末期腎疾患における隠れた脅威としての肺うっ血:行動の呼びかけ

おそらく末期腎疾患(ESKD)における最も一般的で危険因子に関する容積過負荷であり、透析患者における容積制御を最適化するための臨床戦略に関する研究は、この分野の権威ある研究者によって優先事項としてリストされている。 容積拡大は、この集団における高血圧とは無関係に死亡率を予測し、夜間または頻繁な透析の効果を試験する実験的研究、すなわち、より良い容積制御に関連する戦略は、この集団における臨床転帰を改善することを目的としたいくつかの試験の中で非常に少数の肯定的な試験の中に立っている。

三つの主な問題は、ESKDのボリュームコントロールの最適化のための探求を妨げています。 第一に、軽度および中等度の体積膨張は、臨床基準によって診断することが困難であり、容易に医師の診察を逃れることができる。 第二に、心筋症および血液力学的虚弱のために、euvolaemiaはこれらの患者において達成および維持することが困難である。 第三に、ESKDにおける最も関連するボリューム過負荷の続編、すなわち肺鬱血の早期診断と定量化を助けることができる簡単な方法が欠けている。 ここでは、私は簡単にこれらの問題をレビューし、胸部超音波（US）による肺うっ血の予後の可能性に関する興味深い研究についてコメントします。 この研究における重要な新規性は、この技術によって定量化された肺水が、バイオペダンス分析（BIA）による水和状態の最先端の尺度よりも死亡の強い予

しかし、信頼性の高い、水和状態の推定値は、今日の透析シナリオで非常に一般的な亜集団である左心室（LV）障害および心不全を有する患者の透析処方を導くためには不十分である可能性がある。 標準的なUFの適度な容積の減法は敏感な患者のhaemodynamic不安定そして崩壊を沈殿させるかもしれません。 理想的には、これらの患者の限外濾過の規定は集中治療の患者と心不全の患者の流動療法を導くために現在使用される最も重大なhaemodynamic変数に、すなわち肺の毛管くさび圧力(PCWP)に基づいて基づくべきである。 PCWPの測定は肺動脈の周辺枝に気球の右の中心のカテーテル法そしてくさびで止めることを要求する。 バルーンが膨張すると、下流の血管床は肺動脈から絶縁され、カテーテルの先端の右心室および圧力、PCWPは、左心房および拡張期の終わりの左心室の圧力を等しくする下流圧力と平衡する。 PCWPは、肺毛細血管から心臓血管系全体の最も重要な領域である左心室まで延びる領域の充填の程度を推定する。 高いPCWPはhaemodynamic混雑、肺の混雑の原因となる条件の下にあります、すなわち。 肺間質への流体の血管外漏出に。 透析患者における高いPCWPは、ほとんどの場合、容積過負荷と左室機能不全の組み合わせに起因する。 したがって、このパラメータは、限外濾過–透析処方のために腎科医が必要とする重要な、統合された情報を提供するであろう。 しかし、これは侵襲的で潜在的に危険な測定であり、場合によっては左心室充填圧を適切に反映しない可能性があり、したがって、慢性透析患者における臨床応用には本質的に不適当である。 これらの患者のボリュームコントロールの主な範囲は、血液力学的および肺鬱血の有害な影響および結果として生じる呼吸困難、LV障害の最も関連する症状 低アルブミン血症および炎症、透析膜への曝露およびおそらく腎機能自体の欠如を含むいくつかの要因は、透析患者を特に容積過負荷および血液力学的鬱血の存在下で肺鬱血に罹りやすいようにすることに同意する。＜8778＞＜3303＞肺の鬱血がESKDでよく見られるという観察は新しいものではない。 明らかな肺疾患のない血液透析患者では、無症候性肺浮腫を示唆している炭素酸化物移動が減少する。 二重指標希釈法によって測定された肺水は、明らかな心臓病のない透析患者では健康な対照よりも高く、そのような変化は透析後に大きく退行した。 これらの知見は，修正された光学密度希釈とＵ ｓ速度法を適用した研究で完全に確認された。 しかし、この研究領域の進歩は、日常の臨床診療における肺水の体系的な測定のためのベッドサイド、実行しやすい技術の欠如によって妨げられてい

胸部USは現在、臨床生理学研究と病態の両方において、肺水を測定するための信頼性が高く、適用が容易で安全な方法として浮上しています。 米国のビームは、通常、妨げられることなく肺組織を横切ります。 しかし、過剰な肺水の存在下では、浮腫性の肥厚した小葉間中隔によって反映される。 これらのUS残響は胸部レントゲン写真におけるKerley B線に相当するため、「US-B線」と定義されています。 これらの高エコー信号（図1）は、腎臓および腹部内臓のイメージングのための米国の機械および心エコー検査機械を含む、事実上すべての米国のプローブおよ 胸部ＵＳは、高高度登山者の肺水の蓄積を検出するのに十分に敏感である。 心臓学では、この技術は心不全患者の肺鬱血を監視するために推奨されており、その診断可能性は様々な疾患において検討されている。 血液透析患者における胸部超音波検査の信頼性をＭａｌｌａｍａｃｉらの研究で試験した。、2010年に出版された。 胸部US上の2時間のトレーニングセッション後の専門家の超音波検査者と腎臓学の研修生との間のobserver間のコンコーダンス係数は0.96と高く、インタープローブ（標準3.0mHZ心エコー検査プローブと標準3.5mHz腹部プローブ）コンコーダンス係数は0と高かった。98、技術のかなりのシンプルさと信頼性を示しています。 肺鬱血は、この技術によって測定されるように、腹膜透析（PD）患者においても非常に一般的である血液透析患者に特有のものではなく、血液透析およびPD 重要なことに、Mallamaciによる研究では、肺水はBIAによる全身水とは大きく独立しており、過剰水和自体ではなくLV機能不全がHD患者の肺鬱血の重要なドラ この仮説に沿って、US-Bラインの数は、駆出率と初期拡張期僧帽弁環状速度（E/E’比）、収縮期および拡張期機能を測定する、それぞれ二つのパラメータに初期充填と逆の方法で関連付けられていた。 ESKDにおける肺鬱血の高い有病率は、最近、中程度から重度の肺鬱血が患者の約半分で明らかであり、14％で非常に重度の鬱血であった大規模な（n=392）、多中心

