図1:PCNL超音波石の断片化
過去20年間、低侵襲アプローチは尿路結石の影響を受けた患者の管理におけるゴールドスタンダードとなってきた。 尿管鏡検査（URS）、逆行性腎内手術（RIRS）および経皮的腎結石破砕術（PCNL）は、出血のリスクおよび尿毒症率の増加を伴う制御されていない感染症などの重篤な合併症が記載されているが、臨床診療において成功裏に導入されている。 外科用器具および装置の新しい最近および急速な科学技術の進歩はより早い病院の排出のより高い忍耐強い承諾を可能にしました。
管理は困難である
しかし、endourologicalプロシージャの後の伝染性の複雑化の率はまだかなりであり、管理はまだ挑戦的である。 尿路感染症（UTI）は、適切な周術期抗菌予防にもかかわらず、術後の発熱（4.4％）から尿毒症（0.7％）まで、いくつかの重篤な臨床シナリオを伴う尿石管理後の最も一般的な合併症である。 感染性合併症の発生率が高いのは、感染した結石のリスクの増加と、拡張スペクトルβ-ラクタマーゼ（ESBL）および/または多剤耐性細菌株のリスクの両方に 感染性合併症の最も可能性の高い病因機構は、細菌を含む石が全身性の滲出を伴って尿に入り、症候性UTIまたは敗血症をもたらすことである。 感染症を発症するリスクを軽減するために、米国泌尿器科協会（AUA）のガイドラインでは、滅菌尿の患者にのみ砕石術を行うことを推奨しています。 したがって、任意の外科的アプローチの前に尿培養および適切な長期抗生物質治療の必要性が導入された。 さらに、連続的な流出をチェックしながら低流量灌漑などのいくつかの推奨事項は、2時間の手術時間を超えてはならず、患者は最初の6時間に慎重に観察されるべきであり、尿路結石の治療のための適切な推奨事項としても含まれている。
EAUガイドライン
逆に、欧州泌尿器科協会（EAU）の術前抗生物質予防ガイドラインでは、石の大きさや石の位置、出血、外科医の経験に関連する感染のリスクが高い場合にのみ抗生物質を投与することが推奨されている。 謝他 尿管鏡下結石破砕術のための212候補における抗生物質予防対無治療の使用を比較した。 彼らは、抗生物質の予防が術後の膿尿、細菌尿および熱性尿路感染症のリスクを有意に減少させることを示した。 しかし，最近，一部の著者らは，内視鏡的治療前に上部尿路から直接採取した尿または砕石術中の灌漑液から適切な抗生物質治療に関する適応が得られると述べた。 さらに、他の著者らは、適切な抗生物質療法を用いて敗血症エピソードを予防するために、PCNL後の腎石培養から貴重な情報を得る必要性を強調した。
培養細菌
Boeri et al. 手術中に異なる時間にendourological手順のための71連続した候補者の尿から採取した培養細菌を比較しました。 結石破砕前にぼうこう尿および選択性腎盂尿（石の後ろまたは周り）を採取し、石の断片化中に灌漑液サンプルを採取し、石の断片を採取し、結石破砕後に培養した。 彼らは、石の培養が感染の最良の予測因子であるが、石の培養と灌漑流体サンプルの間の一致が93.3％の症例で見出されたことを見出した。 石の培養は、抗生物質耐性菌の存在を確認するための良い方法を表します。 他の著者は、膀胱から採取した尿中の術前尿培養と石培養との間の細菌株の不一致を示すことによって、尿道鏡検査および砕石術の候補者の少なくとも52％224の間でこのデータを確認した。 同様に、Ｋｏｒｅｔｓ ｅ ｔ ａ ｌ． 腎盂尿および結石培養は，原因病原体の同定およびＰＣＮＬ後の重大な感染を予防するための適切な抗菌治療に有用であると考えられるべきであることが分かった。
Multicentre experience
