多肢体損傷膝脱臼

定義/説明

多靱帯損傷した膝は、医学文献では一般的に膝脱臼と呼ばれています。 転位は完全な関節破壊を引き起こし、その結果、関節表面の接触が失われる。 亜脱臼は、関節表面が接触したままであるときに起こる。 これらの両方は、”多靭帯損傷膝”という用語に該当します。 複数の靭帯によって傷つけられる膝は4つの主要な膝の靭帯（即ちACL、PCL、LCLおよびMCL）のうちの少なくとも二つの傷害によって、普通かなりのligamentous中断と関連付け それにより膝関節の活動的な、受動の安定装置の中断を引き起こし、頻繁にneurovascular構造への妥協とつながり、そして可能性としては肢のtheateningである場合もあ

臨床的に関連する解剖学的構造

膝関節は、大腿骨遠位部、脛骨近位部および膝蓋骨の関節で構成されている。

と靭帯:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

メニスキ:

• 内側半月板
• 外側半月板

筋肉:

• 前：
  • あなたの大腿四頭筋
• 側方:
  • 腸骨バンド
  • -大腿二頭筋
  • 膝窩部
• メディアル:
  • pes anserinus(sartorius,gracilis,semitendinosus)
  • Semimembranosus
• 後部:
  • 腓腹筋
  • プランタリス

血管系:

• 大腿動脈
• 膝窩動脈

神経支配:

• 以下の神経の末端枝：
  • 脛骨
  • 大腿骨
  • 坐骨-内側&外側膝窩、総腓骨

• 皮膚神経:
  • 後部&外側大腿骨
  • 外側腓骨
  • 伏在
  • 閉鎖器

膝安定剤

内側（外反ストレスに対して):

• 表在：サルトリウス、ブラ
• 中：後間接靱帯、半膜靱帯、MCL
• 深：関節包、内側莢膜靱帯

後外側:

• 表在性：腸骨バンド、-大腿二頭筋、ブラ
• 中: 膝蓋retinaculum、膝蓋大腿靭帯
• 深い:LCL、膝蓋腱、膝蓋線維靭帯、fabellofibular靭帯、弓状靭帯、関節包

膝の解剖学と運動学の詳細については、膝関節のページを参照してください。 この背景は、膝の転位をよりよく理解するのに役立ちます。

疫学/病因

膝の脱臼は、すべての整形外科的傷害の0,2％未満であると推定される。 完全な膝の転位はまれであり、通常、転倒、車のクラッシュ、および他の高速傷害を含む主要な外傷の後に起こる。 自発的脱臼はしばしば肥満に関連する症例で見られ、実際に見られる膝脱臼の約20％を占めている膝脱臼も先天性に存在し、約1 100,000出生あたりの発生率を有する。 これらの症例の40-100％は、追加の筋骨格異常を有する。

2006年に発表された研究論文によると、以下の割合が膝の転位に関連している:

• 前脱臼=40%
• 後脱臼=33%
• 内側脱臼=4%
• 外側脱臼=18%
• 回転脱臼=5%
• 4つの主要な膝安定靭帯すべてが完全に破壊された= 11%

合併症

• 血管破壊
• 医原性血管損傷
• 一般的な腓骨神経損傷
• 関節線維症
• コンパートメント症候群
• 外傷性切断
• 靭帯修復/再建失敗
• 外傷後変形性関節症（症例の50％）
• 慢性疼痛の発症
• 長期関節不安定性
• 可動性限界
• 生活の質の低下

特徴/臨床提示

ほとんどの多靱帯膝最小限の支援、あるいは自発的に還元可能です。 関節不安定性／靭帯損傷の身体検査所見に基づいて脱臼を疑うことができるだけでなく、血行障害および触診に対する圧痛に基づいても疑われる。 減少した膝が脱臼または亜脱臼した場合、臨床的証人または放射線学的証拠なしに診断することはしばしば困難である。 関連する半月板、骨軟骨、および神経血管損傷がしばしば存在し、管理を複雑にする可能性がある。

傷害のメカニズム:

• 前脱臼:過伸展力
• 後脱臼:前後脱臼(ダッシュボード損傷など)
• 内側脱臼:内反力(脛骨高原骨折に関連することが多い)
• 外側脱臼: 外反力（しばしば脛骨高原骨折に関連する）
• 回転転位：力の組み合わせ

分類:

• 急性:<傷害後3週間
• 慢性:>傷害後3週間

関連傷害:

