皮質基底変性に関連するレボドパ応答性うつ病:症例報告

はじめに

アルツハイマー型認知症および軽度認知障害を有する患者では、抑うつ状態が頻繁に観察される。1-3うつ病はアルツハイマー病の発症の危険因子であることが知られている。1-3したがって、中年および高齢の患者のうつ病は、有機的な脳の変化と関連している可能性がある。 皮質基底変性症（CBD）は、進行性の非対称剛性および失行によって特徴付けられるまれな、進行性の神経変性疾患である。4さらに、CBDは、多くの場合、複雑な認知障害や神経精神障害を提示することができます。うつ病、無関心、または興奮の4,5症状は微妙なことができ、多くの場合、パーキンソニズムの新しい診断を受けることへの反応として見落とされてい4-6ここでは、後にCBDと診断された認知障害を伴う悪化したうつ病の症例を報告する。 研究の完全な説明を受けた後、患者はこの症例を公表するための書面によるインフォームドコンセントを提供した。

症例

抗うつ薬パロキセチン（20mg/日）で13年間治療されたうつ病の60歳の右利きの女性が当院に提示されました。 彼女の精神状態はパロキセチンの所定の線量の一次処置の後で比較的安定していました。 患者は左手に不器用さと軽度の剛性を経験し、私たちの病院に入院する前に3年間agraphiaと軽度の主観的記憶苦情を持っていました。 別の病院では、パーキンソン病（PD）と認知症と診断され、抗パーキンソン病（レボドパ、200mg/日）と抗認知症（ドネペジル、5mg/日）の薬に加えて、抗鬱剤パロキセチン（20mg/日）を投与された。 本症例では入院の2年前に入院していたが、ストレスの多い生活イベントなしに抑うつ気分の悪化、モチベーションの低下、自殺念慮などの悪化した抑うつを提示したためであった。 入院時には認知障害とうつ病が認められたため、頭部磁気共鳴イメージング（MRI）を行い、海馬傍回を含む脳萎縮は認められなかった（図1A）。 ドパミントランスポーター（ＤＡＴ）イメージングは黒質線条体ＤＡＴ蓄積の減少を示さなかった。 一方，単一光子放出ｃ ｔ神経イメージングは両側頭頂葉および後帯状回くさびにおける血流の軽度の減少を示した。 神経行動認知状態検査（COGNISTAT）は、命名と判断の正常範囲、反復の軽度の障害、類似性の中等度の障害、および方向、注意、理解、構築能力、記憶、および計算の重度の これらの知見に基づいて、彼女はアルツハイマー病と診断され、抗パーキンソン病薬L-dopaデカルボキシラーゼを停止し、10mg/日の投与量で別の抗認知症薬、メマン 抗うつ薬パロキセチンの投与量は20mg/日から30mg/日に増加したが、患者の抑うつ状態は変化しなかった。 退院後，左腕にミオクローヌスととう痛を発症し，うつ病はさらに悪化した。 したがって、彼女は再検討され、頭部MRIはびまん性萎縮および右頭頂葉萎縮を明らかにした（図1B）。 さらに，ＤＡＴイメージングは蓄積の右側の減少を示し，メタイオドベンジルグアニジン心筋シンチグラフィーは蓄積の欠損を示さなかった。 これらの脳イメージング所見はCBDと互換性があった。 慎重な神経学的検査の後、彼女は最終的にCBDのためのアームストロングの基準に従って”可能性の高いCBD”と診断されました。7患者はL-dopa（300mg/日）を処方され、左腕ミオクローヌスとうつ病の両方が改善した。 今日まで、患者の認知機能はさらに低下しているが、精神状態は安定している。

図1脳磁気共鳴イメージングは、（a）入院の2年前に脳萎縮を示さず、（B）びまん性萎縮および右頭頂葉萎縮（矢印）を明らかにする。

ディスカッション

入院の13年前に発生した抑うつエピソードはCBDと関連していなかったが、入院の2年前に経験した抑うつエピソードは、パロキセチンの投与量の増加でうつ病が改善せず、L-dopaをCBDに投与した後にのみ改善されたため、CBDによって引き起こされた可能性が高い。 彼女の臨床経過に基づいて、うつ病のエピソードは、おそらく抗うつ薬で治療されているにもかかわらず、CBDの開発のために再発しました; したがって、これはCBDによって引き起こされる再発性うつ病の最初のケースです。 うつ病が高齢患者の神経学的症状および認知機能障害と関連している場合、CBDは鑑別診断として考慮されるべきである。

CBDの精神症状には、うつ病、無関心、過敏性が含まれていることが示されています。 無関心、過敏性、脱抑制の総頻度は58％であったのに対し、うつ病の総頻度は38％であったことが報告された。8 36剖検CBDケースの八（22％）は、行動制御障害（8.3％）、うつ病（8を含む精神症状を持っていました。3％）、強迫的行動（8.3％）、過敏症（2.8％）、および脱抑制（2.8％）。9別の研究では、社会的撤退は、生活の中で行動変異前頭側頭変性の診断基準を満たした剖検確認CBDケースで最も一般的な行動症状であったことを示10Disinhibition、ステレオタイプ、およびうつ病は、侵略、無関心、自己中心的な行動、社会的撤退、および幸福感が続いて、最も頻繁な精神症状でした。11

それにもかかわらず、認知障害や精神障害は病気の初期段階でさえ一般的です。 エグゼクティブ機能不全は、しばしば新たに診断されたPDで測定可能です。 CBDのうつ病の治療のためのガイドラインはありませんが、PDのうつ病の診断のための明確な推奨事項があります。12-14抗うつ療法には、三環系抗うつ薬および選択的セロトニン再取り込み阻害剤（Ssri）が含まれるが、Ssriは急速眼球運動睡眠行動障害、周期的四肢運動、落ち着きのない脚症候群などのPD症状を悪化させる可能性があることに留意すべきである。15,16PDの不況の処置のためのドーパミンのアゴニストそしてmonoamineのオキシダーゼの抑制剤の管理を提案するある証拠があります。12,15,16Pramipexoleおよびselegilineは運動効果に加えてある抗鬱剤の効果をもたらすために提案されました。15,16気分症状がオフ期間中にのみ存在する場合、患者は運動症状を標的とする薬物の恩恵を受ける可能性がある。12しかし、L-dopa単独で気分に影響を与えるという証拠はほとんどありません16私たちのケースは、少なくともいくつかの有効性を示したが。 軽度の徐行性およびドーパミン欠乏性抑うつ症状を呈する早期PDを、精神運動遅滞に関連する標準的なSSRI応答性うつ病と区別することは困難であり、軽度の早期PD運動徴候は微妙な非対称性のみを有することができる。 DATイメージングは、うつ病と運動減速がSsriとL-dopaで治療されるべき時期を決定するために、2つの条件を区別するのに役立ちます。

本症例は、L-dopaがCBDに関連するうつ病の治療に有効である可能性があることを示唆しているが、CBDの精神症状に対処する方法に関する証拠はこれまで

謝辞

弘前大学病院の佐藤靖博士、富田哲博士、中村和彦教授にこの事件への巧みな貢献に感謝したいと思います。

ディスクロージャー

安井憲夫は、アステラス、大日本、エリリリー、GSK、ヤンセンファーマ、明治、持田、MSD、大塚、ファイザー、武田、吉富の講師を務めている。JASSEN-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-Pharma、Jassen-PHARMA、Jassen-PHARMA、Jassen-PHARMA、Jassen-PHARMA、Janssen-Pharma、 残りの著者は、この作品で宣言する利益相反を持っていません。