拡張基準の選択のためのKDRI/KDPIの検証腎臓ドナー|Nefrología

はじめに

拡張基準(ECD)を持つドナーからの腎臓移植は、(1)腎臓移植のための待機リスト上の利用可能な臓器と患者との間の不均衡と(2)ドナーのプロファイルに経験した変化の二つの理由で議論されている。 出血性または虚血性脳卒中が主要な死因となっており、これは平均年齢および死体ドナーの危険因子の両方の増加に関連している。1ドナーの選択のためのUNOS20012基準を使用して、スペインで毎年生成されたドナーの50％以上がECDドナーとしてラベル付けされ、時には移植片の生存率を評価す

過去10年間に、標準ドナー（SCD）とECDドナーの二分法を排除しようとする移植片の予後を測定するためのいくつかの尺度が開発されている。 アイデアは、ドナーとレシピエントの両方の特性を考慮して、移植片の品質と移植片の生存率の個別評価を実行することです。 これらのスケールのいずれも、異なる国のECDドナーにおける移植機能の予測のために検証されていません。3腎臓ドナーリスク指数（KDRI）4と腎臓ドナーリスクプロファイル（KDPI）への適応5は、米国移植登録簿によって開発されています。 KDRIは移植片の失敗の相対的な危険を計算し、等級は0.5および3.5からあります。 KDPIスコアは、KDRIスコアのドナーパラメータから得られたスコアに割り当てられた値のテーブルを持つ0から100ポイントであり、85のスコアは、ドナーの85％がよ 両方のスコアは、移植された器官の生存に関連している。

スペインでは、ecd移植片は着床前生検によって評価される。 アンダルシアでは、生検はUNOSの規準の患者の移植の議定書の一部として行われ、腎臓のバイオプシーの評価のためのアンダルシアの議定書に従が6現在、UNOS2001基準を超える決定を下すための検証された臨床ツールはありません。 しかし，最近，着床前腎生検の代替としてＫＤＰＩスコアが提案されている。

本研究の目的は次のとおりです:

• ＥＣＤドナーにおけるＫＤＰＩと組織学的スコア（着床前腎生検）との相関を評価する。

• ＫＤＲＩ、ＫＤＰＩ、組織学的スコアおよび移植片生存との関係を評価する。

MethodStudy design

これは、グラナダ-ハエン地域でJanuary1,1998to December31,2010から植前生検を受けたすべてのEcdを含むレトロスペクティブコホートであり、人口1,593,710人に医療を提供し、年間約60死体ドナー腎臓移植を行った。

定義

生検は、以前に公表された品質要件に従って、腎くさびによって行われました7試料をGlyofix®(Pacisa-Giralt,Barcelona,Spain)に固定し、グラナダ大学複合体の病理部で、標準的な手順に従って、電子レンジによるパラフィン中の加速封入法を用いて処理し、ヘマトキシリン–エオシンおよび周期性酸シフ染色した。 組織学的評価はアンダルシア着床前腎生検評価プロトコルに従って行った。7スコアの計算は、定量的に決定された糸球体硬化症の割合に基づいており、半定量的に決定された：管状萎縮、新内膜動脈厚および間質性線維症。 少なくとも25個の糸球体と2個の小動脈が含まれていれば、サンプルは十分であった。 スコア≥7は、移植のための良好な組織学と考えられていた。＜8991＞＜7836＞ＫＤＲＩスコアは、Ｒａｏらによって提供された式に従って計算された。４ＫＤＰＩスコアは、臓器調達および移植ネットワーク（ＯＰＴＮ／ＵＮＯＳ）のウェブサイト上で入手可能な式を用いて計算した。ＫＤＰＩスコアは、ＫＤＲＩスコア式のドナーデータから得られる値の範囲にパーセンテージを割り当てる表から得られる。たとえば、1.443571～1.466165の間のスコアは、85%のKDPIに対応します。 ＫＤＲＩスコアのドナーデータから得られたスコアを、統計分析を実行するために使用した；外挿表で得られたパーセンテージ（ＫＤＰＩ）は、統計分析のために使用しなかった。 この方法では、パーセンテージ値を割り当てるために間隔でドナースコア値のグループ化を生成する情報の損失を排除します。 異なるセクションでは、KDPI値はポイント数とパーセンテージ（括弧内）で表されます。

