Asheesh Bedi、MD
John KlimkiewiczはShannon McMillanの右足の両側にスライスし、膝頭を引き戻す。 ジョージタウン大学病院の外科医が膝を開き、骨と軟骨を明らかにすると、”それは男の子です”と冗談を言います。 マクミランの骨の端を覆い、ショックアブソーバとして機能する滑りやすい結合組織は、病変、または穴を残して、三つの場所で磨耗しています。 関節の滑らかな動きを可能にする軟骨の薄い層がなければ、骨に骨の作用は痛みや関節炎につながります。
この手術は、そのプロセスを止めるためのロングショットです。 近くのテーブルの上に座って、マクミラン、39は、完全な膝関節置換を回避するための最良の希望を提供すると考えている軟骨細胞の二つのバイアルがあ 長い、アクティブな未来のための週末の選手の軍団の希望は、手順に乗ることができます。
Klimkiewiczは穴内の残りの軟骨をすべて除去する。 次に、彼はマクミランの左脛骨から膜の三つのパッチを切り出し、彼女の右膝の病変の上にそれらを縫合します。 彼はこの膜をパッチとして使用して新しい軟骨細胞を所定の位置に保持します。 彼は三つのパッチの小さな開口部に細胞を注入し、穴を閉じ、エッジを所定の位置に接着する。 最後に、彼は彼女の膝頭を新しい軟骨に擦らない位置に動かし、McMillanの骨にネジをドリルして固定し、最初のカットをしてから3時間後に膝を縫います。
膝軟骨置換への一つのアプローチ
毎年、何十万人ものアメリカ人が引き裂かれた膝軟骨を修復するために手術を受けています。 “修理”は、通常、損傷した軟骨を剃ることを意味します。 しかし、より若くて健康的な患者の中には、より実験的な治療法である軟骨置換術を試みている人もいます。 一つの置換方法は、患者の体内のものから新しい軟骨細胞を成長させ、膝にそれらを移植することを含みます。
膝の軟骨を修復するための技術
過去20年間、研究者や外科医は膝の軟骨の修復と修復に進歩してきましたが、確実な方法は存在しません。 軟骨修復のためのオプションは次のとおりです:
剃るか、またはデブリードマン:骨に身に着けていなかった軟骨の欠陥のための共通の処置の1つ。 小さな切開を通して膝に挿入された関節鏡と呼ばれる鉛筆の細い器具を使用して、外科医は細断されたまたは擦り切れた軟骨を剃り、滑らかにする。 デブリードマンは他の処置を伴って頻繁に使用されます。 この技術は怪我の根本的な原因を修正しないため、症状が戻ることがあります。
成功率*:75%
微小破壊または摩耗:骨までの軟骨損傷を有する患者に共通している。 外科医は、損傷領域をこすり、骨の出血を作成するために関節鏡視下のツールを使用しています。 その後、小さな穴が欠損部に摘み取られ、血管および骨髄細胞が損傷と接触することを可能にする。 骨髄が欠損を満たし、最終的に瘢痕軟骨に成熟する。 多くの場合、最初の行の技術として使用されます。
利点：手術は関節鏡的に行われる。 比較的速い回復（6から9か月）および費用効果が大きい。
短所：ハーバード大学医学部の整形外科の臨床インストラクターであり、軟骨修復に関するいくつかの画期的な研究の著者であるKai Mithoeferによると、患者の40-70％が最初の増加後に膝機能を低下させ、手術はより大きな欠陥に対して予測不可能な結果を有する。
成功率：65～80％。
自己軟骨細胞移植（ACI）: 軟骨細胞は、関節鏡的に損傷した膝から除去され、組織培養中に体の外で増殖されます。 約４週間後に、細胞を欠損部に移植する。 時間の経過とともに、細胞は成長して欠損を新しい軟骨表面で満たす。 欠陥のまわりで軟骨の摩耗がないとき一般に200ミリメートル上の欠陥のために推薦される。
利点：多くの研究者は、この技術が正常な硝子軟骨を産生すると言います。 それは他の技術が失敗し、よい耐久性があった後頻繁に使用されます。
: 大きな切開、二段階の技術を必要とし、遅い回復（12-18ヶ月）を有し、高価である。
成功率：70～90％。
骨軟骨自家移植移植（オート麦）：外科医は、歩行中に体重を負わない膝の部分から患者の軟骨のプラグを取り出し、膝の負傷した部分に移植する。
