Braz J Med Biol Res,March2009,Volume42(3) 272-278
運動は、心臓のリハビリプログラムで嫌気性閾値で心筋虚血を引き起こす可能性があります
a.R.C.N.Fuchs1,R.S.Meneghelo1,E.Stefanini4,A.V.De Paola5,P.E.P.Smanio2,L.E.Mastrocolla1,A.S.Ferraz1,S.Buglia1,L.S.Piegas3およびA.A.C. Carvalho4
1心臓リハビリテーションのserviço,2seção臨床核医学,3departamento de Saúde,Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,São Paulo,SP,Brazil.
4Departamento de Cardiologia,5departamento de Medicina,Escola Paulista de Medicina,Universidade Federal de São Paulo,São Paulo,SP,brazil Brazil-
概要はじめに材料と方法結果これ 対応と脚注
要約
心筋虚血があります 心臓リハビリテーションプログラムの練習の会議の間に起こる。 しかし，心肺運動検査で測定した嫌気性閾値に対応する心拍数に基づいて運動処方を行う場合に誘発されるかどうかは確立されていない。 嫌気性しきい値に基づいて運動プログラムにおける心筋潅流ＳＰＥＣＴによる心臓リハビリテーションプログラムにおける心筋虚血の発生率を決定することを目的とした。 三〇から九患者（35男性と4女性）冠動脈造影とストレスtechnetium-99m-sestamibiゲートspectベースライン心肺運動テストに関連付けられていることによって冠動脈疾患と診断 年齢は45歳から75歳であった。 第二の心肺運動試験は、嫌気性しきい値で訓練強度を決定しました。 反復ゲートSPECTは、所定の作業負荷と心拍数で第三の心肺運動テストの後に得られました。 心筋灌流画像は、安静時6.4、ピークストレス時13.9、および10のスコアシステムを用いて分析した。7所定の運動中（P<0.05）。 運動中の心筋虚血の存在は、合計されたストレススコアと合計された休息スコアの間の差≥2として定義された。 したがって、25（64％）患者は虚血性として分類され、14（36％）は非虚血性として分類された。 ＭＩＢＩ-ＳＰＥＣＴは嫌気性しきい値内で運動中に心筋虚血を示した。 研究で観察された虚血の64％の有病率は、運動プログラムを受けている患者の全集団の代表として見てはならない。 患者ケアと運動プログラムの変更は、処方された運動中の虚血の発見の結果として実施された。
キーワード:運動テスト;嫌気性閾値;心筋虚血;冠動脈疾患;テクネチウム;99mtc-sestamibi
はじめに
現在のガイドラインによれば、心臓リハビリテーションプログラム しかし、SPECT心筋灌流イメージングによって、標準的な運動ストレステストに基づいて、機能的能力内の物理的な運動は、狭心症の症状やSTセグメントうつ病（7）がなくても、可逆的な灌流欠損を特徴とする虚血を引き起こす可能性があることが示されている。
心肺運動検査の現在の広範な使用により、運動強度は嫌気性閾値（8-11）に基づいて定義することができる。 このレベルの身体運動では、運動訓練は患者の全体的な機能能力を改善し、冠状動脈疾患および心室機能不全を有する患者にも適用され得る（12,13）。 しかし、嫌気性閾値によって決定された運動強度が心筋虚血を誘発するかどうかはまだ確立されていない。
心筋灌流研究は、閉塞性アテローム性動脈硬化性冠動脈疾患（14-16）の診断およびリスク層別化に使用される他の方法よりも、運動誘発性虚血の同定に有効である（14-16）。 心筋潅流ＳＰＥＣＴ試験を用いて，心臓リハビリテーションプログラムにおける嫌気性しきい値に基づいて運動処方における心筋虚血の発生率を評価した。