ドナーからのクレアチニンクリアランスは、Cockroft–Gault式によって推定された。

移植片の遅延機能は、移植直後の透析の必要性として定義された。

統計解析

統計解析は、PSPP4-GNU GPL V3パッケージとr-comander UCAパッケージを使用して行いました。 正規分布は、Ｓｈａｐｉｒｏ−Ｗｉｌｋ試験、またはＤ’Ａｇｏｓｔｉｎｏ−ＰｅａｒｓｏｎによるＯｍｎｉｂｕｓ試験によって試験した。 確立された適用条件の分析の後、平均間の差をＳｔｕｄｅｎｔ ｔ検定またはＡ ＮＯＶＡによって分析した。 カイ二乗検定を使用して比率を比較した。 組織学的スコアとＫＤＰＩおよびＫＤＲＩスコアとの相関を，Ｓｐｅａｒｍａｎ相関係数およびROＣ曲線を用いて行った。 生存分析はＫａｐｌａｎ–Ｍｅｉｅｒ法を用いて推定し，生存時間間の統計的有意性を対数ランク検定で決定した。 多変量生存分析は、全生存に影響を与える変数を同定するために、Cox比例ハザードによって行われた。 統計的有意性のレベルはp

0.05であった。結果研究集団の特徴

研究期間中には、移植前に合計220の生検が行われた120人のドナーがいた。＜8991＞＜7836＞全腎移植片のうち、144が移植に適していると考えられ（65.5％）、76が移植に適していないと考えられていた（34.5％）。 KDPIと組織学的スコアとの相関は、197移植片で評価されたが、残りの23では得点する必要がある項目がないためKDPIスコアを計算することができなかった。 144の適格な移植片のうち、114が移植された。 別の30の移植片は、解剖学的または抽出の問題のために移植されなかったか、またはそれらが別の州に移植され、移植片の生存率を評価することがで 平均フォローアップ時間は6.4年（SD3.9）でした。 ドナーの平均年齢は63.1歳であった（SD8。2）、主に男性（n=145、67.1％）、非糖尿病（191、86.8％）、および他の心血管危険因子なし（173、80.8％）があった。 ECDドナーの主な死因は脳血管疾患（172、78.2％）であり、出血性脳卒中（153、70.2％）が優勢であった。 レシピエントの平均年齢は56.8歳（SD10.9）であり、平均透析ヴィンテージは3.2歳（SD2.4）であった。 免疫抑制剤治療は主にプレドニゾン，カルシニューリン阻害剤（シクロスポリンまたはタクロリムス）およびミコフェノール酸モフェチルを含んでいた。 免疫抑制治療の分布を表1に示す。 107人の患者（93.8％）の合計は、研究期間を通じてステロイドにありました。 遅延移植機能と急性拒絶反応の割合は、それぞれ51.75％（59患者）と15％（17患者）であった。

腎生検を決定するためのKDPIの使用

197移植片の私たちのコホートでは、変数KDPIスコアは連続分布（平均1.58/90、SD0.21、最小1.07/57、最大2.04/99）です。 生検の中央値スコアは、適格な移植片のための5（範囲1-7）と非elegible移植片のための8（範囲8-14）であった。 生検スコアとＫＤＰＩスコアは、直接的な相関を示す（散布図、図１ ４を参照）。 相関係数0.24(p

0.01)とする。 Elegibleおよびnon elegible移植片からの平均KDPIスコアは有意に異なっていた（それぞれ1.56/89、SD0.22対1.66/93、SD0.15）（p0.01）。 異なるＫＤＰＩ得点カットポイントを識別するためにＲＯＣ曲線を構築した（図１ ０Ａ）。 1). 両方のスコアの間の一致は有意ではあるが、離散的である（AUC0.64、95％CI：0。59–0.71). 図1.1.1. 図1は、異なるカットポイントの感度と特異度の指標を示しています。 1.59/91のKDPIのカットオフ値の場合、感度は68％であり、特異性は56％である。 スコア1.59の負の予測値は65%です。 したがって、1.59未満のスコアでは、生検の65％がelegibleである可能性があります。

図1.1.1. 1.