• 膝窩動脈(19%)
• 共通腓骨神経(20%)
• 血管損傷(19%):
  • 高速傷害(65%)
  • 低速度傷害(4.8%)
• 骨折（剥離を含む）-大腿骨遠位、近位脛骨(16%)
• コンパートメント症候群

分類

膝脱臼の分類は、通常、姿勢および/または解剖学的である。 ほとんどの膝が自発的に減少するので、postional分類は常に使用することはできません。

ケネディ分類では、大腿骨に対する脛骨の位置を使用して、膝の転位を次のように分類します:

• 前
• 後
• 横
• 中
• 回転:
  • 前側
  • 前側
  • 後側
  • 後側

側方膝脱臼

後膝脱臼

Schenkの解剖システムは付加的な幹線および神経の傷害を用いる靭帯の傷害に基づいている:

• タイプI:単一の十字形の破損
• タイプII:傍系親族のない二重十字形の破損の破損
• タイプIII（M）: MCL
• III型（L）：lclおよび後外側角（PLC）涙
• IV型：4つの靭帯すべてが引き裂かれた
• V型：骨折-脱臼

診断手順

未縮小膝を診断するのは簡単減らされて、正確な診断をし、潜在的な準の傷害を除くために完全な評価をすることは重要です。 患者は通常、重度の痛みや不安定性を訴え、日常生活やスポーツの活動を制限しています。 膝の脱臼が疑われる患者の身体検査は、傷害が持続した直後に行われるべきである。 膝の転位は頻繁に神経および血管のような他の構造への付随の傷害と手に手をとって行きます。 会陰神経および膝窩動脈への損傷を排除するために神経血管評価を行うことは非常に重要である。

特別調査

• X線：関連する骨折の発生率が高いため、膝転位の疑いがある場合は、APおよび側面図を日常的に行う必要があります
• ドップラー超音波: 動脈の血流を評価する
• 足首-上腕指数:血管造影が必要かどうかを判断するために使用できます(閾値<0.9は手術を必要とする血管損傷を積極的に予測できます)
• 動脈造影:足首-上腕指数の異常所見、虚血症の既往、または虚血性または循環性妥協の兆候がある場合に推奨
• MR血管造影:血管造影が必要かどうかを判断するために使用できます。動脈造影
• mriの代替として急性設定で使用することができます: 外科的計画

検査

に使用するには、総腓骨神経、膝窩動脈の損傷の兆候について神経学的および血管状態の徹底的かつ反復的な評価を行い、コンパートメント

• 観察：
  • 未減少膝
  • 腫れとあざ-未収容の変形性膝関節症は、膝の脱臼の診断につながる可能性のある主要な所見であり、関節包の破壊も示唆

• 触診:
  • びまん性疼痛が存在する
  • パルス-足背の存在;血管損傷を排除するために使用される
• 運動範囲：減少した
• 靭帯試験：痛みや不快感の結果として急性の膝が減少した場合、これは困難である可能性があります
  • PCLおよび後嚢の破壊-膝の受動的な上昇に対する過度の拡張
  • 内反および外反の弛緩が完全な伸展でテストされた-関連する嚢の破壊の徴候

• • ラクマン検定: 十字形の靭帯の中断の結果として前方および後部の方向で現在の不正確さ

• • 前部引き出し:痛み、運動範囲の喪失、筋肉痙攣の結果として信頼性が損なわれるため、推奨されません
  • ピボットシフトおよびリバースピボットシフトテスト:急性の症例では推奨されず、MCLが破壊された膝の腫れでテストすることは非常に困難です; 慢性の場合によく働きます

• • ダイヤルテスト:脛骨の高められた外的な回転の見つけることがある場合のPCLおよびposterolateralコーナー介入はあります

• 神経評価：
  • 主に共通腓骨神経への傷害を排除するために行われた
  • 運動：足首の筋力低下は、共通腓骨神経への傷害の可能性の良い指標である
  • 感覚: 傷害の存在下での減少/しびれ

アウトカム対策

• Lysholmスコア
• 国際膝脱臼スコア
• Multiligament Quality of Lifeアンケート
• 国際膝文書委員会主観的膝フォーム

医療管理

膝脱臼は、できるだけ早く脚の血管状態を行う必要があります。 急性膝脱臼の決定的な管理は議論の問題のままです。 靭帯の外科再建は活動的な患者のためにより有利であると証明しました。 早期の外科的再建は、膝の硬さおよびLysholmスコアを見ると、より良い結果を有することが示されている。 関節が減少した後に比較的安定していると感じる場合、運動装具の範囲での保存的治療がしばしば選択される。 それはさらに、まだ無傷の側副靭帯を有するより古く、より座りがちな患者のための選択の治療である。

