甲状腺機能亢進症の放射性ヨウ素療法に対するイオパン酸の効果:ランダム化比較試験の長期転帰

文脈:テレパクは甲状腺機能亢進症を急速に改善すると考えられているが、その後の131I療法を排除する可能性があり、おそらく数ヶ月間遅らせる可能性がある。

: 私たちの目的は、テレパクでeuthyroidを作った初期の患者が131Iで治療できるかを確認し、カルビマゾールとβ遮断薬でeuthyroidを作った後、131Iで治療された患者との短期およ

デザイン：無作為化比較試験を実施しました。

設定と患者：三次ケア教育機関で200人の甲状腺機能亢進患者を研究しました。

: IA群は、500mg/dを経口で7日間、その後1週間の投薬を受けず、放射性ヨウ素の首の取り込みが回復した場合は131I療法を受けた。 対照群は、患者がeuthyroidになるまで毎日30-40mgの経口カルビマゾールを受け、その後131Iが続いた。

主な結果：テレパク療法の1週間とカルビマゾールの6週間後、ほぼすべての患者が臨床的および生化学的にeuthyroidになり、患者の86および94％がテレパクから1週間後および2週間後に131I療法の準備ができていた。 対照群およびIA群における131Iの最初の投与後の甲状腺機能低下症と甲状腺機能低下症として定義される治癒率は、それぞれ80および76.2％であった（P=0.54）。 コントロールの間で三〇から二パーセントとIA群の25％が1年以内に甲状腺機能低下症になった（P=0.33）;その後、甲状腺機能低下症の年率は、両方のグループで約2％ 11年の平均フォローアップ期間の後、対照群の患者の58％およびIA群の51％は甲状腺機能低下症であった。

: Telepaqueは急速にそれに続く放射性ヨウ素療法を危険にさらすことなく甲状腺機能亢進症を改善し、患者のこのサブセットの放射性ヨウ素療法の結果はカルビマゾールによって準備されるそれらと比較されて決して異なっていません。

放射性ヨウ素療法は甲状腺機能亢進症の主要な処置の様相として考慮されます。 重度の甲状腺中毒性を有する高齢の甲状腺中毒患者、差し迫った甲状腺嵐を有する患者、および甲状腺心臓病に罹患している患者のようなハイリスク患者では、術後の甲状腺嵐のようなまれな事象を避けるために、放射性ヨウ素が投与される前に、甲状腺ホルモンレベルの急速な低下が望まれるか、または必須である。 チオナミドのような抗甲状腺薬を用いた従来の調製は、甲状腺機能低下症の状態を達成するために4-6週間かかる。 同様に、従来の治療法が禁忌である場合には、代替法が必要である（例えば、 プロピルチオウラシルによる無顆粒球症またはチオナミドに対する過敏症の発症）。 迅速かつ深く患者を臨床的および生化学的に甲状腺機能低下症にする能力は、イオパン酸（Ia）（テレパク）およびイポデイト（Oragrafin）などの経口胆嚢造影剤（OCAs）を、そのような状態（1-8）において非常に魅力的で貴重なツールとしている。

プラズマ無機ヨウ素価は、OCAsから大量のヨウ素が放出されるため、かなりのレベルに上昇します。 その使用は、おそらく数ヶ月のためにそれを遅らせる、その後の放射性ヨウ素（131I）療法を排除することができると考えられていました。 パイロット研究では、甲状腺機能亢進患者のヨウ素動態は甲状腺機能亢進患者とは有意に異なり、その大部分はOCAからわずか1週間後に131I療法の準備ができていることを実証していた（5）、Shenらによって示されたものと同様の結果である。 (6). しかし、これらの研究は両方とも患者数が少なく、OCA後にアジュバントとして放射性ヨウ素で治療された患者の長期的な転帰に関する文献はなかった。 したがって、我々は、テレパクでeuthyroidを作った初期の患者が131Iで治療することができる方法を確認し、カルビマゾールおよび/またはβ遮断薬でeuthyroidを作った後、131I