異なった切口ポイントのための感受性および特定性の索引。

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KDPI、KDRI、および生存と組織学の関係

変数KDPIスコア（平均1.47/86、SD0.15、最小1.08/59および最大1.88/97）およびKDRI（平均1.08、SD0.15、最小0.73、最大1.6）は正規分布を有 生検の中央値スコアは4点である。 移植片の平均生存期間は5.4年（SD3.74）であり、最大追跡期間は13年である（生存曲線、図1を参照）。 2). 一年および5年の生存率はそれぞれ94.4％および84.8％である。 フォローアップの終わりに、74移植片（67.9％）はまだ機能していた、17人の患者（15。6％）が透析中であり、18人の患者（16.5％）が死亡していた。

図1.1.1. 2.

生存曲線は、異なる切断点におけるKDPIおよびKDRIスコアによって層別化された。

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我々は、移植片の生存に関連する変数を識別するためにCox回帰を用いた多変量解析を行ってきました。 最初に、移植片の生存に統計的に有意な影響を示す変数を同定するために二変量解析を行った（表２）。 統計的有意性を有する変数は急性拒絶反応，ＫＤＰＩおよびＫＤＲＩであった。 急性拒絶反応を調整した分析（表３）では、ＫＤＰＩおよびＫＤＲＩスコアは、移植片の生存と関連していた。 図1.1.1. 図2は、異なるカットオフ点におけるKDPIおよびKDRIスコアによって層別化された生存曲線を示す。 KDPIスコア88％、KDRIスコア1.2の場合、生存HRは2.45（95％CI：0.99–6.08、p=0.05）および2.82（95％CI：1.11–7.13、p=0.02）であった。 ドナーの年齢は，患者コホートにおける移植片生存の決定因子ではなかった。 5年での生存の予測力は、KDPIおよびKDRIについてそれぞれ0.54および0.64であった（図。 2).

ディスカッション

ECD患者の私たちのコホートでは、KDPIスコアと着床前腎生検との間に中等度の相関を発見しました。 KDPIおよびKDRIスコアの両方が生存に関連しており、両方がECD移植群におけるドナー選択のために潜在的に有効である。

ECDドナーからの移植片を評価するためのKDPIおよび着床前生検の有用性は確立されていない。 本研究では，ＫＤＰＩスコアと着床前腎生検は中等度の一致を示した。 本研究の平均KDPIスコアは1.47/86％であり、85％を超えており、廃棄された臓器の割合が38％に達し、60％を超える可能性があるため、他の国での生検の推奨のカットオフポイントである10％を超える90以上のスコアであった。11患者の私たちのコホートにおける廃棄された移植片の割合は、それぞれ80未満、80と90の間、および90より大きいKDPI値のための10、26および16％であった。 ガンドフィニ他11は、患者の大規模なコホートで同様のデザインの研究を行った。 着床前生検は、優れた生存結果で、80と90以上のKDPIスコアで廃棄されているだろう臓器の割合を減らすことができました。 これらの結果は、このジャーナル12の最近の社説でPascualとPérezが述べているように、他の著者が他の国で提案しているように、腎臓移植を受け入れるか拒否する13

生検の値が過大評価され、廃棄された臓器の割合を増やすことなく資源を最適化し、臨床的パラメータと組織学的パラメータのバランスに達する時が来たことに同意します。 ＫＤＰＩと組み合わせた組織学的スコアは古典的なＳＣＤ／ＥＣＤ部門よりも利点を有するが，ドナーに関する個別の決定を可能にする着床前生検を示すカットオフポイントを確立する必要がある。 生検の結果を認識した後にすべての移植片を移植することによってもたらされる倫理的問題を考えると、他の著者によって提案されたように生検の有用性を評価するための臨床試験が実施されることはまずない14。