材料と方法
2005年から2006年にかけて、Instituto Dante Pazzanese de Cardiologiaの核医学部門に紹介された153人の連続した患者が評価されました。 それらのすべては、三つの主要な冠状動脈（左前下行動脈、右冠状動脈、左回旋動脈、およびそれらの枝）の少なくとも一つの心筋灌流SPECT画像と冠動脈造影上の≥70％の直径の狭窄に可逆的な欠陥を示した。 最初の分析では、以下の特徴の少なくとも1つを有する95人の患者が除外された: 75歳以上の年齢、心房細動の存在、ペースメーカー、左束枝ブロック、興奮前症候群、血行力学的に有意な弁膜性心疾患、適切に研究手順を受けることの難しさ、研究後の運動プログラムに参加することができない、およびすでに心臓リハビリテーションプログラムに参加している患者。 残りの58人の患者は、医療グラフィックスCardio2システム（米国）を使用して心肺運動テスト以下SPECT心筋灌流を繰り返すことに加えて、歴史撮影、臨床検査、およ これは規則的に取られる薬物の中断なしで行われました。 サイクルエルゴメータを用いた個別化ランププロトコルを用いた。 運動終了の基準は、米国心臓病学会および米国心臓協会ガイドライン（17）によって確立されたものであった。 740Mbq（または20mCi）量のテクネチウム-99m-セスタミビ（99mtc-セスタミビ）を85kg以下の体重の患者に投与し、0.31mCi/kgの量を85kg以上の体重の患者に投与した。 Radiotracerは、ほぼ最大心拍数（HR;220年齢として定義）または差し迫った疲労、労作STセグメントうつ病に等しいまたは0.3mV以上、または狭心症の存在下で注入され 注射後、運動を30-60秒間継続し、心筋灌流SPECTを60分後に行った。 安静心筋潅流ＳＰＥＣＴは最初の心肺運動試験から一週間以内に行われた。 通常の投薬の下では、39人の患者のみが心筋灌流SPECT画像に永続的な可逆的欠陥を示し、研究の次の段階に適格であった。 そのうちの35人は男性（89％）で、4人は女性（10.3％）でした。 年齢は45歳から73歳（平均59.76）であり、平均体格指数は28.4であった。
第二の心肺運動試験は、最初のものと同様であったが、心筋灌流イメージングと関連しておらず、V-スロープ法（18）を用いて嫌気性閾値を決定するために使 トレーニングレベルは、嫌気性閾値に対応する作業負荷およびHRで設定した。 第三の心肺運動テストは、心臓リハビリテーションプログラムのセッションの連続好気性フェーズに対応して、20分以上の期間にわたって、心臓リハビリテーションプログラムで使用されるのと同じ機械的に制動自転車のテストのために規定された作業負荷で行われました。 99mtc-セスタミビ用量を試験に約19分注入し、画像を60分後に取得した。
ストレスと休息の両方のSPECT画像は、QGS（CEDAR）専用ソフトウェア（19）を使用して処理されました。 定性的および半定量的分析を行った。 Radiotracer取り込みは、心筋の17セグメントで比較した。 心筋灌流画像は、基底短軸スライス、中脳室短軸スライス、頂端短軸スライス、垂直長軸スライス、および水平長軸スライス：五つの断層ビューに基づいて17セグ 各スライスについて、最も高い取り込みを有するセグメントはゼロに等級付けされた。 残りのセグメントは、以下の基準に従って等級付けされた：一つは、軽度に減少した取り込み;二つは、適度に減少した取り込み; 三つ、ひどく減少した取り込み、四つ、不在の取り込み。 各ＳＰＥＣＴ画像について、１ ７個の分節スコアを加算することによって合計スコアを得た。 総ストレススコアと総休息スコアの間に差はなく、ストレス誘発性低灌流の欠如、すなわち虚血の欠如を示した。 心筋虚血は、Ｂｅｒｍａｎらによる研究によれば、ストレススコアと休息スコアとの間の差≧２として定義される。 (20),最近のランドマーク研究で使用されている基準(21).
