Posted on by

膝の痛みを一から治療する

証拠は、足の装具が痛みを伴う膝の症状を緩和し、おそらく怪我を防ぐのに役立つことを示唆しています。 キーは回内制御であり、これは脛骨の内部回転および前頭面の整列に影響を与える。

81ADBA-00000085-001By Paul R.Scherer,DPM

医学文献は、私の意見では、運動医学界がランナーの過可動性足関節と膝の痛みとの因果関係を認識するまで、膝の痛みの機械的起源につい 膝の痛みは、以前は変形性関節症の結果と考えられていたし、不安定な膝関節を生じる靭帯損傷を除いて他の病因を持っていないと考えられていた。 足の動きの影響は考慮されていませんでした。 しかし今文献は機械的に誘発された膝の苦痛のpathomechanicsおよび処置におけるフィートのorthosesの役割のより完全な理解を反映する。

すべての膝の痛みが異常な力学に起因するべきではありません。 同様に、起源に関係なく、すべての膝の痛みを治療するためのバイオメカニクスを変更するデバイスとの介入は、確かに成功よりも多くの治療の失敗 文献はほとんどの膝の苦痛の起源が運動選手で機械、特にであることを提案します。 しかし、足の装具の使用のための理論的基礎を確立する前に、膝の痛みの他の潜在的な原因について言及しなければなりません。 他の鑑別診断を除外することは、矯正治療を成功させるために不可欠です。 逸話的に、模倣者は内部articular構造（特にmenisciおよび冠状靭帯）への損傷、側副靭帯の損傷、peripatellar tendinitisまたはbursitis、plicaシンドローム、Osgood Schlatterの病気、neuromas、神経節および他の複数のまれに起こ

患者の膝の痛みの機械的起源は、症状が改善するかどうかを確認するために下肢の力学を変更しようとすることによって、しばしば明るみに出 ストラップ、テーピング、ハムストリングエクササイズ、ウェッジパッディング、プレハブ装具は、症状が機械的なものであることを確認するための安価な診断ツールを提供します（他の診断ツールと同様に、偽陰性の結果が可能であることを理解しています）。 1-4

図1. 中足関節のその後の崩壊を伴う足底関節の回内は、脛骨の内部回転を作り、膝に有意な回転トルクを生成する。 足の矯正制御は、内部回転の量と速度の両方を制限します。

図1. 中足関節のその後の崩壊を伴う足底関節の回内は、脛骨の内部回転を作り、膝に有意な回転トルクを生成する。 足の矯正制御は、内部回転の量と速度の両方を制限します。

膝の痛みの病理は、この記事の目的のために、三つの解剖学的または地理的領域に分けることができます：前膝の痛み、最も最近patellofemoral pain syndrome（PFPS）と呼ばれます。; そして靭帯の膝の傷害、女性運動選手でより頻繁に現われる前の十字形の靭帯の主に傷害。

脛骨を標的とする
脛骨内回転の量および結果として生じる膝関節における横面モーメントは、足底関節の回内および中足関節の必然的な崩壊によ5,6さらに、過度の足の回内の量および速度は、脛骨内回転の量および力を増加させることが示唆されている。7このプロセスは、横断面における膝の転位モーメントを増加させる。 デモンストレーションは、関節の力、特に膝関節の瞬間は、走行中に装具を使用して変更することができることを示しています。8

内側および外側の膝の痛みを引き起こす前頭面の生体力学は、かつては股関節の大腿骨の位置によって近位に制御され、外反または内反の膝の位置を変化させると考えられていた。 単一の肢サポートでgenu varumを持つ患者のQの角度を減らすことは膝関節の逆転の時を増加します。9公開されたデータは、様々な足装具の設計の横方向のくさびは、膝関節、足装具の重要な機能で、この反転モーメントを減らすことができることを示唆して9

PFPSの病因は多因子性であると考えられていますが、研究は上記の病態力学が役割を果たすことを示唆しています。具体的には、足の姿勢を膝蓋大腿関節の位置合わせに関連させる研究は、Ｑ角が脛骨内回転および大腿前屈によって影響されることを示唆している。

