By Sheetal M.Patel,MD;Tomas Escalante-Tattersfield,MD;Samuel Szomstein,MD,FACS;And Raul Rosenthal,MD,FACS
All from Bariatric Institute,Section Of Minimally Invasive surgery,
Cleveland Clinic Florida,Weston,Florida
introduction
空腸バイパスは、1969年に肥満の治療のために最初に行われ、劇的な体重減少を達成しました。 しかし、重度の吸収不良は、最終的にこの手順の放棄につながった複数の代謝合併症を引き起こしました。 100,000以上の空腸バイパス手術が行われており、その多くは依然として再手術を必要とする合併症を発症する可能性がある。 我々は、30年以上前に行われた空腸バイパス後にいくつかの慢性合併症を発症した病的に肥満の男性患者のケースを提示します。 空腸バイパスの逆転後，患者は再び病的に肥満になり，新しい肥満処置を必要とした。 彼の前のmalabsorptiveプロシージャの生命にかかわる複雑化は彼の処置として制限的な袖のgastrectomyの選択を保証した。 これは空腸バイパスの逆転に続くスリーブ胃切除術の最初の報告である。
症例報告
57歳の男性が、35年前に行われたジブの逆転のために私たちの施設に紹介されました（図1および図2）。 彼の最初の術前の体重は141kg（312ポンド）であり、これは43.5のボディマス指数（BMI）に相当する。 紹介時には、腎不全や肝機能障害の悪化を含む慢性吸収不良に続発する複数の合併症に苦しんでいた。 また，慢性すい炎，慢性吸収不良性下痢，末梢神経障害の既往があった。 彼の過去の外科歴には、ジブの10年後に胆嚢摘出術が含まれていました。 再発性腎石症を有し，尿毒症の繰り返し入院を保証した。 血小板減少症と関連する凝固障害の治療を受けていた。 彼の体重とBMIはそれぞれ77kg（169ポンド）と23.6であった。
以前のいくつかの手術のため、正中線切開を介して探索的開腹術が行われた。 完全な腹部探査と癒着の広範な溶解の後、ジブは、サイドツーサイド空腸jejujunalステープル吻合の作成と反転しました。 前にバイパスされた腸の未知の応答のために、gastrostomy管はまた作られました。 彼の入院は順調であり、手術から24時間後に透明な液体食で開始され、容認されるように徐々に進行した。 その後，手術から六日後に退院した。 四日後、彼は正常に抗生物質と局所創傷ケアで治療された創傷感染を開発しました。
ジブの逆転から12ヶ月後、彼の体重は135kg（298ポンド）、BMIは41.6であった。 栄養評価では、過剰な脂肪摂取、夜間の頻繁な間食、および食物の大部分の消費が明らかになった。 彼の医学的評価は正常な腎および肝機能では目立たなかった。 術前の徹底的な検査の後，選択的腹腔鏡下スリーブ胃切除術を予定していた。 患者の複数の手術の歴史のために、手順は、過度の癒着に二次的に開くように変換されました。
手短に言えば、この手順は、胃の大湾曲に沿った血管を左crusから幽門の近位7cmまで結紮することを含んでいた。 これは超音波メスを用いて行った。 胃は52Frのbougie上の線形ステープラーとそれから区分された。 ステープルラインは2-0シルク縫合を実行して反転してoversewnされました。
術後の胃グラフィンスワーム研究では、コントラストの漏れや血管外漏出なしに胃スリーブを通るコントラストの自由な流れが明らかになった（図3）。 患者は手術の24時間後に透明な液体食で開始され、手術の48時間後に病院から退院した。 手術から三週間後、彼はタンパク質が豊富な液体食を許容していたし、固体食で開始されました。 手術から半年後、彼は彼の食事に関して問題を報告しなかった。 当時の体重は119kg（262ポンド）、BMIは36.7であった。
ディスカッション
肥満手術は、体重を減らすことを目的とした最初の外科手術が行われた1952年に始まりました。7,8さまざまな疾患における大量の腸切除の影響を観察した後、スウェーデンのHenrikssonは、小腸切除によって肥満患者を外科的に治療した最初の人でした。9二年後、Kremenらは、腸切除せずに小腸の90パーセントをバイパスし、有意な体重減少をもたらした最初のものでした。10 1956年に、ペインは10人の患者の減量の劇的な減少を発生させる空腸バイパスを開発しました。1,11いくつかの術後合併症は、しかし、この吸収不良手順の逆転を促しました。シャーマンらは1965年12月に空腸バイパスを修正し、より攻撃的な空腸吻合術を作成した。 その後、1969年にペインは、空腸の最初の35cmを端から側に吻合して回腸の最後の10cmに結合することによって、空腸バイパスから空腸シャントへのアプローチをさらに修正した。1