反復測定分散分析（ANOVA）を用いて統計分析を行った。 Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ多重比較試験を用いて，心肺運動試験と安静時，ピークストレス時および所定の運動中に得られたＳＰＥＣＴ画像から得られたスコアとの差を検出した。 合計された差スコア（ピーク-休息および処方運動-休息）は、Wilcoxonテストによって比較された。 P値≤0.05は統計的に有意であると考えられた。 上記の3つの状況のすべてのスコアは、平均および95％信頼区間（95％CI）として提示されます。 対になったＳｔｕｄｅｎｔ ｔ検定を用いて平均Ｈ Ｒを比較した。 残りの間のSTセグメントの変化、ピークストレスで99mtc-セスタミビ注射と所定の運動は、McNemarテストによって分析されました。 ピアソンカイ二乗検定またはフィッシャー正確検定を使用して、臨床、血管造影および心電図データに関連して合計差スコア（≧2および<2）を有する群間の関連性を決定した。 年齢は、学生のtテストによって比較されました。
この研究プロトコルは、UNIFESP（Universidade Federal de São Paulo、Escola Paulista de Medicina）およびInstituto Dante Pazzanese de Cardiologiaの研究倫理委員会によって承認され、すべての患者は書面による手順について十分に知
結果
患者の臨床的および血管造影的特徴を表1に示す。 冠動脈造影では、27人の患者で左前下行動脈、25人の患者で右冠状動脈、28人の患者で左回旋動脈を含む有意な狭窄が明らかになった
三つの心肺運動検査で評価された心肺変数を表2に示す。
最初の心筋灌流SPECTのベースライン心肺運動テスト
達成された平均作業負荷は75.05±4.23ワットでした。 平均HRは安静時69.62±2.32bpmからピークストレス時119.2±2.84bpmの範囲であった。 99mtc-セスタミビは、年齢予測最大HRの71.47±1.67％と予測Vo2Maxの52.66±1.84％に対応し、約114.61±2.70bpmで注入されました。 STセグメントうつ病≥1mm20患者(51.20%)、狭心症11(28.20%)、および間欠性跛行1(2.56%)で発生しました。
運動処方のレベルを決定するための第二の心肺運動試験
嫌気性閾値は、平均作業負荷33.57±2.70ワット、平均HR89.89±2.47bpm、56.12±1に相当する。年齢予測最大HRの62％。
第2心筋灌流SPECT
平均所定のワークロードを得るために嫌気性閾値に基づいて所定の運動中の第三の心肺運動テストは32.87±2.56ワッ 運動訓練中の平均HRは90.36±2.37bpmであり、年齢予測最大心拍数の55.92±1.46％および予測Vo2Maxの40.89±1.46％に対応していた。 99mtc-セスタミビ注射時のHRは91.41±2.38bpmであり、年齢予測最大HRの57.01±1.58％および予測Vo2Maxの40.89±1 46％に対応した。 わずか7人の患者（18％）は1mm以上のSTセグメントうつ病を有していたが、32人の患者（82％）はECG変化を示さなかった。 狭心症を経験した患者は2人（5.12％）のみであった。
心拍数の比較
ピークストレス時のHR（114±2.70bpm）と処方された運動（91±2.38bpm;P=0.001）の間に有意な差があり、それぞれ年齢予測最大HRの71±1.67と57±1.52％に対応した99mtc-セスタミビ注射については、年齢予測最大HRの間に有意な差があった。 差は、処方された運動中に99mtc-セスタミビ注射時の心拍数の間に発見されなかった（91±2。38bpm）および規定されたHR（90±2.37bpm）。 ピークHRは安静時よりも処方された運動中に有意に高かった（67±2.49bpm;P<0.0001）と処方されたHRよりも有意に高かった119±2.84bpm（P<0.0001）。 ＜4585＞＜3131＞心筋灌流SPECT＜4585＞＜3131＞安静時のSPECT画像の平均スコア（6.44、95％CI=4.09-8.79）、ピークストレス（13.90、95％CI=10.48-17.32）、処方された運動（10.77、95％CI=7.69-8.79）の間に有意差（P<0.0001）が認められた。13.85)(表3)。 心筋虚血を合計ストレススコアと合計休息スコアの差≥2として定義した場合、合計差スコアは、ピーク運動で10.09±1.40、処方運動中に6.83±0.99であった（表3）。 個々の分析は、処方運動中に合計された差スコアは、25人（64％）の患者で≥2であり、14人（36％）で<2であったことを示した。 心筋梗塞の既往歴，血管再建術前，ＳＴセグメントうつ病，血管造影所見のうち，後者のみが群間で有意に異なっていた。 三血管疾患の発生率は、合計された差スコア≧2の群でより大きかった（表4）。