我々の研究では、KDPI値とKDRI値は移植片の生存率と相関しています。 この関係は他の人によって記述されています。4,5,15,16私たちのコホートでは、KDRIスコアの0.1ポイントの増加は、年間9.5％によって移植片不全のリスクを増加させます。 KDPIスコアに関しては、1ポイントの増加は、年間2.5％の生存率の低下と関連している。 5年での生存を推定するためのKDRIの予測力は64％であり、KDPIの予測力よりも優れており、Rao et al.4我々の研究では、急性拒絶反応はKDPIと移植片生存の関係における交絡変数であるため、KDPIスコアの予測力は低いが、その予測能力は同等である可能性 いずれにしても、生検を行うと移植の遅延が生じ、レシピエントからのすべてのデータを得ることができるため、完全なKDRIスコア（潜在的なレシピエントのデータを含む）の計算が達成され、予測値が改善される。 生検からの情報に加えて、より高いKDPIスコア（およびおそらくより悪い品質の）の移植片におけるKDRIスコアは、各移植片の生存の可能性が高い理想的な 他のarticles17は短い冷たい虚血の患者のコホートのKDRIと4年のフォローアップの接木の存続間の重要な連合を示しました;これはKDRIが冷たい虚血の期間の独立 私たちの研究で見つかったハザード比（HR）は非常に高く、非常に広い信頼区間（CI）を持っています。 スコアの一点の上昇は、23と25倍の間の移植片不全のリスクを増加させる。 臨床診療では、グラフトスコアは通常、0.1ポイントの変化に分布し、これは年間2.3と2.53ポイントあたり0.1ポイントのHRを意味します。 ICが高いのは、サンプルサイズと、各スコアに導入される多数の変数によるものです。 変数を二分することにより，ＨＲとＣｉｓの大きさが減少し，このモデルに妥当性を与えた。

ドナーの生検における腎病変の存在は、急性拒絶反応および腎機能の悪化および生存率の低下と関連している。18-22私たちのグループは、より悪い結果を条件病理組織学的病変の存在を識別するために腎生検の妥当性を実証しています。23最近の研究では、生検スコアは移植後最初の年の間に腎機能と相関していた。しかし、本研究では、生検スコアと移植片生存との間の関係を実証することができなかった。 ドナー生検は臓器の適合性を選択するために使用され、高得点の移植片を排除し、生存率を比較することが困難であるため、この結果は適切に解釈されるべきである。 対照的に、Ｈａｎ ｅ ｔ ａ ｌ．17は、患者のコホートが生検によって選択されていなかったし、組織学的スコアは、我々とは非常に異なるスコア分布を持つ後部を得たが、移植片の生存に生検スコアとの関係を示しています。 Ｈａｎらによって分析された移植片の大部分は、Ｈａｎらによって分析された。17のスコアは0であり、これは標準ドナーからの移植片に対応する。 スコア0対スコア0の生存率の比較は、実際には拡張基準のないドナーに対するECDドナーの生存率の比較です。 さらに、ECD患者の割合は11％であり、これはスペインのドナーの分布とは非常に異なっている。

私たちの研究は回顧的であり、単一のセンターからのものであるために限界がありますが、それにもいくつかの強みがあります。 患者の容積はそれが単一中心の調査であり、フォローアップの期間が文献に既存のより大いに長いことを考慮すると比較的高いです。 それは分析に補足用具として腎生検の性能を示すために異なった腎臓の移植のグループがKDPIの締切りポイントを選ぶのを助けることができる生検の所見とKDPIスコア間の一致を焦点を合わせます。 さらに、生検評価と組織学的処理の両方が、移植前生検の評価における均質な専門家グループによって行われており、observer間の変動を最小限に抑えている 実際には、最近の研究24は、特に植物前生検で高いスコアを持つ臓器のための研究のこのタイプのパラフィン処理の優位性と同様に、observer間の変動の重要性を示しています。

結論として、(1)KDPIおよび組織学的スコア（着床前生検）は中程度の一致を示す。 結合された両方のスコアの値が決定されるべきである。 蓄積された証拠では、KDPIスコアを85と91の間に設定することは合理的である可能性がありますが、適切なKDPIカットオフポイントを選択するために前向き研究を実施する必要があります; (2)KDPIスコア、特にKDRIは、移植片の生存を推定するために有効であり、ECDから移植群の決定を行うために生検と組み合わせて使用することができます。

利益相反

著者らは、利益相反がないことを宣言しています。