最初の運動学的走行研究の一つは、脚の横方向の平面運動と足の過度の前頭面運動が、回内方向に異常な結合を生じ、大腿骨に対する膝蓋骨の不整列に寄与すると仮定した。5以前の研究では、過度の回内とその結果生じる脚の内部脛骨回転は、大腿骨が外部回転コースを継続している間に外部脛骨回転の遅延を生じさせ、再び膝に有害なトルクを生じることが示唆されていた。7,11Q角とPFPSの痛みとの関係は議論され続けていますが、1986年の研究では、装具によって内部回転が防止されたときのQ角の減少が示されました。12この調査は増加されたQの角度とPFPS間の因果関係を示し、潜在的な解決が注文の機能orthosesと手元にあるかもしれないことを提案した。12-14

図2. 側面かかとのskiveの技術はかかとのコップの対称を変え、subtalar接合箇所の軸線により大きい地上の反力を側面作り出す。

図2。 側面かかとのskiveの技術はかかとのコップの対称を変え、subtalar接合箇所の軸線により大きい地上の反力を側面作り出す。

異常な足の力学と膝蓋大腿関節力学の間の正確なリンクを確認する方法が開発されるまで、臨床医は、装具、習慣またはその他に関する臨床的意思決定を導くためにアウトカム研究に頼る必要があります。 多くの研究では、機能的装具を使用して肯定的な結果が圧倒的に示されています。 使用される実際の装置は材料、構造、鋳造または柔軟性と非常に変わるが、すべてはかかとの接触とかかとの上昇間のフィートの動きを限るようにとりわけ

Engらは、膝蓋大腿痛を有する思春期の女性患者において、ストレッチ/強化運動を伴う柔らかい足装具を八週間使用し、運動のみを行った対照群よりも4別の研究では、半剛性の熱可塑性デバイスを使用しました,一人の選手で,しかし、痛みや機能の有意な改善を発見しました.さらに、膝蓋大腿痛を有する参加者を対象としたカスタム半剛性装具を用いた研究では、装置をわずか2週間使用した後、硬さ、痛みおよび身体機能の評16また、矯正されたバランスのとれた陽性から製造された根型装具であることを意図した古典的なカスタム機能装置を使用した研究では、6ヶ月後に痛みが67％改善されたことが報告されている。 フォローアップアンケートを完了した41人の患者のうち、彼らはまだ治療を開始してから半年後に自分のデバイスを身に着けていたと述べました。17興味深いことに、足の回内を遅く、減少または制限するように設計されたプレハブまたはカスタム装具の使用による膝蓋大腿痛の増加を示唆する報告はない。

Saxenaの2003年のpfpsに関する記事18は、足病学だけでなく、整形外科および理学療法のコミュニティの注目を集めました。 このレトロスペクティブレビューは、軟骨軟化症膝蓋骨、PFPSまたはretropatellar異形成のいずれかの症状を訴える102人の患者におけるカスタム半剛性根型装具の有効性 全ての被験者は、中性懸濁物から製造され、後足または前足の支柱を有するポリプロピレンから形成された同様の機能的なカスタム装置を受けた。 後足のポストの大部分は、内反で2½またはわずかに多く、2mmの内側のスキーブと同様の矯正成分であった。 装具ディスペンサーの後の二から四週間、76。患者の5%はorthotic介在の膝の苦痛の改善を報告しました。 患者の二パーセントは無症候性であり、17％は変化がなかった。

装具および膝痛に関する最新の無作為化臨床試験では、膝蓋大腿痛の治療における機能性装具の使用が評価されました。14この研究では、PFPSの症状を軽減するために、プレハブの機能的矯正療法と特定の理学療法プロトコルによる治療とを比較しました。 プレハブのorthosesはsubtalar回内を限るように設計されていた。（図1）患者は、試験装具、偽装具、理学療法、または理学療法と装具の両方の組み合わせを受けるために無作為化された。

残念ながら、使用された試験装具は単なるプレハブではなく、足の機能を制御するためではなく、”快適さを第一の目標として靴に装着されました。”テストorthosesはまた熱鋳造物によってそしてくさびかかかとの昇給を加えることによって”慰めを最大限に活用するために”ある程度カスタマイズされた。

それにもかかわらず、研究の結果は装具の価値を実証するという点で依然として非常に印象的でした。 6週および12週で、テストフィートのorthosesは苦痛および機能の改善のための偽の装置よりかなり有効で、物理療法、録音および家の練習の6つの20から60 理学療法と装具療法を併用しても成績は改善しなかった。

最も興味深いのは治療費係数です。 この研究はオーストラリアで行われ、6回のセッションの理学療法費用は495ドルでした。 各患者のための装具の三組は、相談料の見積もりを含む$174の費用がかかります。

