腎細胞癌フォローアップ-超音波を放棄する時間ですか？

要約

背景：我々は、このような腫瘍負担を提示する患者を識別することにより、再発腎細胞癌（RCC）を検出するための超音波と静脈内コントラスト強化 メソッド: ＲＣＣに対する外科的介入後に局所および／または遠隔再発を発症した患者を同定した。 術後のサーベイランス中に利用された画像療法は、再発性疾患が超音波またはCTまたはその両方で識別可能であったかどうかを決定するために分析 結果：再発RCCを有する22人の患者のうち、16は以前に根治的腎摘出術を受けており、6は部分的な腎摘出術を受けていた。 RCC再発までの期間の中央値は28.5ヶ月（範囲2-66ヶ月）であった。 フォーティーン患者（64％）は、彼らのフォローアップ監視プロトコル中に超音波を受け、疾患再発の1例は、CTとその後のコンfrmation前に超音波によって検出されました。 すべての22人の患者は、彼らのフォローアップ監視プロトコルのルーチンコンポーネントとしてCTを受け、すべての再発は、このモダリティによっ サーベイランスプロトコルで部分nephrec-tomy-fiveが超音波を受けた後，同側腎に再発があり，このモダリティはこれらの患者の再発を検出することができなかった。 結論: 再発性ＲＣＣを検出するために超音波はＣＴより劣っている。 CTは、多くのガイドラインで推奨されているものと矛盾して、術後のサーベイランス中の標準的な診断モダリティとして認識されるべきである。

©2019S.Karger AG,Basel著

はじめに

腎細胞癌（RCC）はすべての成人悪性腫瘍の2〜3％を占め、その発生率は着実に増加しています。 限局性RCCの手術を受ける患者の約20％は、局所および/または遠隔再発を発症する可能性がある。 少量の腫瘍再発は、局所および全身療法を救済するのに適している可能性がある。 再発性RCCの早期診断は、未治療の転移性RCCの5年生存率がわずか2.7-9％の範囲であるため重要である。 RCC再発の約50％が手術後2年以内に発生するため、手術後のサーベイランス戦略を最適化するための明確な理論的根拠が存在する。 さらに、これは乳頭状または家族性RCCを有するそれらの患者における異時性腎腫瘍の早期発見にとって重要である。

現在、RCC患者のフォローアップのためのエビデンスに基づく基準は存在しない。 具体的には、rccの根治的（RN）または部分腎摘出術（PN）後のサーベイランスガイドラインについてコンセンサスは得られていない。 欧州泌尿器科協会（EAU）、米国泌尿器科協会（AUA）、全国包括的癌ネットワーク（NCCN）およびカナダ泌尿器科協会（CUA）はすべて、異なるリスク適応アプローチを提案している（表1）。 特に、これらのフォローアップの指針すべては推薦された議定書に超音波および静脈内の対照高められたコンピュータ断層撮影(CT)との監視を含んでい 超音波に関連する利点は、放射線の欠如および低コストである。 しかし、欠点には、特に肥満患者におけるオペレータ依存性および最適以下のイメージングが含まれる。 再発性ＲＣＣを検出するために、ＣＴが超音波より優れているかどうかを決定するための比較研究は実施されていない。 本研究では、再発RCCを検出するための両方のモダリティを比較することを目指しています。

材料および方法

2009年から2017年にかけてRCCの外科的介入を受け、その後局所および/または遠隔再発を発症したすべての患者は、当院のデータベースから同定された。 記録されたデータには、患者の人口統計、手術日、手術の種類（RN対PN）、組織学的グレードおよびサブタイプ、腫瘍病期およびマージン状態が含まれていた。 さらに、画像診断法（超音波またはCT）の診断によって定義される疾患再発の日付および部位も記録された。 具体的には、術後のサーベイランス中に利用された画像化レジメンを分析して、再発性疾患がCTまたは超音波またはその両方で診断されたかどうかを イメージ投射の選択はフォローアップの間に患者を見直した個々のコンサルタントか仲間または記録係によってなされました。

結果

患者の人口統計

二十から二人の患者は、計画された治癒的外科的介入の後に再発RCCを発症し、そのうち15人が男性であった。 最初の手術時の年齢の中央値は65.5歳（40-84歳の範囲）であった。 16個のRNsと6個のPNsが最初に実行されました。 病理組織学的転帰を表2および3に詳述し、疾患再発までの期間を表3に示す。 組織学的サブタイプには、明細胞（n=18）、乳頭状（n=2）、後天性嚢胞性（n=1）および混合明細胞/乳頭状（n=1）が含まれていた。 3月7日にDfaとなり、2日にマイナー契約でaaa級トレドへ配属された。 再発が後に同定された16RNsのイレブンは、負の外科的マージンを持っていた;6PNsの一つは、正のマージンを持っていた。 十腫瘍は≤pt2であり、12はpt3であった。