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表1. この研究に参加した39人の患者の臨床的および血管造影的特徴。 |
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表2. 心肺運動検査（CPET）は、3人の患者に対して実施された39の検査の変数。 |
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表3. 合計ストレススコア（SSS）、合計差スコア（SDS）ピーク/処方運動、39人の患者の合計休息スコア。 |
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表4. 39人の患者のための練習の規定の合計された相違のスコアに従う臨床、angiographicおよび心電図データ。 |
ディスカッション
冠動脈疾患患者の運動強度を処方するために使用されるいくつかの方法の中で、嫌気性閾値を決定するための心肺運動検査は、その広範な利用可能性だけでなく、三次心臓センターでうっ血性心不全を有する患者のリスク層別化のための非常に貴重なツールであるため、最前線に来ている。 Β遮断薬を投与された心筋梗塞後の患者では、嫌気性閾値は運動処方の「金本位制」であると考えられている（22）。 トレーニング強度を決定するためのV-slope法の使用は、患者の年齢およびフィットネスレベルに依存するため、個別化される。 これは、演習が長期間（のために行われることができ、最大下と主に好気性である23）。 嫌気性閾値は、患者の動機とは無関係であり、したがって、最大酸素摂取よりも客観的で再現性があるという利点を有する（23,24）。 しかし、狭心症および/またはSTセグメントうつ病を特徴とする心筋虚血を誘発しないレベルで冠動脈疾患を有する患者に対して運動を処方すべきであることを推奨する現在のガイドラインに従って、このタイプの処方が十分に安全であるかどうかは確立されていない(2)。
本研究は、虚血閾値のすぐ下の運動強度が、spectスキャン（7,25）によって測定されるように、心筋虚血を生じることが証明されているため正当化される（7,25）。 これはリハビリテーションの会議の臨床および心電図の監視によって達成されるかもしれません。 しかし、急性心筋梗塞後、心室肥大、および以前のSTセグメントの変化などのいくつかの条件では、心筋灌流SPECTは、心臓リハビリテーションプログラム中に心筋虚血の存在をより正確に同定することを可能にする。 この方法は診断上の優位性のために本研究で使用された。
彼らは均質なグループを構成していませんでしたが、本研究に含まれる患者は、以前に冠動脈造影によって文書化された冠動脈疾患を有していました。 サーティワン（79.5％）は、少なくとも二つの血管疾患を持っていたし、8（20.5％）は、単一の血管疾患を持っていたが、少なくとも70％の狭窄を有し、ストレス画像上の減少
39人の患者はすべて安定狭心症または無症候性であり、臨床的および血管造影基準に基づいて心臓専門医によって医学的に治療されていました。 これらの特徴はこれらの患者を指示されたリハビリテーションのために参照されるそれらに類似したようにします。 研究された39人の患者のグループは、私たちの施設の核心臓病科で日常的に治療された患者の中で選択された153人の最初のサンプルよりも有意に小さ これは、STセグメント解釈がベースライン状態によって損なわれるすべての患者を除外する必要性によって説明され得る。 核心臓学の三次中心では、標準的な練習の圧力のテストによってきちんと査定することができないので患者の高い数は心筋のperf流SPECTのために丁度 除外のもう一つの理由は、リハビリプログラムに参加する患者の難しさでした。
定性的および半定量的SPECT分析を実行することにより、定性的解釈だけに関連する潜在的なバイアスを最小限に抑えることができました。 2以上の総和された差スコアの使用は、この技術を導入した研究の推奨事項に従った（21）。