急性呼吸困難または胸痛のために心臓-肺医学の部門に入院した既存の心臓病の患者および冠状動脈性心疾患の胸部USの患者では、駆出率とは無関係に死 胸部Ｕ ｓによる肺水と全死因死亡率およびＣ Ｖ事象との強い関係は，上記の多施設研究におけるＥＳＫＤにおいて特に確認された。 重要なことに、中程度から重度および非常に重度の肺うっ血の存在は、死亡だけでなく、フレーミングハム因子、NYHAスコアおよび低アルブミン血症、高リン酸血症および炎症などのESKDに特有の危険因子に基づくモデルに関連する予測値を追加した（図2）。 これらの知見は，胸部Ｕ Ｓが透析患者の臨床管理に有用な情報を提供するという仮説を支持する。 しかし、マルチセンターの設計にもかかわらず、外部検証はコホート研究における知見の一貫性と妥当性を確立するための前提条件であるため、この研究の一般化可能性は限られている。 最初の外部検証は現在、Siriopolらによるルーマニアの単一センター研究で提供されています。 これは、ジャーナルのこの号に掲載されています。 重要なのは、この研究は、水和状態の非常に正確な推定値を提供する四極BIAマシンによって行われた水和状態の測定と胸USの予測力を比較する最初 関連性のうち、胸米国とLVマス指数—eskdにおける有害な臨床転帰のための確立された、強力な危険因子—ルーマニアのコホートの唯一の重要な死亡予測因子で それにもかかわらず、このコホートの多変量生存分析は、ブートストラップ技術によって内部的に確認され、この研究のイベントの数は非常に小さかった（n=13）;したがって、より大きなコホートでのさらなる観察とこのルーマニアのコホートでのより長いフォローアップは、決定的にESKDの死亡率と肺水の独立した関係を確認するために必要である。 Siriopolによるもう一つの重要な観察は、総体水、細胞外容積（ECV）とecv指数に正規化された水和状態が唯一弱く肺水に関連していたことであり、再びLV障害がESKDの肺うっ血に重要な役割を果たしていることを示唆し、4.4から8.8％に至るまで、これらのパラメータの共有分散（r2）。 しかし，Ｍａｌｌａｍａｃｉによる研究との差異では，肺水は駆出率とは完全に独立していた。 この発見は、Siriopol研究の患者がより良好な収縮期機能を有していたという事実に依存する可能性が最も高い（平均61.5％±SD7。7％）駆出率は非常に低い（15％）から高い（70％）に及ぶ値の広い範囲を持っていたMallamaci研究のものよりも。 全体として、ESKDでこれまでに行われた研究は、胸部USが透析患者の肺うっ血の程度を測定するための有効な機器であり、肺うっ血の検出は、この集団に関

ESKDの容積の積み過ぎのbiomarkersの健全な臨床調査を行うことは優先順位である。 この分野での研究は、実際にはまだ限られており、ほとんどの場合、方法論的に疑問があります。 これまで、最も使用されている容積拡張のバイオマーカー、BIAによる総体水の臨床的有用性をテストするための実験的アプローチを適用した研究は一つだけであり、バイオマーカーの臨床的有用性を確立するための決定的なテストである臨床エンドポイントに基づくバイオマーカーに関する臨床試験はまだ存在していない。 問題は乾燥重量を調査するのに使用される器械の有用性そして安全が当然のために取ることができないので基本的である。 連続的なhaematocritの監視によって透析を渡る試験のテストの容積の追跡ではこの技術の適用はより悪いよりもむしろよりよい臨床転帰と関連付けられ 米国胸部の適用が臨床転帰を改善するかどうかを試験する汎欧州臨床試験は、EURECA-m研究者によって設計されている。 この試験は、cardi-EDTAによって資金提供された心筋症（LUST）を有するハイリスク透析患者における死亡および心血管合併症を予防するための米国主導の治療 欲望は、臨床実践に適用する価値があるこの小説、有望な技術かどうかを確立するために大いに必要な決定的なテストを提供します。

利益相反声明

いずれも宣言されていません。（Ｓｉｒｉｏｐｏｌ ｅ ｔ ａ ｌ． 血液透析患者における死亡率の予測：肺超音波検査、生体インピーダンスデータおよび心エコー検査パラメータとの比較。 2013年（平成28年）2月28日-2859年（平成29年）には、新潟総合テレビでも放送された。)