再発RCC

RCC再発までの期間中央値は28.5ヶ月（範囲2〜66ヶ月）であった（表3）。 フォーティーン患者（64％）は、彼らのフォローアップ監視プロトコル中に超音波を受け、疾患の再発の1例は、CTでその後の確認の前に超音波によって検出され すべての22人の患者は、フォローアップ監視プロトコルの一部としてCTを受け、すべての再発は、このモダリティによって検出されました。 最新の超音波から指標までの中央値間隔、再発RCCの診断CTは6ヶ月（範囲1-22ヶ月）であった。 再発性ＲＣＣの部位および超音波および／またはＣＴによる患者特異的追跡プロトコルを、表４に示す。 再発ＲＣＣの部位には、同側腎、肺、後腹膜、骨、副腎、脾臓、膀胱、腸骨リンパ節、膵臓、下大静脈、肝臓、外陰部および皮下組織が含まれた（表４）。 PN後に同側腎に再発した6人の患者のうち、サーベイランスプロトコルで超音波を受けており、このモダリティはこれらの患者の再発を検出することができなかった。

ディスカッション

最も効果的な治療は外科的切除であるため、局所および対側腎再発の迅速な診断が重要です。 局所再発が症候性になったときに手術を受ける患者は、再発の不完全な切除率が高く、外科的マージンが陽性であり、生存率が低い。 RCC関連の孤立性または多発性肺metastasesの手術後5年生存率は24-60％の範囲であり、転移性負担の完全な外科的切除が達成された患者では生存率が高い。 同様に、Ｔｈｏｍａｓ ｅ ｔ ａ ｌ． 再発の大きさは、外科的に治療された場合のRCC特異的死亡の独立した予測因子であることに留意されたい。 これらの調査結果は再発RCCの早期発見が患者のための管理選択のより大きい配列を強化するので信頼できる監視イメージ投射の重大な重要性を強調

さらに、標的療法、免疫チェックポイント阻害剤の出現、およびミニ侵襲的切除療法の開発、および改善された外科技術により、再発性RCCの治療オプ しかしこの進化によって再発損害の正確な監視そして早期発見のための必要性は来る。 術後サーベイランスの目的は治癒可能な再発の検出でなければならないので、推奨事項は、最も適切な画像モダリティだけでなく、サーベイランスの最適な期間を考慮する必要があります。

rcc再発は、pt1腫瘍で0-7％、pt2腫瘍患者で5.3-26.5％の再発率を有する低リスクRCC患者で発症する可能性があり、Fuhrmanグレード1腫瘍の再発率は約9％、Fuhrmanグレード2腫瘍で61％までである。 我々の研究では、pt1腫瘍のすべての5再発は、PNs後と同じ腎臓であった。 これらの患者のうち4人はフォローアップスケジュールで超音波を受けていました-3例では、超音波は腫瘍再発を特定することができませんでした。 興味深いことに、これらの5人の患者のうちの1人だけが肯定的な外科マージンを持っていた-この発見は再発が敏感なイメージ投射の重要性を強調す

AUAおよびNCCNガイドラインは、厳密に従った場合、すべての再発の約三分の一を検出しません。 RCCの手術で治療された3,651人の患者のあるレビューでは、現在のNCCNおよびAUAガイドラインはpt1疾患の再発の60％を検出しないことが指摘されている。 特に、超音波は両方のフォローアップスケジュールに含まれている（表1）。 RCCのフォローアップの目的のための”低リスク”、”中間リスク”および”高リスク”カテゴリの層別化基準は、コンセンサスガイドラインによって異なります。 伝統的に、Fuhrman Grade≤2とpT≤2を”低”または”中間”リスクのいずれかとして分類することは合理的であり、両方のカテゴリにはコンセンサスガイドラインの中にサーベイランス超音波が含まれています。 我々の研究では、再発RCCを持つ7人の患者はFuhrmanグレード2疾患を持っていたし、10人の患者は病理組織学上のpT≥2疾患を持っていた。 心配して、CAUは超音波が腹部の再発を検出するためのpt1およびpt2病気で十分であることを助言し、年次フォローアップが術後12か月後に十分であ 興味深いことに、私たちのコホートでは、最後の超音波と最終的に疾患の再発を診断した指数CTとの間の中央値はわずか6ヶ月であり、患者が非常に時