最近、合計された差スコア2は、心臓専門医の間で非常に影響力のある大規模な多施設研究であるCOURAGE試験（21）で心筋虚血を示すと考えられていた。 したがって、ここで25人の患者（64％）で見つかった合計差スコア≥2は、運動誘発性心筋虚血の存在を示唆している。 SPECTイメージングの精度は、特に本研究では評価されなかったが、これはすでに解釈（k=0.810）（26）の間で一致の高度を示す、私たちの機関で行われた以前の研究 総和されたストレススコアと総和された休息スコアとの間の差に基づいて、ｓｐｅｃｔ灌流研究によって測定される心筋虚血は、以下のように定量化された：０−１＝虚血 これらの基準によると、14人の患者（35.89％）は虚血を有しておらず、15人（38.5％）は虚血を有していなかった。47％）は軽度から中等度の虚血を有し、10（25.64％）は重度の虚血を有していた。 したがって，患者の四分の一は重度の虚血を有しており，これらの患者はリハビリテーションプログラムの最初のセッション中に臨床的および心電図的パラメータを監視すべきであることを示唆している。 三血管疾患の存在を除いて、合計差スコア≥2および<2の患者の年齢または臨床、血管造影、および心電図データに関して有意差は認められなかった（P=0.048;表4）。 おそらく、これらの患者は、より徹底的な臨床評価の候補になるでしょう。 心筋SPECTによって記録された心筋虚血患者は、嫌気性閾値以下のワークロードを処方され、リハビリのすべての好気性段階の間にインターバルトレーニングからなる特別なプログラムに言及された。 あるいは、これらの患者は、相補性のために、最大収縮の約40％で筋肉抵抗運動を処方された。
本研究の目的は、リハビリプログラムにおける運動処方の正確さを評価するために心筋灌流SPECTの日常的な使用を推奨することではなく、選択された患者における定期的なリハビリ運動によって誘発される虚血の程度を評価するために核医学を使用する可能性を開くことであった。
制限：この研究は少数の患者を対象とした単一のセンターで実施され、女性の性別は過小評価されていました。 研究サンプルは、便利なサンプル、すなわちでした。 これは，三次中心から募集されたびまん性の広範なアテローム性動脈硬化症による虚血性心疾患の患者で構成されており，監督運動プログラムが示されている虚血性心疾患の患者のより大きな宇宙の代表であるとはみなされるべきではない。
臨床的意味：我々の結果は、監督された運動訓練プログラムでは、ストレス誘発性心筋虚血を伴う冠動脈疾患に対して嫌気性閾値に基づく運動処方 それにもかかわらず、心筋虚血が存在する可能性があるため、STセグメントうつ病および狭心症の存在は、運動強度の低下を決定すべきである。 これらの勧告は、Ｎｏｅｌらによる研究の公表後でさえも有効である。 （27）は、1mmのSTセグメントうつ病の存在下でのみ11人の患者の経過に有意な変化を認めなかった。 びまん性および重度の冠動脈疾患の患者では，心筋潅流ＳＰＥＣＴは嫌気性閾値にかかわらず虚血ゾーン以下でより安全に運動を処方することができるので，虚血のより適切かつ正確な検出のための有用な補助剤である可能性がある。
私たちの結果に基づいて、以下の結論を引き出すことができます: 重度のびまん性アテローム性動脈硬化症による虚血性心疾患の患者では、心筋虚血は、臨床的に安定した患者であっても、嫌気性閾値に基づいて処方された連続好気性相中に99mtc-sestamibi心筋灌流SPECTによって検出された。 狭心症および/または虚血性心電図の変化は、心臓リハビリテーションセッションの好気性段階の間に心筋虚血を同定するための感度が低い。 この研究で観察された虚血の64％の有病率は、運動プログラムを受けている患者の全集団を代表するものとはみなされるべきではない。 患者ケアと運動プログラムの変更は、我々の知見（所定の運動中の虚血）の結果として実施された。
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対応と脚注
対応のための住所：A.R.Fuchs、R.São Vicente de Paulo、435、Apto。 32,01229-010サンパウロ,SP,ブラジル. ファックス：+55-11-3554-1505。 電子メール:[email protected]
A.R.によって提示された博士論文の一部 Departamento de Cardiologia、Escola Paulista de Medicina、Universidade Federal de São Paulo、São Paulo、SP、BrasilへのFuchs。 FAPESPによってサポートされている出版物。 月9、2008を受信しました。 平成28年（2009年）に採用された。
