重度のアナフィラキシーを合併したイギリスにおけるキングコブラenvenomationの最初の既知の症例の治療

Discussion

the king cobra(Fig. 2）インド本土、中国南部、マレーシア、フィリピンの多くに住んでおり、東南アジアの密な高地の森林全体ではなく、スリランカに住んでいます。 インドの山岳地帯では、キングコブラスは海抜2000メートル（6500フィート）を超える高度に住んでいることが知られています。 ヘビは、湖や小川が点在する地域に住むことを好み、優れた水泳選手です。 コブラと呼ばれていますが、それは”真の”コブラと同じ属（Naja）に属していません。 キングコブラは、それがOphiophagus（ヘビを食べる人）の属名に反映され、他のヘビにほぼ独占的に供給するという点で独特です。 キングコブラは、ニシキヘビを含むより大きなヘビを攻撃することが知られています。 その恐ろしい評判にもかかわらず、キングコブラは一般的に恥ずかしがり屋の生き物であり、可能な限り人間との対決を避けています。

ヘビ毒には、種に依存する様々な成分が含まれています。 これらはプロテイナーゼ、ホスホリパーゼ、ヒアルロニダーゼおよびキニン解放の酵素のようなneurotoxins、myotoxins、cardiotoxins、haemolysins、抗凝固剤および酵素を含んでいるかもしれません。 様々な毒素は主に大きな分子量のタンパク質であり、咬合後にリンパ系を介して中央循環に輸送される。 ほとんどのelapidヘビで注入される毒の容積はenvenomationに続く臨床効果の可変的な程度の原因となる自発的な制御の下にあります。 キングコブラ毒の主成分はシナプス後神経毒であり、一回の咬傷は最大400-500mgの毒を送達することができる。 毒の毒性はマウスの致死量で測定され、キングコブラ毒のマウスのLD50は1.91mgである。kg-1、一口は15 000LD50マウスの用量までを含むことができるように。 比較では、世界で最も有毒なヘビ、オーストラリアelapid小型ヘビ（Oxyuranus microlepidotus）は、100mgのLD50で0.01mg.kg‐1のマウスに最大500 000LD50マウスの用量を与えることができます。

1970年から77年にかけて、イギリスの17人が外国の毒蛇による32回の咬傷の犠牲者だった。 Crotalus atrox(western diamondback rattlesnake)はこれらの咬傷のうち八つ、Bitis arietans(puff adder)五を引き起こし、残りの19の咬傷は12の異なる種によって引き起こされた。 すべての犠牲者はヘビを扱っている間に噛まれ、24の咬傷は自分の家の個人によって発生しました。 中毒は咬傷の17では無視できたが、少なくとも二つのケースでは生命を脅かす。 局所壊死は六つの症例で発症し，五人で長期の病気を引き起こした。

毒蛇の個人的な収集が増加している西洋世界では、動物園や研究室でのコブラとの人間の相互作用からも環境が生じています。 1977年から95年の期間をカバーする米国からのある論文では、米国原産ではない毒蛇による咬傷に関する54の相談が要約された。 少なくとも29の非ネイティブヘビ種が関与しており、コブラはグループの40％を占めていた。 一つの死亡がありました。 米国の毒ヘビ咬傷の割合が高いのは、ヘビとの意図的な相互作用を伴う。 キングコブラの咬傷は、注入された毒の量が多く、神経毒性症状がより急速に発症するため、他のコブラ種の咬傷よりも深刻であると考えられている。 しかし、アメリカでさえ、キングコブラスからの咬傷はまれです。 アメリカからの以前のシリーズは、コブラが非ネイティブのヘビによって18のうち85の咬傷を与えたことを報告しました。 他の国では同等の数値は得られていないが、イギリスでは非ネイティブの毒ヘビによって与えられた32の咬傷の中でコブラ咬傷が3つしか発生していないと報告されている（ガラガラヘビはこのシリーズに最も頻繁に関与していた）。

外国の毒蛇による咬傷を治療するための抗毒素の包括的な在庫は、リバプールとロンドンの国民保健サービスによって保持されています。 抗毒素は、一般的に二つの状況で示されています:

効果的な抗毒素治療のためには、静脈内注入が必要である。

抗毒素は馬の血清を使用して生産され、その結果、抗原性の問題が生じ、副作用の発生率が高い。 抗毒素は”特定の”–すなわち、一つの特定のヘビ毒に対して作用する–または通常、特定の地域に固有の異なる毒ヘビの数に抗毒素を含む”多価”であってもよい。 問題のあるヘビの種が知られている場合（この場合のように）、多価抗毒素が使用される場合、抗毒素に対する有害反応の発生率が高いため、特定の抗毒素を使用すべきである。 抗毒素による治療の目的は、循環するすべての毒と循環に到達するすべての毒を中和することです。 投与量は存在する毒の量に依存し、抗毒素を投与した後、進行性のenvenomationの兆候がまだある場合は、より多くの抗毒素を与えなければならない。

アレルギー反応の発生または重症度を軽減するために、抗毒素血清の注入前にヒドロコルチゾンおよび抗ヒスタミン薬の予防的使用が推奨されて しかし、抗ヒスタミン薬はヒスタミン放出の効果のみに対抗し、ヒドロコルチゾンは作用するのに時間がかかる。 従って抗毒素の管理の後の激しい不利な反作用の開発では、使用は限られた即時の利点です。 アドレナリンはアナフィラキシーの選択の薬剤であり、役割は抗毒素の血清への反作用を防ぐことに提案されました。 レトロスペクティブ研究とよく制御された二重盲検無作為化プラセボ研究の両方から、0.25mlアドレナリン1の皮下投与があるという証拠があ : 抗毒素の注射直前の1000は、アドレナリンに起因する追加の副作用なしに、有害反応の発生率を≥40％から10％に減少させる。

私たちの患者は前処理として抗ヒスタミン薬、ステロイドまたはアドレナリンを受けていませんでした。 抗毒素を投与する前のアドレナリンによる治療は、患者が高血圧であり、ラベタロールを必要とするため適切ではなかった。 アドレナリンによる前処理は、アドレナリン誘発性高血圧で、致命的な出血をもたらす可能性がある特定のヘビのenvenomationsと凝固症のリスクのためにヘビの咬傷の犠牲者で疑問視されています。 しかし、オーストラリアで報告されているヘビ咬傷後の致命的な脳内出血の7例のうち、アドレナリンの前処理を受けたのは3例のみであり、Heilborn et al. このように投与された0.5mgのアドレナリンを投与された患者は、収縮期血圧の一時的な増加のみを示したが、拡張期血圧は低下した。

私たちは、いくつかの重要な側面が私たちのケースによって提起されていると感じています。 第一に、イギリスの個人コレクションに保管されているエキゾチックな非ネイティブと毒ヘビの数が増加しています。 特定の抗毒素の利用可能性は限られており、到着するまでに時間がかかり、早期介入の必要性を強調しています–私たちの場合、神経毒の影響と戦うた 第二に、英国での経験は限られていますが、抗毒素の取得と管理に関するアドバイスや物流支援のために24時間利用可能な専門家がいます（例えば、National Poisons Information Service（0870-600 6266）とToxbase（http://www.spib.axl.co.uk））。 この助けは不可欠であり、早期に求めなければなりません。 最後に、これは静脈内の注入への厳しいanaphylaxisの開発にもかかわらず、安定性が戻り、適切な安全装置が取られたら処置を完了するために抗原の代理店がrecommencedべきである少数の状態の1つである。