透析に戻る同種移植片が失敗した腎移植患者をどのように管理すべきか？

要約

腎同種移植片の障害を有する患者は、移植ナイーブな慢性腎臓病患者とは異なり、加速され予測不可能な方法で末期腎疾患に進行することが多い。 この集団の変動は、恒久的な透析アクセスの配置に関する決定をより困難にする。 透析に戻る失敗した同種移植片の患者は罹患率と死亡率が高いため、生存転帰と生活の質を改善する要因の認識と最適化は、長期的な成功に等しい。 我々は、このような現在の文献と私たちの豊富な単一センターの経験に基づいて同種移植片を保持する対腎摘出の必要性の免疫抑制撤退と決意などの

©2020S. Karger AG,Basel

背景

患者が腎移植に失敗し、最終的に透析に戻るときに従うべき共通の合意または普遍的なプロトコルはありません。 この人口のケアの多くの側面に関する研究は限られています。 失敗した同種移植片を有する患者は、透析を開始する移植ナイーブ患者よりも高い死亡率を有する。 このレビューは、この急成長している高リスク集団に臨床ケアのほとんどを提供するため、腎科医が熟考するための重要な考慮事項を要約しています。

腎臓移植の状況

腎臓移植は、末期腎疾患を有する適切な患者に対する腎補充療法の好ましいモダリティである。 成功した移植患者は、透析を受けている患者と比較して、罹患率および死亡率が低く、生活の質が向上します。 腎移植が失敗した患者は、機能する同種移植片を有する一致した対照と比較して、死亡の三倍以上のリスクを有する。 心血管イベント、感染症、悪性腫瘍、および移植機能不全による炎症は、この高リスク集団におけるより高い病気および死亡率の理由として関与してい

昨年は>33,000と年々腎移植手術が行われているため、透析に戻る同種移植片が失敗した患者の発生率も増加しており、昨年は7,000人を超えています。 全国移植待機リストに再登録された失敗した同種移植片患者は、リスト上のすべての流行している患者の12,500またはほぼ14％を超えています。 この複雑で高リスクの人口の急増に伴い、最適なアウトカムを達成するためにこれらの患者をどのように管理するかの必要性が明らかになってい

失敗した同種移植片管理

英国移植学会は、失敗した移植片のケアに関するガイドラインを定めており、失敗した同種移植片を持つ患者のために安全でタイムリーな透析への復帰のための組織化された経路を作成することの重要性を支持する最近のレビュー記事があった。 透析への復帰に近づいている同種移植片が失敗している患者において、各腎科医が対処すべき重要な要因についてさらに議論する。

同種移植片の障害の可逆的な原因を除外する一方で、障害のある同種移植片の適切な計画と管理は無視されるか遅延する可能性があります。 患者は、移植が失敗している可能性があり、透析に戻ることを躊躇していることを認めることを躊躇している。 透析のための彼らの本当らしい必要性に関する患者との指示された議論は重要な第一歩である。 高血圧、栄養、骨ミネラル疾患、貧血、および適時のアクセス配置を含む将来の透析選択の管理は、この集団ではしばしば遅延または無視され、慢性腎臓病（CKD）患者との戦略においてあまり異ならないはずである。 複数の縦方向のクレアチニンの価値が知られていればckdの人口が通常予想できる率で末期の腎臓病の方に進歩するところで、移植の患者は拒絶、伝染 患者が透析の方に動くようであれば腎臓の機能障害を加速すると考えられる下記に詳述されるように要因への細心の注意は腎臓の進行の率を遅 腎臓科医とのオフィス訪問の頻度を増加させながら、栄養士、ソーシャルワーカー、および血管アクセス外科医とのケアに学際的なアプローチを呼び出すと、透析への円滑な移行の可能性を向上させます。 腎移植センターへの適格な患者の早期紹介は、透析を必要とする前に、アクティブな待機リストに早期に配置し、待機時間を蓄積する可能性が高い。