利点：正常な硝子軟骨を使用し、比較的短い回復（四から八ヶ月）を有する。 比較的費用効果が大きく、長期耐久性はよいです。
: 手術は、より小さな欠陥（4センチメートル未満）を固定するのに最適です。 ノーマン-マーカス、いくつかの種類の軟骨修復手術を行うスプリングフィールド整形外科医は、これを”ポールに支払うためにピーターを奪う”と説明しています。”
成功率：75から95パーセントまで10年。
自己軟骨細胞移植（ACI）：軟骨細胞は、損傷した膝から関節鏡的に除去され、組織培養中に体外で増殖される。 約４週間後に、細胞を欠損部に移植する。 時間の経過とともに、細胞は成長して欠損を新しい軟骨表面で満たす。 欠陥のまわりで軟骨の摩耗がないとき一般に200ミリメートル上の欠陥のために推薦される。
利点：多くの研究者は、この技術が正常な硝子軟骨を産生すると言います。 それは他の技術が失敗し、よい耐久性があった後頻繁に使用されます。
欠点：大きな切開を必要とし、二段階の技術であり、回復が遅く（12-18ヶ月）、高価である。
成功率：70～90％。
骨軟骨自家移植（オート麦）: 外科医は、歩行中に体重を負わない膝の部分から患者の軟骨のプラグを取り、それを膝の負傷した部分に移植する。
利点：正常な硝子軟骨を使用し、比較的短い回復（四から八ヶ月）を有する。 比較的費用効果が大きく、長期耐久性はよいです。
欠点：小さな欠陥（4センチメートル未満）を修正するための手術が最適です。 ノーマン-マーカス、いくつかの種類の軟骨修復手術を行うスプリングフィールド整形外科医は、これを”ポールに支払うためにピーターを奪う”と説明しています。”
成功率：75から95パーセントまで10年。
骨軟骨同種移植：外科医は死体から軟骨のプラグを取る。
利点:深く、大きい欠陥のために好まれる。
欠点：大きな切開が必要で、死体組織からの疾患伝達の可能性、軟骨細胞を死体から迅速に移す必要があり、組織の待ち時間が長く、コストが高く、時間の経過とともに成功率が低下し、回復が遅い（12ヶ月以上）。
成功率: 5年後には95%、10年後には71%、20年後には66%です
*手術の成功率は、一般的に痛みと活動レベルの改善を反映しています。
シャノン-マクミランに戻る。 二日後、彼女の膝は包帯で包まれ、マクミランは痛みのある人の握り締められた顎の外観を身に着けています。 しかし、彼女は楽観的であり、今後の困難な回復のためのペイオフがあるでしょう。
“私はそれが取るものは何でもします”とプリンスウィリアム郡の公立学校のバス運転手と四人の母親は言います。 “私は目を覚ますと、私の膝の痛みを感じていない最初の朝とても安心して感じるでしょう。 それはあなたの子供が夜を通して眠る初めてのようになります。”
過去20年間に、外科医は、年齢、過度の使用または外傷によって着用された軟骨を置き換えるためのかつて考えられない方法を開発しました。 しかし、この分野は急速に進歩していますが、科学者は実験室で成長した軟骨に元の材料の耐久性と弾力性を与える方法をまだ見つけていません。 そして、時には新しい細胞が骨に結合したり、すでにそこにある軟骨に付着したりしないことがあります。
これまでのところ、軟骨置換を選択肢としたのはほんの一握りの患者のみである：損傷が限られており、関節炎が広範囲に及ぶことがないほど若 しかし、研究者が技術的な問題を解決できれば、医師は膝をたくさん持っていることを事実上確実にすることができます。
毎年何十万人ものアメリカ人が、膝の軟骨が破れたり損傷したりしたために手術を受けています：そのうちの150,000人から200,000人に対して、手術は軟骨修復の一 しかし、”修復”—ほとんどの場合、粗いエッジのシェービング—は軟骨を少なくし、痛みが最終的に戻る可能性があります。 約500,000の必要性の総膝の取り替え。 最後の手段の選択、取り替えは苦痛を取り除くことができますが人工的な接合箇所は一般に20年以上持続しないし、頻繁に元の動きの柔軟性か範 約21万人のアメリカ人が変形性関節症を持っています。 今のところ、彼らは軟骨移植の候補者ではありません—関節の炎症は軟骨の再生を制限し、細胞は50歳の後にも成長しません—しかし、研究者はそれが次の十年以内に変化する可能性があると言います。 軟骨移植は、膝の置換の必要性を排除するものではありませんが、それは関節炎の患者より多くの時間を購入することができます。