患者と方法

サンプルサイズ

30年にわたって放射性ヨウ素で3000人以上の甲状腺機能亢進症患者を治療した経験では、最初の線量放射性ヨウ素の成功率は約80％です。 0.05の有意水準（α）および90％の検出力（1−β）との二つの比率を比較するための式を使用して計算されたサンプルサイズは、目的を達成するために170（各アーム この前向き研究では、患者を二つのグループに割り当てるために、隠蔽を伴う単純なランダム化法（200個の乱数を乱数テーブルを通じて生成した）を使用した。 造影剤から放出された安定したヨウ素は甲状腺の放射性ヨウ素取り込み（RAIU）を減少させる可能性があるため、アジュバントとしてテレパクを受けている患者における放射性ヨウ素の最初の投与でさえ60％の成功率でさえ、甲状腺中毒性の特徴の迅速な制御のための臨床的に許容されるトレードオフであると仮定された。

除外基準を満たさなかった二百人の連続甲状腺機能亢進患者は、書面による同意を得た後、1991年から1996年にかけてこの無作為化比較試験に募集された。 重度のGraves眼症または放射性ヨウ素または手術による甲状腺機能亢進症の以前の治療を受けた患者、ヨウ素に対する過敏症を有する患者、妊娠中および授乳中の女性、および書面による同意に基づいた同意を得たくない患者は、研究から除外された。

患者は、各腕に100人の患者を持つ二つのグループに無作為化されました。 1)対照群は、β遮断薬（プロプラノロール、非選択的β遮断薬、三分割用量で120mg/d）の有無にかかわらず、抗甲状腺薬（カルビマゾール錠、二から三分割用量で30-60mg、一日一回10-20mg 2)介入群に割り当てられた100人の薬物ナイーブ患者であるIA群は、単独療法として500mg/dテレパクを7日間経口投与し、RAIUがベースラインに回復した場合は1週間の投薬を行わず、131I療法を行った。

すべての患者は、放射性ヨウ素療法時に臨床的および生化学的に甲状腺機能低下症であった。 抗甲状腺治療は、対照における放射性ヨウ素療法の前に72-96時間を停止し、研究を通じて再導入されたことはありませんでした。 同様に、テレパシーは再び処方されなかった。 放射性ヨウ素（甲状腺組織の150μ ci/g、24時間RAIUのために補正）は、患者からの書面による同意を得た後に投与されました。 甲状腺腫りゅうは甲状腺スキャンまたは手触診により推定した。

放射性ヨウ素療法後の評価は、患者が甲状腺機能低下症になるまで、最初の年には3ヶ月間隔で、その後6-12ヶ月間隔で行われた。 放射性ヨウ素の別の用量は、3ヶ月のフォローアップ期間の終わりに持続性甲状腺機能亢進症の患者に投与され、患者が甲状腺機能低下症または甲状腺機能低下症のいずれかになるまで繰り返された。 甲状腺機能低下症はエンドポイントと考えられたが，患者は安定した甲状腺機能低下症になったり，永久的な甲状腺機能低下症を発症したときに治癒したと考えられた。 Euthyroidismは最初の証拠の後の少なくとも12か月間持続したとき安定した考慮されました。

統計分析

定量的な値は平均±sdとして表されます。 一変量解析の下では、対になっていないtテストとσ2は、それぞれ、結果と定量的および定性的な独立変数を比較するために適用されました。 対ｔ試験を適用して，ＩＡ群におけるＲＡＩＵおよび甲状腺機能試験の有意な変化を種々の時点間で探した。 Ｋａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ生存曲線をプロットして，両群の様々な時点での甲状腺腫画分（甲状腺腫を残存している患者）を示し，続いて対数ランク試験を適用してこれら二つの群間の有意差を調べた。 0.05より小さいP値は統計的に有意であると考えられた。 統計パッケージSAS8.2およびSPSS10.5は、統計分析に使用されました。

結果

コントロールのうち15人の患者とIA群の16人の患者がフォローアップに失われた（131Iの最初の投与後に追加の評価のために来なかった）。 したがって、データは、コントロールの間で85人の患者とIA群の84人の患者のために分析されました。 患者は11年（範囲、8-13年）の平均期間のためにフォローアップされました。 両群の臨床的および人口統計学的プロファイルに有意差はなかった（表1に示す）。 予想されるように、甲状腺機能亢進症を提示する患者のほとんどは、バセドウ病と診断された。 バセドウ病は、すでに確立された基準（9）に従って診断された。