この手順で達成された劇的な体重減少は、肥満の治療のための魅力的な選択肢として肥満手術の普及につながった。2これは、他の外科医が自分の個人的な変更でジブを実行することを奨励しました。9,13,14約100,000ジブが実行されています—主に1969年のペインの報告に続く10年間の間に.15
残念ながら、印象的な体重減少は非常に高い価格で来ました。 結果として生じる下痢および下痢は、低カリウム血症、低カルシウム血症、高酸素尿症および低アルブミン血症を含む多数の体液および電解質異常を生じ これは、腎結石および肝不全の形成をもたらした。2,16長期後遺症には、肝硬変、17、18ビタミンおよびミネラル欠乏症、19末梢神経障害、20および慢性腎不全が含まれていた。19,21小腸のバイパスされた部分はまたジブで見られる複雑化のいくつかに責任があります。 小腸内の細菌は自由に増殖し、慢性感染症を発症し、3その後、細菌毒素を全身循環に放出する。2,22循環抗体は、その後、免疫複合関節炎および移動性多発性関節炎を引き起こす関節腔に沈着する。18,23
ジブは、これらの深刻で生命を脅かす合併症のために、もはや減量手順として推奨されていません。3その結果、いくつかのセンターでは、かなりの数の改訂と逆転が報告されています。 ジブの逆転のための共通の原因は厳しい下痢、腎臓の石または腎不全、肝硬変または肝不全および生命にかかわる栄養不良です。2,24-26腸管の連続性が再確立されると、バイパス関連の症状および合併症のほとんどが解決する。21,25,27-29ほとんどの患者は、しかし、体重のかなりの量を取り戻します。24,25,28この体重増加は同時に別の減量のプロシージャのジブの逆転を補足するために何人かの著者を促しました。24,30,31合併症の数が多いと制限的な手順の後に十分な体重を失うために失敗したため、32ほとんどの肥満再訪手順は、胃バイパスの作成を支持します。 この組合せは適切な減量の受諾可能な複雑化率で起因します。3,33-35
私たちの患者が苦しんでいた重度の代謝合併症と生活の質の低さは、彼のジブの逆転を促しました。 しかし、手術時の彼の正常なBMIと健康状態の悪さのために、ジブの逆転は別の肥満処置で補完されていませんでした。 ジブ逆転後の次の数ヶ月の間に、患者の食習慣は劇的に変化し、30年以上の貧弱な食物摂取と慢性下痢の結果である可能性が最も高い。 専門の栄養および心理的な相談にもかかわらず、患者の食習慣は再び病的な肥満をもたらし、それは今度は別の肥満処置を必要とした。 彼の以前の状態のために、患者は彼の現在の肥満のための治療として任意の吸収不良手順を拒否しました。 したがって、制限的な手順が選択されました。
スリーブ胃切除術（SG）は、特に超肥満患者では、肥満のための適切な制限的な手順であることが証明されています36。37,38それは最初にmarceau et al39およびhess et al40によって十二指腸スイッチとのbiliopancreatic転換の第一歩として記述されました、制限的で、malabsorptiveであると考慮されて。 SGは、潜在的なリスクや吸収不良の後遺症なしに消費できる食品の量を制限することによって体重減少を達成します（図4）。41胃の容量の減少によって与えられる制限的なメカニズムのほかにSGは胃のfundusのグレリン生産の細胞のほとんどを切除することによって空腹調42,43SGの減量効果は、垂直バンド胃plasty41と胃内バルーンを含む他の制限的な手順のものを超えているように見えます。44飢餓調節グレリンの生産の減少のために、SGはまた、胃バンディングよりも優れた代替であるように見える。42実際、SGは胃バンド逆転のプロシージャでまた十分に使用されました。 Baltasarらは、調節可能な胃バンドのSGへの変換を報告し、体重減少を継続し、生活の質を有意に改善した。41
結論
1960年代後半以降に行われたジブ処置の数が多いため、多くのジブ患者は依然として再手術を必要とする代謝合併症を発症する可能性がある。 我々は、この場合に発生したように、ジブ改訂時に異なる肥満手順を実行するための必要性は、各患者に個別化されなければならないと考えています。 Bariatricプロシージャの逆転の後でさえも、これらの患者は一定した医学の、栄養の、および心理的なフォローアップを要求する。 これは巧妙な減量に終ってSGに逆転させるジブの最初のレポート、である。 SGはbariatric外科工廠に比較的新しいが、安全で、有効な減量のプロシージャであることを証明した。 しかし、長期的な結果はまだ決定されていない。 一方、SGは彼らのmalabsorptive誘発の新陳代謝の複雑化のために胃のバイパスのために資格がないJIBの患者の魅力的な代わりです。
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