争われたフィールド
地面を獲得する一つの方法は、90年代初頭にスウェーデンで最初に開発されたMcMillanの手術、自家軟骨細胞移植、またはACIです。 技術者は、患者の負傷した膝からのいくつかの細胞を使用して、研究室で何百万もの新しい細胞を増殖させます。 成長の約4週間後、細胞は膝に移植する準備ができており、そこで骨および膜と反応して損傷した領域を埋めるようになります。 米国では、Genzymeは細胞を増殖させることが許可された唯一の会社であり、Carticelと呼ばれる製品を製造しています。 約13,000人の米国の患者にCarticelのインプラントがありました。 Genzymeによると、成功率は70〜90％の範囲です。 患者の約15パーセントは、膝の痛みや不快感を引き起こす可能性が移植された細胞の過増殖を持っています。 この治療法は、余分な軟骨を剃るために、今回は小さな切開のみを必要とする第二の手術です。 同社によると、患者の約16％が膝のこわばりやキャッチを経験しています。
しかし、Car35,000Carticel手続きは議論の余地があり、常に保険でカバーされているわけではありません。 何人かの外科医および研究者はより少なく高価で、より少なく侵略的なプロシージャが同様に働くことを言う。 しかし、この分野の研究は矛盾しており、研究の質は一般的に貧弱であると専門家は言う。
マクミランの膝のサガは1月に始まりました：彼女が曲がったとき、彼女の膝はロックし、彼女は元に戻ることができませんでした。 2月に、彼女は膝頭を再調整する手術を受けました。 彼女は軟骨移植を選ぶ前に三人の整形外科医を見ました。
「私の他の唯一の選択肢は、膝関節置換術でした」とMcMillan氏は言います。 私は得るためにすべてを持っていたし、失うものは何もありません。”
Klimkiewicz氏は、年間約15回のACI手術を行い、Genzymeから手技の講義を受けているが、外科医は適切な患者を選び、膝のアライメントの問題や半月板の涙（関節の両側にゴム状のクッション性）を同時に修正することが重要であると述べた。 しかし、右の患者のために、彼は言う、彼は良い結果を見ています。
“最大の病変については、最悪の病変については、Carticelが最高です”とKlimkiewicz氏は言います。
研究は常にその主張を支持しているわけではありません。 2004年に、ノルウェーの研究者のチームは、彼らがACI患者と微小骨折、外科医が新しい軟骨の開発を奨励するために骨に小さな骨折を作成する安価で、低侵襲で、より一般的な手順を受けた人の間で二年後の転帰に有意差を発見しなかった研究を発表しました。オスロ大学の整形外科教授で研究の著者の一人であるLars Engebretsen氏は、10月に発表された5年間のフォローアップ結果は、以前の調査結果と一致していると述
「どの角度から見ても、この2つの手法にはまだ違いはありません」とEngebretsen氏は言います。
別の候補
微小破壊手順は、1980年代後半にコロラド州でRichard Steadmanによって開発されました。 今日、ベイルのSteadman-Hawkins医院の外科医のチームは専門のスキーヤーおよび他の運動選手の膝の上で修繕することのために有名である。 （ポートランド-トレイルブレイザーズのグレッグ-オデンは、マイクロ骨折の手術を受けた。 13;ステッドマンは相談しました。）全体的な外科的成功率は、研究に応じて65から70パーセントの範囲であるが、Steadmanは80から90パーセントの成功を主張している。
この手順はACIよりもはるかに一般的であり、米国では毎年推定60,000回実施されている。
「微小破壊では、形成された軟骨は身体の修復のためのレシピです」とSteadman氏は言います。 「それは自然なプロセスです。 この軟骨は時間の経過とともに保持されるようです。”