内側コンパートメント力学
内側コンパートメント膝の痛み病態力学は、前膝の痛みを生じるメカニズムとは全く異なるシナリオを提示する。 内側の膝の痛みは、主に膝の靭帯への牽引およびその後の軟部組織の損傷を伴い、軟骨および骨の変化に進行する。 三つの記事は、足の過度の回内とACL損傷との間の密接な関連を識別します。18-21結果として生じる中足骨崩壊と組み合わせた足底関節の回内は、過度の脛骨内回転を生じ、膝を外反に移動させ、ACLの張力を増加させることがよく文書化されている。膝が外反母趾の位置にあるとき、内側側副靭帯の張力も増加する。 関節の靭帯の張力の増加は、通常、関節の軸に垂直に作用しない力に起因する。 これらの同じ動的力はまた非外傷性の変形性関節症(OA)をもたらす場合がある接合箇所の消耗を引き起こすことができます。 これは、軸の周りのこの非垂直運動を減衰させるための努力で、足の運動の矯正制御が、結果として生じるOAを防止または最小化する可能性を高める。

いくつかの記事は、内側コンパートメント膝の痛みに対する足の装具の有効性を文書化しています。23内側コンパートメント膝変形性関節症の患者のある研究では、横方向にくさび形のカスタム足装具は、横方向のくさびのない同じ装具よりも膝の痛みを9これまでの研究では、この病理学的内転モーメントは、変形性膝関節症の進行または高脛骨骨切除術から完全に回復して変形性膝関節症を矯正する24別の同様の研究では、膝OA患者の横方向にくさびインソールと中性インソールを比較し、半年で鎮痛薬の摂取量が有意に低く、コンプライアンスがくさびインソールを身に着けていた人で高かったことが判明しました。25

過剰使用および靭帯損傷は、カスタム装具の影響を受ける可能性があります。 この概念を実証した研究では、膝の痛みを実行しているが、膝靭帯損傷を除外した酷使の歴史を持つ女性ランナーのグループの評価が含まれていました。26カスタムsemirigid機能的な足の装具は、ニュートラルサスペンションキャストで印象が撮影された後、ランナーに分配されました。 6週間の装具介入は、ベースラインと比較して痛みの有意な減少をもたらした。 興味深いことに、この研究はまた、痛みを軽減しながら、装具はまた、膝の最大外部回転モーメントを増加させ、最大踵骨外転角を減少させることを示した。 これらの生体力学的効果は、次に、ピーク内転モーメントを減少させる可能性がある。9,14,23このデモンストレーションは、脛骨の内部回転が、足底および中足底の動きによって引き起こされ、機械的に誘発された膝の痛みに寄与するという概念を支持する。

予防措置
最後に、カスタム装具は膝への靱帯損傷の発生率または有病率のいずれかを制御することができますか？ いくつかのarticles27、28は、カスタムデバイスが軍の新兵のストレス骨折を軽減するのに有効であることを実証し、スポーツ医学の文献には、靭帯の膝の傷害にも当てはまるといういくつかの証拠があります。

百五十五大学の女子バスケットボール選手は、前十字靭帯および側副靭帯損傷のために調査されました。22選手は、四年間の期間中、トレーニングやゲーム中に足の装具を使用しませんでした。 その後、9年間、すべてのチームメンバーは、すべてのバスケットボール関連の活動の間に足の装具を身に着けていました。 ACLは7.14倍負傷する可能性が高く、側副靭帯は装具を着用していない選手では1.72倍負傷する可能性が高かった。 その結果，けい骨内回転を減少させ，足底関節回内のタイミングを改善することにより，足装具は運動選手の膝靭帯損傷のリスクを低下させる生体力学的変化を促進することが示唆された。

膝痛に対する装具の目標
さらなる研究はより具体的にする必要があるかもしれないが、既存の証拠は、機械的に誘発される膝痛の痛みを軽減するだけでなく、潜在的に膝靭帯損傷を予防するために足装具の使用を支持している。 文献で支配的であると思われる2つのメカニズムがあります。 最初に、早く、余分なフィートのpronationによって引き起こされる脛骨の急速な内部回転は膝のトルクを作成し、腿骨に対して膝蓋骨を不均等に置く。 第二に、膝の前頭面の不整列は、過度の足の回内によって誇張され、靭帯に歓迎されない牽引を置く。 フィートのorthosesは不必要なフィートの動きを防ぐか、または膝の正面平面の時を変えることによってこれらのシナリオを制御し、多分逆転できる。 29

pfpsを含む前膝の痛みを制御する目標は、踵骨の外転を防止し、中足関節の崩壊を防止するタイトフィット、半剛性のデバイスを使用して内脚の回転を制御することによって達成することができる。 私の臨床経験では、中間のかかとのskive、平らなrearfootのポストおよび最低のアーチの盛り土が付いている半硬式装置はこれらの問題に演説する。