血管損傷を伴う膝脱臼

• 血管修復:
  • 膝窩動脈バイパス移植
  • 逆伏在静脈移植による修復
• 後嚢の裂傷の修復:靭帯の再付着および/または増強
• 膝の安定化:
  • 可動範囲ブレース（例： ドンジョイ/エクソスケルトン)
  • 【送料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【代引き手数料無料】【
• 残りの不安定性は後の段階で対処する必要があります-通常はわずか6-12ヶ月後

血管損傷のない膝脱臼

• 一次修復（腫れが許せば）
  • 最初からすべての靭帯を修復できない場合は、被膜および側副再建を最初に行う必要があります。 十字形の再建はカプセルが直る6-12週後にそれからすることができます。
• パリの鋳造物または動きの支柱の範囲（例えばDonjoy/Exoskeleton）のプラスターで安定させて下さい)

神経損傷

一般的な腓骨神経の損傷後に自発的な回復の20％の可能性があり、通常、神経が損傷の距離が短い場合、神経移植または後脛骨筋腱移植を行

その他の外科的選択肢

経皮的大腿四頭筋後退（PQR）

膝蓋骨の上縁に内側および外側の切開を行い、内側および外側の大腿四頭筋および網膜 膝は屈曲に大腿部のcondylesの直接前方圧力を加えている間それから強制される。

v-Y大腿四頭筋形成術

大腿四頭筋腱の中央部を切開し、V–Y前進を可能にする。 Iliotibialバンドがリリースされました。 膝の前嚢は側副靭帯まで横方向に分割され、大腿四頭筋が動員される。 その後、膝は縮小され、90°に屈曲される。 延長された大腿四頭筋は、膝を30°に保持して再縫合される。 この治療法は、瘢痕化、癒着、および創傷の破壊、ならびに失血を伴う長い切開のために、PQRと比較してより高い罹患率を有する。 但し、V-Yのquadricepsplastyは厳しく、抵抗力がある場合の減少を達成し、延長することで巧妙です。

麻酔薬/関節分解下での操作

脱臼した膝の外科的矯正後に治療入力にもかかわらず剛性が持続する場合に行われる。 これは普通最初の外科の後の3そして6か月の間にされます。

先天性膝脱臼

出生時に膝脱臼と診断された患者は24時間以内に検査されます。 穏やかで永続的な手動牽引の下での直接的な減少からなる、早期の保守的な管理が推奨される。

理学療法管理

治療は、異なる構造物への損傷の量に依存します。 各患者は、患者の現在の安定性、および最終的には他の関連する傷害に応じて異なる治療を有するであろう。 理学療法の目標は、安定性を回復し、痛みのない機能的可動性を回復することです。

保守的な管理

患者は、カプセルおよび側副靭帯の治癒を可能にするために、運動ブレースの制限範囲に置かれる。 これにより、内反と外反の安定性が回復します。 早い練習の間に、動きの支柱の範囲を身に着けていることは90°に屈曲および45°への延長を限って重要です。 保存的治療の後、すぐにリハビリを開始することができます。

• 6 8週間の最初の動員
• 体重を支える練習
• 動きの範囲の受動的および能動的な訓練
• 筋肉強化

リハビリプロセスの一環として、以下を行うこ それは進行順に箇条書きであることに注意してください。 各患者は特定の処置の様相を試みる前にとりわけ評価されるべきです。

• 心血管コンディショニング：上体と中体の練習、シングルレッグ静止自転車
• 大腿四頭筋の強化：リハビリ中の膝蓋大腿骨の問題を防ぐために非常に重要
• 45°-90°
• バイオデックス
• 手動療法
• レッグプレス機>8週間のリハビリ。 この顔の間、膝は最小限の保護しか必要としません。 これらの演習の後には、耐光性を備えた高速演習
• 固有感覚（運動範囲と筋力が回復したら）が続く必要があります)

術後リハビリテーション

手術は、十分な強度で解剖学的構造を復元することを目指しています。 運動リハビリテーションの支援範囲の受動的および能動的が必要である。 ほとんどの患者は可動域を失い、複数の靭帯によって傷つけられる膝のための外科介在の後で完全に回復しません。
この傷害に対する手術後のリハビリは、負傷し修復された靭帯によって異なります。 膝の固定および動きの訓練の早い範囲の加速されたリハビリテーションプログラムは剛さを減らすために示した。 PqrおよびV-Y大腿四頭筋形成術後の理学療法は推奨されていません。 以下は大まかなガイドラインですが、各患者を個別に評価して、目標と期待を考慮したカスタマイズされたリハビリプログラムを作成することが重

