る。 非感染型は、子宮内膜および卵巣の扁平上皮分化を伴う子宮内膜腺癌および子宮内膜の非定型ポリープ様腺筋腫のような女性生殖器管の新生物に続 それらはまた破裂した卵巣奇形腫およびこぼれた羊水のような非腫瘍性状態、または腹腔内腎透析関連腹膜扁平上皮化生においても見出される。

腹膜ケラチン肉芽腫とは、腹膜表面または腹膜下結合組織内のいずれかで、異物型巨細胞反応によって囲まれた角化された無核扁平上皮細胞の巣 これらのいわゆるケラチン肉芽腫は腺上皮を含まない。 以前に報告された症例の典型的な組織学的外観は我々のものと同様であった。

子宮内膜腫瘍の扁平上皮要素から腹膜への剥離壊死性扁平上皮化生細胞またはケラチンの自発的な還流または子宮内膜サンプリングによる卵管腔 以上は異物肉芽腫性反応を誘発し，頚部狭窄との頻繁な関連，原発腫ようの角膜位置，管腔内のケラチン塊の存在，子宮内膜癌におけるへん平壊死細胞の表在位置を含む。 私たちの場合、上記のすべての要件が満たされました。 子宮腔は卵管の角膜部分の膨張を引き起こしていた腫瘍で満たされ、腫瘍の約1/20に子宮内膜腺癌の広範な扁平上皮分化があり、子宮内膜癌の広範な変性および壊死が存在する表在領域でより顕著であった（図8）。 チューブは大規模に膨張し，多数の無核スクームで満たされ，明らかに腹膜に広がり，ケラチンに対する血色肉芽腫性腹膜反応をもたらした。

フィギュア8

calretininのためのImmunostain:mesothelial起源の腹膜の洗浄の非定型の細胞の集り。

子宮内膜癌におけるケラチン化の一般的に報告されているプロセスは、照射、外科的外傷、腫瘍塊の部分的除去、ホルモン因子、感染、または輸血によって影響 時には、腫瘍細胞は、腹腔内に入った後に角化を受けることがある。 これらは外科医に見え、私たちの外科医の場合のように肉眼的に腹膜癌腫症を模倣することができます。 組織学的に腺成分が同定されていない限り、ケラチン肉芽腫は腫瘍の広がりとみなされるべきではなく、upstagingをもたらすべきではない。 そのような場合、領域は婦人科医によって徹底的にサンプリングされ、生存可能な腫瘍細胞の存在を排除するために病理学者によって顕微鏡的に さらに、ケラチン肉芽腫付近の反応性中皮過形成が起こることがある。 腹膜の洗浄はendometrial癌の病期分類にもはや貢献しません;それにもかかわらず、肯定的なレポートがoverdiagnosisの危険を運ぶかもしれないのに反応mesothelialと腫瘍の細胞の間で区別することは困難であるかもしれないので臨床医によって行われ続けます。 Ｐｋｇｓの細胞組織学的相関に関する報告は一つだけである。 我々の場合、腹膜洗浄中の非定型細胞は、中皮起源の指標であるカルレチニンに対して免疫反応性であった（図8）。 また、細胞学的サンプリング技術は経皮的（穿刺）ではなく、時折ケラチン肉芽腫であり、ker5/6陽性であったため、皮膚起源のものではなかった（図9）が散在していた（図10）。 腹膜洗浄におけるケラチンの細胞学的証拠は、転移性癌の診断を推測するものではないが、悪性細胞の存在を排除するために慎重な精査を行わなけ

フィギュア9

パップ-ステイン: 腹膜洗浄液中に散在した無核体が潰れた。

フィギュア10

Ker5/6の免疫染色：腹膜洗浄で陽性発現を有するケラチン肉芽腫。

文献の改訂後、33の同様の症例のみが2012年まで報告されていた。

ら（２ ０ １ ０）およびＭｏｎｔｅｓ ｅ ｔ ａ ｌ． (1961)は、子宮の漿膜表面および卵管の近位端の下および下に異物ケラチン肉芽腫からなるいわゆる”色素性結節”が同定された子宮体の高分化腺癌の症例を最初に記述した。 これらの著者らは、へん平上皮化生および子宮内膜上皮の角化が肉芽腫の形成につながる可能性があることを示唆した。