1週間のテレパク療法と6週間のカルビマゾールの後、ほぼすべての患者が臨床的および生化学的に甲状腺機能低下症になった。 RAIUはテレパク療法の終わりにひどく減少したが、それはすぐに回復し、2週間以内に、ほぼすべての患者が放射性ヨウ素治療の準備ができていた（表2）。 放射性ヨウ素療法の詳細および結果を表1に示す。 コントロールおよびIA群における131Iの最初の投与後の治癒率（euthyroidプラス甲状腺機能低下症）は、それぞれ80および76.2％であった（P=0.54）。 11年の平均フォローアップ期間の後、IA群の患者の49および51％および対照の42および58％はそれぞれ甲状腺機能低下症および甲状腺機能低下症であった（P=0.39）。 対照群の患者の三〇から二パーセントとIA群の25％が1年以内に甲状腺機能低下症になり、その後、甲状腺機能低下症の年率は両群で約2％であった。 図2は、両方のグループの様々な時点での甲状腺機能低下症画分（甲状腺機能低下症に残っている患者）を示すKaplan-Meier生存曲線を示しています。 対数ランク検定は、有意差がないことを示した（P=0。40)様々な時点での二つのグループ間のeuthyroid割合で。

Discussion

OCAsは、i型、II型、III型のデイオジナーゼの阻害、核受容体へのT3結合の競合阻害、甲状腺ホルモン分泌の遮断、t4およびT3をタンパク質結合部位から置換し、T4のT3への変換を減少させる(10-15)といういくつかの方法で甲状腺ホルモン代謝を変化させることによって作用する。 それらは甲状腺中毒症の場合の甲状腺ホルモンのレベルそしてeuthyroidの状態の急速な減少を達成してもいいです。 血清T3レベルは77%まで12hには早くも減少でき、1-5dで正常になることができますが、血清T4レベルは徐々にそしてより控えめに減少し、最初の24hで約20%、1-2wk(4-8)では天底減少します。 同様に、すべての患者は、テレパク療法のわずか1週間後に甲状腺機能低下症になった。 T3およびT4値は、テレパク処理の終了時に天底に達し（P=0.001）、その後、いくつかのわずかな上昇を示した（統計的に有意ではない）。

OCA代謝により、大量の無機ヨウ素が循環中に放出され、血清総および無機ヨウ素含量の増加および尿中ヨウ素排泄の増加によって反映される。 これは、患者がOCAsで前処理されている場合、放射性ヨウ素療法は不可能であるという前提の基礎となっていた。 さらに、一部の著者は、甲状腺機能亢進症にOCAsを使用すると、おそらく甲状腺中毒性の特徴を悪化させ、および/またはより従来の治療に対する抵抗性を発 しかし、我々の研究は、平均尿中ヨウ素価が6から増加したがことを示した。6±2.9μ g/dl（ベースライン時）から1650±237μ g/dl（テレパク治療終了時）と非常に高いまま（1100±212μ g/dlその後1週間）IA群では、RAIUは86および94％の患者でそれぞれ1および2週間以内に回復した（対照間の平均尿中ヨウ素価は6.9±3.3μ g/dlであった）。 これらの患者のさらなる経過および転帰はまた、カルビマゾールで共甲状腺を作った後に放射性ヨウ素で治療されたものと同様であった。 両群の患者に投与された放射性ヨウ素の平均最初の投与量および平均累積投与量は統計的に互いに異ならなかった。 さらに、放射性ヨウ素療法の結果に統計的に有意な差はなかった;それは放射性ヨウ素療法の単回投与の結果、研究の終わりに最終的な結果、または甲状腺 これらの患者は十分に長い期間フォローアップされているので、テレパクによる前処理は、疾患の生物学的特性および行動および放射性ヨウ素療法の長期的な臨床転帰を変化させないと合理的に結論づけることができる。

発疹、血小板減少症、頭痛、吐き気、嘔吐、下痢、排尿障害、尿尿症、腎不全などの様々な副作用が報告されているが（18-20）、これらの重篤な副作用は少数の患者で軽度の悪心および嘔吐の愁訴を除いては発生しなかった。 その理由は、おそらく低用量のテレパク（1日あたりわずか500mg）と短すぎる持続時間（わずか1週間）の使用でした。

要約すると、我々は、テレパクは、重大な副作用やその後の放射性ヨウ素療法を危険にさらすことなく、甲状腺機能亢進症の迅速な制御に使用することができ、この患者のサブセットにおける放射性ヨウ素療法の長期的な転帰は、従来の方法によって調製された対照と比較して決して異ならないと結論づけている。

略称:

• IA,

  イオパン酸;

• OCA,

  経口胆嚢造影剤;

• ライウ,

  甲状腺の放射性ヨウ素の通風管。

、中畑

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