内側の膝の痛みを制御する目標は、半剛性のデバイスで過度の中足関節の動きを防止しながら、装具で本質的または外因的に横方向のくさびによ 側面skive、平らなrearfootのポストおよび標準的なアーチの盛り土が付いている半硬式装置はこれらの問題に演説する。 （図2）

内側側副靭帯およびACL損傷を予防する目的は、足の動きを制限することです。 この概念は録音によってすべてのスポーツの十年の間包含され、紐で縛るが、論理はこれがmidtarsalおよびsubtalar動きを制御するorthotic装置によって最もよく達成さ より適用範囲が広い装置は、アーチの盛り土と、全フィートが地面にかかとの接触およびかかとの上昇で適用範囲が広いとき装置が制限する動きであ （図3）

使用される特定の材料にかかわらず、足装具が望ましくないまたは代償的な動きを制限する能力は、症状の逆転およびさらなる損傷の予防につ 有害な時の腕を減らし、不必要な動きを安定させるOrthotic修正はより有効なorthotic装置を作り出す。

Paul R.Scherer、DPMは、カリフォルニア州オークランドのSamuel Merritt Collegeの応用バイオメカニクス学科の直前の議長です。 彼はナパ、カリフォルニア州にあるProLab OrthoticsのCEOです。

  1. Tria AJ,Palumbo RC,Alicea JA. 膝蓋大腿部の痛みのための保守的なケア。 Orthop Clin North Am1992;23(4):545-554.
  2. DeHaven KE,Dolan WA,Mayer PJ. 運動選手の軟骨軟化症の膝蓋骨。 臨床提示および保守的な管理。 1979年7月1日-5月11日にJ sportsで放送された。
  3. 膝蓋大腿痛の保存的治療。 オルソプクリンノースAm1986;17(2):269-272.
  4. Eng JJ,Pierrynowski氏.膝蓋大腿痛症候群の治療における軟式足装具の評価. Phys Ther1993;73(2):62-68.
  5. Nawoczenski DA,Cook TM,Saltzman CL. ランニング中の脚と後足の三次元運動学に対する足装具の効果。 J Orthop Sports Phys Ther1995;21(6):317-327.
  6. マカロックM、ブラントD、ヴァンダー-リンデンD。 下肢の運動学および姿勢の時間的事象に対する足装具および歩行速度の影響。 1993年（平成17年）1月2日-10月10日に開催された。
  7. Tiberio D.膝蓋大腿力学に対する過度の足底関節回内の影響：理論モデル。 J Orthop Sports Phys Ther1987;9(4):160-165.
  8. Mundermann A,Nigg BM,Humble RN,Stefanyshyn DJ. フィートのorthoticsは動くことの間により低い先端の運動学および動力学に影響を与えます。 Clin Biom2003;18(3)254-262.
  9. バトラー RJ、Marchesi S、Royer T、Davisです。 内側変形性膝関節症患者における膝の力学に対する側方くさびの被験者特異的量の効果。 J Orthop Res2007;25(9):1121-1127.
  10. 膝蓋大腿関節機能不全に対する下肢運動学の変化の影響：理論的視点。 J Orthop Sports Phys Ther2003;33(11):639-646.
  11. ハイダーシャイトBC、ハミルJ、コールドウェルGE。 下肢走行運動学に対するQ角度の影響。 J Orthop Sports Phys Ther2000;30(5):271-278.
  12. ダミコJC. 大腿四頭筋の角度に対する足の装具の影響。 J Am Podiatr Med Assoc1986;76(6):337-340.
  13. ルビンR、メンツHB。 内側の膝の変形性関節症に関連する痛みを軽減するための横方向にくさびで留められたカスタム足装具の使用：予備調査。 J Am Podiatr Med Assoc2005;95(4):347-352.
  14. Collins N,Crossley K,Beller E,et al. 膝蓋大腿痛症候群の治療における足の装具および理学療法：無作為化臨床試験。 Br JスポーツMed2009;43(3):163-168.
  15. 大学の運動選手のpatellofemoral苦痛に対する熱可塑性のフィートのorthosisの効果:単一主題の設計。 J Orthop Sports Phys Ther1999;29(6):331-338.