これらの考慮事項を考慮して、尿路感染症のさまざまな側面を定義するための前向きに縦断的コホート研究を計画しました。 これは、尿路結石に対する多施設の低侵襲アプローチに沿ったものであり、疾患の過程および抗生物質予防を投与する際に使用される抗生物質治療のタイプを特徴づけるものである。
2017年1月から2018年12月まで、連続して63人の患者が登録されました。 45人の患者はRIRS、4尿管鏡検査と砕石術と14PCNLを受けました。 処置前に全患者から尿サンプルを採取し，周術期予防をＥＡＵガイドラインに従って投与した。 尿培養物が細菌の存在に対して陽性であった場合、標的抗生物質療法を投与し、培養物が陰性になるまで尿サンプルを再度チェックした。 ＰＣＮＬの場合は腎カリックス穿刺，URＳＬおよびＲＩＲＳの場合は尿管オープンエンドカテーテルを用いて腎盂尿を内視鏡的処置の前に採取した。 灌漑流体サンプルは、手順の前、中および後に収集された。 尿石の断片も培養のために収集した。
“…endourologicalプロシージャの後の伝染性の複雑化の率はまだかなりであり、管理はまだ挑戦しています…”
症候性感染合併症を記録し，微生物学的および臨床的データと相関した。 膀胱尿感染は13例で発見された。 これらは外科的処置の前に適切に治療された。 腎盂尿感染症および灌漑液中の細菌は、それぞれ52.3％および30％の症例で発見された。 陽性の石の文化は、症例の92％で発見されたが、発熱による術後の症候性感染は14人のうち63人の患者でのみ発見された。
主な知見と臨床応用
我々の知見は、潜在的に原因となる病原体の同定に関する追加情報は、石片および腎盂尿培養から容易に得られるが、術中灌漑液からは得られない可能性があることを確認した。
尿路結石の口腔内治療中の症候性感染合併症の進化には、感染した石の存在（石は細菌の隠れた源である可能性があり、断片化プロセスは、カリックス/骨盤粘膜を傷つける微小断片による感染合併症のリスクを増加させる可能性がある）や、多剤耐性細菌の存在による周術期抗生物質予防が不十分であるなど、複数の理由がある可能性がある。
灌漑液中の細菌の拡散は、過去に異なる著者によって示唆されてきたが、我々の経験では、実験室で証明された症候性UTIと灌漑液中の細菌の存在との間に 潅漑の流動容積および高いintrarenal圧力の高められた危険のようなある変数は、徴候の伝染を開発するための危険率考慮されるかもしれません。 しかし，潅がい液量と症候性ＵＴＩとの間には有意な相関は認められなかった。 さらに、潅漑の流動容積は重要なintrarenal内容の希薄と影響を与え、プロシージャの間に細菌の緊張の同一証明の確率を減らすかもしれません。 周術期予防に使用される抗生物質タイプについては，フルオロキノロンを投与した患者とβ-ラクタムまたは他の化合物を投与した患者との間に有意差は認められなかった。
興味深い側面
結論として、私たちのマルチセンターの経験は、尿路結石の内視鏡的アプローチの過程で感染性合併症を予防する機会に関するいくつかの:
- 患者は、膀胱尿中の細菌の存在について手術前に診断され、抗生物質で適切に治療されるべきである;
- 周術期の抗生物質予防は、適切なタイミングと投与量で採用され、EAUのガイドラインに従って長期間の処置の過程で繰り返されるべきである。;
- 腎盂尿サンプルおよび石片は、周術期の抗生物質予防にもかかわらず、微生物学的調査のために採取されるべきである。 培養結果は、次の日以内に利用可能になります。 敗血症の場合の最良の抗生物質治療の選択のための可能な選択肢に関する関連情報を与える可能性がある;
- 尿管ステントまたは腎瘻管を通じた腎臓の術後最適排水は、閉塞または感染の潜在的な発症に関与する他の危険因子を避けるために、常に維持されるべきである。
最近の抗生物質の危機と泌尿器科手術後の感染性合併症の割合が高いため、すべての泌尿器科医は抗菌性管理とEAUガイドラインへの遵守を改善す