高血圧制御は、腎疾患の進行を減少させ、心血管イベントおよび結果として生じる死亡率を低下させるための重要な目標である。 腎臓病改善グローバルアウトカム（KDIGO）移植された腎臓を持つ患者の血圧管理に関するガイドラインは、英国移植学会のガイドラインに似ています。 KDIGOガイドラインは、収縮期血圧が130以上に上昇した場合、または拡張期血圧が80以上に上昇した場合に治療を推奨しています。 この集団の血圧管理のための最もよい代理店に関するデータは欠けています。 ジヒドロピリジンカルシウムチャネルブロッカーはカルシニューリン阻害剤の動脈血管収縮の一部を除去し、慢性虚血性を低下させる可能性があるが、RAAS遮断剤はタンパク尿を減少させる可能性があるという示唆がある。 良い戦略は、コスト、耐性、および併存疾患、例えば、既知の冠動脈疾患患者におけるβ遮断薬に基づいて薬剤を選択することである。

高脂血症のコントロールは、主要な有害な心臓事象を予防するために重要です。 死亡の三分の一以上は、移植不全および透析開始後の最初の3年間における主要な有害な心臓事象によるものであった。 Fluvastatin、pravastatinおよびrosuvastatinはimmunosuppressantsの同時使用とのより少ない相互作用および横紋筋融解のより低い率をもたらすことができる新陳代謝のためにCYP3Aのアイソザイム

2017年の更新されたKIDGOガイドラインに基づくCKD関連のミネラル骨障害の管理は、管理を変更し、同種移植片を持たないckd患者の管理と一致させる必要がある場合には、骨密度の検査の使用を推奨している。 リンのつなぎの使用を含む血清のリンを限る積極的な食餌療法の変更はまたhyperparathyroidismの副甲状腺機能亢進症そして生じる骨の病気を限ります。 ビタミンD類似体および石灰化剤は、移植未経験のCKD集団と同様に、この集団において必要に応じて使用されるべきである。

移植された臓器におけるアルブミン尿の発生は、同種移植片の障害、心血管イベント、および死亡と独立して関連している。 FAVORIT試験に基づいて、推定糸球体濾過率（GFR）とアルブミン尿を一緒に使用した場合、低い推定GFRと高いアルブミン尿は、主要な心血管イベント（2.7倍）と心不全（3倍）の高い率を予測した。 蛋白尿移植患者における腎同種移植不全を遅らせるRAAS阻害の実証された利点はなかった。

腎移植患者の貧血を対象とした無作為化比較試験では、正常なヘモグロビン範囲（12.5–13.5g/dL)CKDの移植患者の腎臓の進行の結果として減速します。 おそらく、より高いレベルの炎症のために、移植患者は、典型的には、移植なしの同様のCKD患者と比較して、より高い用量のエリスロポエチン刺激剤を必 エリスロポエチン刺激的な代理店との十分な鉄の店そしてより早い考察を維持することは助言されます。 透析開始後、ヘモグロビンが10g/dL以下に低下した場合、移植に失敗した患者は死亡率の有意な増加を示さなかったので、貧血管理は他の末期患者と同

患者が移植された時間の長さによっては、透析のニュアンスが以前の経験から変化している可能性があります。 治療の選択肢は、これが末期疾患の最初の経験であるかのように議論する必要があります。 何人かの患者に管のアクセス問題か知られていれば適切な方向の様相の議論を指示するsclerosed腹膜キャビティがあるので過去の医療歴を見直すことは 腹膜の透析はallograftの失敗の後で透析の最初の年の間に死亡率で改善があるために示されていました; しかし、全体的な死亡率は、合計3年間の研究期間にわたって血液透析と同等であった。 前の外科にもかかわらず腹膜がそのままあれば、腹膜の透析を行うとき失敗した移植対事件の移植ナイーブの透析患者の腹膜炎の増加された率が 同種移植片不全集団における残存腎機能喪失は、より頻繁な腹膜透析処方の変更および最終的には透析疲労を必要とする移植ナイーブ患者に対して加速され、血液透析への早期移行につながる可能性がある。