Chen(1978)は、ケラチンに対する腹膜異物肉芽腫反応を伴う子宮”腺嚢腫”の五つの症例を記載した。 これらの著者らは、腹腔内へのケラチンの入り口の経路は、子宮頸管狭窄との頻繁な関連を含む子宮内膜腫瘍からの自発的な逆流であると仮定し、経管広がりにつながる原発腫瘍の角膜位置であると仮定した。 ウィリアム他 ら（１ ９ ８ ４）およびＷｏｔｈｅｒｓｐｏｏｎら（１ ９ ８ ４）。 (1989)は、それぞれ子宮の「腺扁平上皮癌」および「腺角腫」に関連する2つの追加の症例を報告した。 Kim and Scully(1990)は、子宮内膜および卵巣の癌腫および子宮内膜の非定型ポリープ様腺筋腫を伴う腹膜ケラチン肉芽腫の22例を報告し、文献に掲載された症例の最大のレビューを構成している。 このような腹膜病変が卵巣の子宮内膜腺癌に関連していると記載されたのは初めてであった（五例）。 呉他 (2006)は、卵巣腺癌に関連する腹膜ケラチン肉芽腫の他の症例を記載した。 Kim and Scully(1990)によって、卵巣表面を貫通する腫瘍または悪性細胞のカプセルの引き裂きが、腹腔に入る細胞の方法であることが示唆された。 Van der Horst and Evans(2008)によって発表された最後の二つの症例は、子宮内膜の癌腫も参照しています。 播種性腹膜ケラチン肉芽腫と生存可能な腫瘍インプラントを伴う子宮内膜の子宮内膜腺癌の十二年のフォローアップの症例も2012年に報告された。 小線源療法とホルモン療法のみで緩和的アプローチをもたらす播種性疾患と解釈され，優れた生存は，生存可能な腫ようインプラントであっても，このような腹膜病変の予後に悪影響を及ぼさないことを示唆した。

生存可能な腫瘍インプラントの有無にかかわらず、ケラチン腹膜肉芽腫の予後的意義は、文献では症例数が少ないため評価することが困難である。 術後残存腹膜病変の自然経過に影響を与えた可能性のある術後放射線療法，化学療法，またはその両方の欠如または短いフォローアップは，これらの病変の本当の予後的意義を解釈することをより困難にする。 一部の著者は、肉芽腫に生存細胞が見つからない場合、予後的意義はないことを示唆している。

コントラスト強化T1重み付けと拡散重み付け磁気共鳴の組み合わせは、術前の鑑別診断に有用であることが言及されています。

現在の研究では、子宮を満たし、子宮頸部osを介して突出した巨大な子宮内膜腫瘍を提示した多嚢胞性卵巣症候群の患者を含む非常にまれな症例を文書化している。 腫ようは子宮内膜の子宮内膜腺癌であり，腫ようのへん平上皮に起因する多発性腹膜ケラチン肉芽腫を伴い，卵管の内腔を転移し，巨細胞反応を誘発した。 私たちの調査結果はChen et alと一致しています。’sとWotherspoon et al.子宮頸管狭窄または角膜の位置に関連する腫瘍における腹腔内への卵管の内腔を通る角化扁平上皮細胞の自発的還流の病原性メカニズムを提 ＰＫＧ形成の病因機構を微視的に確認した。 本症例の卵管は拡張し，子宮内膜腺癌のへん平上皮化生要素に由来する無核スクームで満たされていた。

腹膜肉芽腫症は肉眼的に播種性癌腫症に似ている可能性があるため、このまれな実体の知識は患者の老化を避けるために不可欠です。 患者は小線源療法と全照射を受け，フォローアップの十五ヶ月後に良好であった。

さらに、腹膜洗浄中の散在した無核squamesおよびケラチン肉芽腫の所見は、PKGsの第二の細胞組織学的基準を構成する。

同意

患者から書面による同意が提供されています。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。

謝辞

著者は、原稿の提出プロセスにおける彼の貴重な支援のためのNikolaos Trapezontasに感謝の意を表したいと思います。