• : 動きの支柱の範囲のつま先接触体重負荷

• 連続的な受動の動き機械:動きの支柱の範囲は延長の40°および屈曲限界の70°と、身に着けられているべきです

• 等尺性大腿四頭筋の練習-手術後の最初の週にできるだけ早く完全な拡張を達成するために非常に重要
  • 神経筋促進技術はここで使用することがで

週7-12

• 動員: 部分的な体重負荷

• 動きの訓練の範囲は動きのフルレンジの達成の目標と始めることができます:
  • PCL修理:受動および活動的助けられた膝の屈曲だけ

週13-24

• 動員：フルウェイトベアリング
• 動きの範囲：完全な膝の屈曲と伸展に向けて働く動きの範囲
• 筋肉強化：閉じた運動チェーン演習（穏やかなスタートオフ)

週25-36

• 筋肉強化: プログレス
• 固有受容トレーニング

週37+

• 機能テストに合格できる場合：
  • スポーツに戻る
  • 重い仕事に戻る

臨床ボトムライン

膝への多靭帯損傷は、ほとんどの膝が自発的にまたはほとんどの努力で再配置するので、容易に見逃すことができる珍しい傷害で 膝の転位は頻繁に厳しい柔らかいティッシュの損傷と関連付けられ、医学および治療上の管理の進歩と、完全なベースライン機能へのリターンは共通で 研究では、患者の39％が「ほぼ正常」、40％が「異常」、21％が「重度の異常」と分類されていることが示されています。 患者は少なくとも9から12か月を取る完全な活動へのリターンが長いリハビリテーションプログラムに、直面されます。 ほとんどの膝の転位は再建手術を必要とします。 処置および外科の後で結果はよいです。 ほとんどの場合、損傷した膝はほぼ正常な状態に戻ります。 慢性疼痛は一般的な問題であり、症例の46％に発生する。 予想は最適の注文のリハビリテーションプログラムと最もよい。

• 膝脱臼とは？
• 膝脱臼

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 ブラーティガンB、ジョンソンDL。 膝の脱臼の疫学。 スポーツ医学の診療所2000;19(3):387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 ファネリGC編集長。 複数の靭帯が膝を負傷した：管理への実用的なガイド。 ニューヨーク：スプリンガー科学、2004。
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR,Brunton LR,Robinson J,Porteus AJ,Eldridge JD,Murray JR. 急性膝脱臼：多発性負傷した膝の管理に対する証拠に基づくアプローチ。 傷害2011;42(11):1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 ロバートソンA、ナットンRW、キーティングJF。 膝の脱臼。 骨および関節手術のジャーナル2006;88（6）：706-11。
5. 5.0 5.1フリントL,メレディスJW,シュワブCW. トラウマ：現代的な原則と治療。 2008年、東京都議会議員選挙に出馬。
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 ウォルターズJ編集長 整形外科-開業医のためのガイド。 第4版。 ケープタウン：ケープタウン大学、2010。
7. 7.0 7.1Shearer D,Lomasney L,Pierce K.膝の脱臼：イメージング所見。 特殊作戦医学のジャーナル：SOF医療専門家のための査読ジャーナル。 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J,Groff Y,Harner C,Cha P.急性脱臼した膝:評価と管理. J Am Acad Orthop Surg.2004;12(5):334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A.膝の転位のレビュー。 スポーツトレーニングのジャーナル2004;39(4):365-369.
10. 10.0 10.1Levy B,Peskun C,Fanelli G,Stannard J,Stuart M,MacDonald P,Marx R,Boyd J,Whelan D.膝転位の診断と管理。 フィススポーツ… 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR,Brunton LR,Robinson J,Porteus AJ,Eldridge JD,Murray JR.急性膝脱臼：多発性負傷した膝の管理に対する証拠に基づくアプローチ。 傷害2011;42(11):1198-204.
12. 12.0 12.1Hatch GF,Villacis D,Damodar D,Dacey M,Yi A.multiligament膝再建後の生活の質と機能的転帰。 2018年、膝の手術のジャーナル。
13. Demiraß B,Oztürk C,BILGEN OF,Durak K.膝転位：外科的および保存的治療の評価。 外傷のトルコジャーナル&緊急手術2004;10(4):239-44.
14. Cheng C,Ko J.出生後二十から四時間以内に膝の先天性脱臼のための早期減少。 Chang Gung Med J2010;33:266-73.
15. 15.0 15.1 膝の外傷性障害。 シュプリンガー-サイエンス&ビジネス-メディア;1994.