  16. ジョンストンLB,Gross MT. Patellofemoral苦痛シンドロームの個人のための生活環境基準に対するフィートのorthosesの効果。 J Orthop Sports Phys Ther2004;34(8):440-448.
  17. Pitman D,Jack D.膝蓋大腿痛症候群の初期治療としての生体力学的足装具の有効性を決定するための臨床調査。 J補綴オルソット… 2000;12(4);110-116.
  18. Saxena A,Haddad J.膝蓋大腿痛症候群に対する足装具の効果。 J Am Podiatr Med Assoc2003;93(4):264-271.
  19. ベケット-ミー、マッシー-DL、バワーズ-KD、ストール-ダ。 ACL損傷膝における過形成の発生率：臨床的視点。 J Athl Train1992;27(1):58-62.
  20. ウッドフォード-ロジャースB,Cyphert L,Denegar CR. 高校および大学運動選手の前方の十字形の靭帯の傷害のための危険率。 J Athl Train1994;29(4):343-346.
  21. ラウドンJK,ジェンキンスWL,ラウドンKL. 女性アスリートにおける静的姿勢とACL損傷との関係。 J Orthop Sports Phys Ther1996;24(2):91-97.
  22. ジェンキンスWL,Raedeke SG,Williams DS3rd. 女子大学バスケットボール選手における足装具の使用と膝靭帯損傷との関係。 J Am Podiatr Med Assoc2008;98(3):207-211.
  23. Brouwer RW,Jakma TS,Vehagen AP,et al. 膝の変形性関節症を治療するための中括弧および装具。 Cochrane Databse Syst Rev2005;(1):CD004020.
  24. Prodromos CC,Andriacci TP,Galante JO. 高脛骨骨切り術後の歩行と臨床変化との関係。 Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａ Ｍ１ ９ ８ ５；６ ７（８）：１ １ ８ ８−１ １ ９ ４．
  25. Maillefert JF,Hudry C,Baron G,et al. 内側変形性膝関節症の治療における横方向に上昇したくさびインソール：前向き無作為化比較研究。 変形性関節症軟骨2001;9(8):738-745.
  26. MacLean CL,Davis IS,Hamill J.下肢動態に対するカスタム足装具介入の短期および長期的な影響。 Clin J Sport Med2008;18(4):338-343.
  27. Milgrom C,Giladi M,Kashtan M,et al. 軍の新兵の疲労骨折の発生に対する衝撃吸収矯正装置の効果の前向き研究。 足の足首1985;6(2):101-104.
  28. Finestone A,Giladi M,Elad H,et al. 注文の生体力学の靴のorthosesを使用して疲労骨折の防止。 Clin Orthop Relat Res1999;(360):182-190.
  29. 膝蓋大腿痛の介入としての足装具の役割。 J Orthop Sports Phys Ther2003;33(11):661-670.

表1. PfpsのためのOrthotic推薦

  • 中立懸濁液の鋳造物
  • 半硬式のポリプロピレン装置
  • バランスされた肯定的に垂直
  • 後足の動きへの前足を制御する最低の鋳造物の盛り土
  • 後足のポスティング
  • 2mmの中間のskive、特にeverted踵骨
  • 患者の靴のギアや運動靴に合わせて調整するトップカバー

表2。 中間コンパートメント膝の苦痛のためのOrthotic推薦

  • 中立懸濁液の鋳造物
  • 半硬式のポリプロピレン
  • 垂直に肯定的なバランス
  • 標準的な鋳造物の盛り土
  • 後足のポスト
  • 12mmのかかとのコップ
  • 4mmの側面skive
  • 患者の靴および活動と一致するトップカバー

表3。 膝靭帯予防のための装具の推奨事項

  • ニュートラルサスペンションキャスト
  • 半硬質ポリプロピレン
  • 垂直にバランスの取れた正のキャスト補正
  • 最小キャストフィル
  • EVA装具アーチフィル
  • 12mmヒールカップ
  • フラットリアフットポスト
  • ベベルなしリアフットポスト
  • 患者の靴と活動と一致するトップカバー

Published by admin

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。