現在、再発性RCCを検出するための利用可能な血清または尿バイオマーカーはなく、イメージングは金本位の診断モダリティのままです。 再発の約50-60％が肺に発生し、pt1-3N0M0RCCの腎摘出後のサーベイランスに対する胸部X線の診断収量が低いことが実証されている。 私たちの研究の主な焦点は、胸部X線ではなくフォローアッププロトコルにおける超音波の診断的役割にありましたが、肺metastasesを有するコホートには9人の患者がいたことに注意することは有益です-これらのうちの7人はまた、付随する腹腔内metastasesを有していました。 超音波は肺metastasesを拾うとは期待されないが、その役割は、一見非常に頻繁に共存する腹部の所見を検出することである。 我々の研究では、これらの4人の患者のうち7人は腹部超音波サーベイランスを受けており、このモダリティによって再発は診断されなかった。 これは、RCCのフォローアップにおける超音波と胸部X線の一般的な組み合わせについての懸念を提起する。 同様に、超音波は脳、頭頸部における疑われる転移性疾患の同定には有用ではないため、CT（またはMRI）は常にそのような場合に使用されるべきである。

副腎、脾臓および後腹膜リンパ節の異常病変を検出するための超音波の性能に関するデータが不足しています。 ある研究では、正常な副腎が80％の症例で超音波で視覚化できることが示されていますが、副腎組織のエコー原性が後腹膜脂肪に似ているため、困難が頻 超音波との他の交絡因子は、音響窓、機器の品質、および審査官の経験である。 リンパ節の検出に関して、超音波は転移性卵巣癌の大きい調査のretroperi tonealコンパートメントの査定で低い感受性があるために最近示されていました。 同様に、超音波は脾臓転移の三分の一を同定することができないことが報告されている。

本研究では、6人の患者がPNを受けた後に同側腎に再発し、そのうち5人がサーベイランス中に超音波を受けた。 超音波は4例で再発を検出することができなかった。 超音波から指標までの期間の中央値、この特定の患者のコホートにおける再発性RCCの診断CTは3ヶ月であった（データは示されていない）。 この短い時間間隔は間違いなく、PN患者における正常な術後外科的所見と腫瘍再発を区別するための超音波の能力に疑問を呈している。 Mouracadeら。 腹部超音波は、PN後の無症候性患者における腹部再発の3.4％を検出したことが判明した。 彼らは、腹部超音波は再発RCCを検出するための有用性が低く、PN後の監視のための使用が限られているはずであることを示唆することによっ ＰＮ後の再発はありがたいことにまれであるが，最も効果的な治療法は手術のままであるため，早期診断が有用である。 興味深いことに、熱分解技術はまた、臨床的T1RCCの治癒療法としてますます使用されている。 熱分解後の局所再発は比較的一般的であり、熱分解技術で再治療することができる。 PN後の超音波の期待はずれの性能を考えると、我々はまた、超音波がサーベイランス戦略に含まれるべきかどうかを疑問視します後thermoablation。

本研究の主な知見は、再発性RCCを検出するために超音波が厳しく制限されており、超音波は特にPN患者では不十分であると思われることである。 我々は、CTは、それが禁忌である場合（例えば、妊娠、コントラストアレルギー、慢性腎臓病）を除いて、選択のイメージングであるべきであると考えています。 この設定での放射線被ばくに関する懸念が賞賛されています。 しかし、この要因は、RCCの手術後のサーベイランスのための意思決定プロセスの一つの側面のみを包含することを覚えておく必要があります。 臨床医として、再発性RCCを迅速に検出できないことと、過剰な放射線被ばくのリスクとのバランスをとることは、患者の懸念と医学的な意味のバランスをとることが私たちに義務づけられています。

私たちの研究には、比較的小さな患者コホートの遡及的であるという制限がありますが、より大きなコホートを持つ同様の研究はありません。 第二に、プロトコルが患者固有であるように調整されているため、私たちの研究のすべての患者が監視中に超音波を受けたわけではありません。 第三に、超音波とCTのフォローアップの両方を受けている患者は、再発RCCのための最後の超音波と診断/確認CTの間に6ヶ月の期間の中央値を持ってい この介在期間中に再発が発症し、超音波が実際にこれらの病変を「見逃し」しなかったことは可能であるが、可能性は非常に低い。 将来的には、将来の、盲目の研究は決定的に疾患の再発を検出するための両方の画像モダリティを比較するために、すべてのサーベイランス時間の間に同時超音波とCTを受けている患者で必要とされています。

結論として、再発性RCCは有意な死亡率と関連しており、早期診断がより多くの治療選択肢を容易にするため、局所または遠隔再発の迅速な診断には 我々の研究は、超音波が再発RCCを検出するために劣っていることを示し、CTは現在、フォローアップ中の標準的な診断モダリティとして考慮されるべき

謝辞

M.R.Q.はアイルランドのRoyal College of Surgeons In Ireland Ethicon Foundation travel grantを受領しています。

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