Steadmanは、3,000以上の微小破壊を行ったが、この手順はACIよりも回復時間が短いと述べている。
一つの論争の的となる問題は、各処置の後にどのような種類の軟骨が成長するかである：損傷前のような硝子軟骨、または同じ耐久性または強度を有 いくつかの研究では、両方の手順がハイブリッドを生成することが示されています。 他の人は、微小骨折が線維軟骨を産生し、ACIはより硝子様の軟骨を産生することを示している。
研究者が同意しているように見えることの一つ：微小破壊が失敗した場合、ACIはまだ選択肢です。
アレクサンドリアのビル-コンキーはそれを知って喜んでいた。 35歳の建築家の膝の問題は、彼が10年前にサッカーをしている間に彼の前十字靭帯（ACL）と半月板を引き裂いたときに始まりました。
引き裂かれた半月板を修復し、ACLを再建するための手術の後、彼はサッカーとスノーボードに戻ったが、数年ごとに膝が引っ掛かり、整形外科医Vincent Desiderioは緩い軟骨を切り取ることになった。
デジデリオは2003年に微小骨折手術を行い、コンキーに同じレベルの活動を続けていれば、10年後に膝関節置換術が必要になると警告した。 痛みが数年後に戻ったとき、コンキーは彼が彼の膝を維持するために何をする必要があるかを知りたいと思っていました。
“私には5歳の娘がいます”とコンキーは言います。 “彼女と一緒にサッカーやスノーボードができるようになりたい。”デジデリオは彼をクリムキェヴィチに紹介し、彼は彼がACIのための完璧な候補者だったと彼に言った。
細い手術器具を小さな切開部に挿入し、Klimkiewiczは細胞を成長させるために12月にConkeyの悪い膝から軟骨片を採取した。 コンキーの保険会社は最初はbalkedが、最終的には手術をカバーしました。 コンキーは6月にACIと膝頭の再調整をしました。
痛みを伴う最初の2週間の後、1日に8時間のリハビリと松葉杖と杖でさらに5週間のリハビリを行った後、コンキーは回復が順調に進んでいると言 彼はちょうど彼の娘と一緒にサッカーボールを蹴ることに戻ったと言い、初めて彼の膝は手術前よりも気分が良いと言います。
「私の医者は、来春までに私はほとんど痛みがないはずだと言っています」と彼は言います。 “それは10年ぶりになります。”
改良
ヨーロッパとオーストラリアの医師は関節鏡的に軟骨再生手術を行っており、いくつかの企業は軟骨修復のために成長した細胞の種類を改善す
研究者はまた、足場の小さな部分に軟骨細胞を成長させる実験をしています; 彼らは、外科医が実際の軟骨のような物質を移植し、数ヶ月の回復時間を節約できるようになることを願っていると、ボストンのHarvard Vanguard Medical AssociatesとHarvard Medical Schoolのorthopedicsの臨床教官であるKai Mithoeferは述べている。
“それは非常に刺激的で奨励的な進化です”と彼は言いました。 彼女の手術から三ヶ月後、マクミランは別の女性のように聞こえる。 “私は予想よりも良くやっています”と彼女は言います。 “私は悲惨な三日間を持っていたが、今私の膝はそれが傷つき始める前からとても良い感じていません。”
Percocetで数ヶ月後、彼女は彼女が彼女の人生を取り戻しているように感じていると言います。 “私の夫と自宅に住んでいる子供たちは、それの矢面に立っている”と彼女は言う、彼女の声をキャッチ。 “私は今まで心理的な影響を実現していないと思います。 私はいつも私の寝室に滞在していました。 私はまだすべての私の活動に戻ることはできませんが、私はポーチに行き、子供たちとトランプしています。 私の子供たちは、彼らが戻って私を持って喜んでいる私に言った。”
彼女はウェストバージニア州のハイキングに戻り、来春にGreenbrier川で泳いでいることを望んでいる。
最も重要なのは、彼女がスクールバスの運転に戻ったことである。 7. 家族は夫の給料だけで生活するために数ヶ月間ドルを伸ばしてきました。 “私は少なくとも私が呼吸できると感じ始めています”と彼女は言います。