移植腎機能の予測不可能で不安定な低下は、人工腎臓CKDの進行よりも透析アクセス配置のタイミングをより困難にする。 移植前の動静脈アクセスは移植患者に特許を残す可能性は低いが、患者は移植後にできるだけ瘻孔を保護するよう奨励されるべきである。 これらの要因の結果として、失敗した同種移植片患者で透析を開始するときに、中心静脈カテーテルへの不幸な依存の増加がある。 トンネルまたは非トンネルカテーテルの使用は、同種移植不全後に透析を開始していた患者の全原因死亡率の増加をもたらした。 透析の選択に関する患者との詳細な議論の後のアクセスの外科医への早い紹介は透析の開始前に永久的なアクセスを得ることに優先する。

同種移植片不全の設定で透析を開始することは標準化されていないが、gfr>10mL/分で腎補充療法を開始した患者の死亡率が高いことを示唆するデー 残存腎機能の損失は失敗した同種移植片とのそれらでより速く、尿毒症の徴候の手始めは多分移植未経験の人口のより早く経験しました。

免疫抑制薬は移植の基礎であるが、失敗した同種移植片における免疫抑制の維持と中止の利点のバランスを考慮することが重要である。 免疫抑制を維持することの利点は、感作の減少、急性拒絶反応および腎摘出の必要性のリスクの低下、および副腎不全のリスクの低下、腹膜透析の考慮に重要である残留腎機能の長期保存が含まれる。 免疫抑制を維持するリスクは、感染症、悪性腫瘍、心血管疾患、新規発症糖尿病または既存の糖尿病コントロールの悪化、および長期ステロイド使用からの合併症の回避である。 透析の開始前に、患者は彼らの規則的なimmunosuppressionの養生法で維持されるべきで、患者が来年以内に移植される高い可能性があればこの養生法、例えば生きている寄付の維持の考察があるべきである。 免疫抑制をどのように先細りにするかについてのコンセンサスはありません。 我々は歴史的に次の月にわたってカルシニューリンまたはmTor阻害剤を先細りすることに続いて移植不全の宣言時に代謝拮抗薬を削除します。 代謝拮抗剤は、より多くの場合、最初に除去される。 米国の93の移植センターの半分以上が最初に代謝拮抗剤を除去しますが、ほぼ40％が最初にカルシニューリン阻害剤を先細りにします。 70%に透析の開始の後の1年までにimmunosuppressive代理店を完全に取除くが、五分の一にプレドニゾンの患者を無期限に維持します。 漸進的な離脱と比較すると、免疫抑制の急速な減少は、クラスIヒト白血球抗原（HLA）抗体（パネル反応性抗体）のリスクを増加させる。 これは、ドナー特異的抗体産生の増加、クラスII HLA抗体の増加、および将来の許容可能なドナーの発見がより困難になる可能性がある。

腎摘出術は低リスクの手術ではなく、同種移植が失敗した患者では日常的に行われません。 腎摘出術の適応症には急性免疫拒絶反応が含まれ、これはしばしば移植片の痛み、血尿、高血圧、および貧血として提示される。 再発性感染症、閉塞、または結石からの非免疫学的移植片機能不全症候群も手術の適応である。 腎摘出術はまた、将来の移植のためのスペースを作成するために必要とされることがあります。

包括的なケアにつながる早期の行動と頻繁な介入を伴う学際的なアプローチは、透析に戻る失敗した同種移植片を有する患者が経験する高い死亡率を緩和するための鍵である。 より多くの作業を行う必要がありますが、英国移植協会によって定められたガイドライン、またはAgrawalとPavlakisによって提案されたチェックリストモデ この人口の透析ニーズを管理し、腎移植センターを参照するコミュニティ腎科医との密接な関係は、免疫抑制管理を改善し、再移植のための患者の機会を増加させる可能性があります。

倫理声明

倫理的な問題はなく、この原稿には患者は関与していなかった。

開示声明

G.S.K.およびA.J.L.は利益相反を宣言しなかった。

資金調達源

この原稿の作成に資金調達源は使用されていませんでした。

著者の貢献

G.S.K.とA.J.L.:準備、原稿執筆、最終準備の批判的レビューにも同様に参加しました。

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