capd患者の乾性咳嗽

症例

腹膜透析（CAPD）で治療された末期腎疾患（ESRD）を有する50歳の女性が乾性咳嗽を訴えた。 これは主に夜に彼女を悩ませていた。 2週間前から始まっていた。 発熱の報告はなかった。 彼女は喫煙しなかった。

子供の頃から逆流性腎症と慢性腎盂腎炎を患っていた。 彼女は20年前に左側の腎部分切除術と右側の腎全切除術を含むいくつかの手術を受けていました。 患者は2001年にESRDを発症した。 彼女はCAPDによる治療を要求し、うまくいった。 彼女の記録は、800-1200mlの限外ろ過率/日を示し、昼間は2.27％のグルコース、夜間は1.36％のグルコースを含む透析溶液を使用した。 彼女のコンプライアンスに問題はありませんでした。 彼女の残存腎機能は、600ml以下の毎日の尿産生に達した。 限外ろ過率は過去数ヶ月にわたって一定であった。

薬はニトレンジピン、ラミプリル、フロセミド、エリスロポエチンおよびカルシトリオールで構成されていた。 患者はリン酸結合剤を拒否した。

身体検査では急性苦痛のない女性が示された。 彼女は足首浮腫または高volaemiaの明らかな徴候なしであった。 仰臥位血圧は160/80mmHgで、体重は62kg（身長1.72m）であった。 呼吸困難の兆候はなかった。 彼女は頻繁に咳をした。 ブレスの音とパーカッションの音は、両方ともやや右側に減少しました。

実験室評価の結果は、ESRD患者の典型的な変化を示した。

実験室での評価の結果は、グルコース4.98mmol/l、カリウム3.54mmol/l、クレアチニン597μ mol/l、尿素8.9mmol/l、カルシウム2.05mmol/l、リン酸1.47mmol/l、総タンパク質64.4g/l、LDH8.53μ mol/(l×s)、CRP陰性、ヘモグロビン7.7mmol/l、ヘマトクリット36%、白血球動脈血ガス分析は、以下の結果を示した：ph7.475、pco2 4.99kPa、po2 11.75kPa、HCO3−26.9mmol/l、be3。3ミリモル/l、O2飽和97％。

ラミプリルは停止したが、乾いた咳は持続した。 胸部X線を命じた（図1）。

質問

• 胸部X線の異常とは何ですか、そしてあなたはその異常を説明することをどのような鑑別診断を検討しますか？

• 診断を明確にするためにどのような検査をしますか？

• あなたはどのような治療法をお勧めしますか？

前のページのクイズへの回答

胸部X線で右側に胸水と気胸が認められました。 胸部ドレナージを胸水に入れ、1.5lの透明な液体を空にした。 試料は、さらなる研究のために化学実験室、微生物学および病理学に送られた。 以下の結果が得られた：細胞数0.1GPt/l;の濃度：グルコース7。78ミリモル/l(同時血漿グルコースは利用できませんでした,しかし、通常、患者の血清濃度は≥5ミリモル/lでした;空腹時グルコース濃度は4.98でした),総タンパク質9.6g/l(血漿中の総タンパク質64.4g/l),乳酸デヒドロゲナーゼ0.83μ mol/(l×s),総コレステロール0.27ミリモル/l,トリグリセリド0.15ミリモル/l.すべての実験室試験は、表1に示されています.

滲出液には悪性細胞は含まれておらず、培養液には微生物は生育していなかった。

胸部ドレナージの配置に続いて、患者の限外濾過率が著しく低下したことが注目された。 以上より，経気管支漏出が疑われた。

腹膜腔と胸膜腔を完全に空にしました。 その直後，腹腔内にメチレンブルーを含む新鮮な透析液を充填した。 ５分後，胸膜ドレナージは青色になった。 排水液中のグルコース濃度は22.5mmol/lであった。 我々は、造影剤（透析液1：250でガドリナムの希釈）としてガドリナムを使用して磁気共鳴イメージングによって疑われる経両側漏出を局在化しようとしました。 腹膜カテーテルを介して造影剤を投与した。 MRI検査では、右側の腹側副鼻腔横隔膜に造影剤のスリムなコレクションを示した（図2）。 このことから，経両側漏出は腹膜および胸膜の腹側部にあることが示唆された。

治療の手段として、腹膜透析を一時的に停止し、血液透析に置き換えた。 右胸膜腔はタルク胸膜形成の誘導により消失した。 このようにして、我々は後でCAPDを再開する患者の能力を維持することを願っています。

胸水および胸水は、経横隔膜漏出によって引き起こされるCAPDのまれな合併症である。 負の胸腔内圧のために、流体がゆっくりと胸膜腔に”吸引”された可能性が高い。 胸腔内圧が正の段階で胸膜腔から腹腔への逆流を防止することにより，弁現象がこれに寄与している可能性がある。 気胸の原因はわかりません。 後者は、激しい咳やくしゃみなどの外傷性イベントから、腹膜胸膜漏出とともに発生した可能性があります。 患者が過去に複数の腹部手術を受けたという事実は、関与する組織の異常反応に対する素因である可能性がある。 腹腔内に空気を導入した可能性がある患者による透析液交換の誤った取り扱いの証拠はなかった。

文献に記載されているように、ほとんどの場合、腹膜胸膜漏出は腹膜胸膜シンチグラフィーを用いて診断された。 この方法を使用して、放射性物質の腹部から胸腔への移動を検出することができる。 しかし、シンチグラフィーでは横隔膜の欠損を局在化することはできない。 本症例では，ドレナージ胸水中のグルコース濃度が高く，腹部透析液にメチレンブルーを添加したときの胸水ドレナージの青色変色は，経両側漏出を示唆した。 我々はそれをローカライズするためにMRIを使用しました。 腹膜カテーテルを介してガドリニウム造影剤を投与した。 ガドリニウムが腹膜に有害である可能性があるという提案はありません。 このようにして、経両側漏出は腹膜の腹側部分および対応する胸膜に局在化することができた。

文献では、腹部異常を有する患者の腹腔が腹膜透析に適しているかどうかを視覚化するためにMRIが以前に使用されていた。 ＭＲＩは、Ｕｒｈａｈｎらによっても使用された。 腹膜透析ではなく、二つの硬変患者における腹水の経横隔膜漏出を示すことを試みている。

腹膜透析患者における腹膜胸膜漏出に対する異なる治療法が報告されている。 ＣＡＰＤの一時的な中止，胸膜腔へのテトラサイクリン点眼および横隔膜漏出の外科的パッチ移植について述べた。 新しい方法は、ビデオアッセストタルクpleurodesisすることができます。 この手順は、直接可視化の下でタルクの修復および配置に適した横隔膜欠陥の同定を可能にすることができる。 これらの手順が成功しない場合は、透析の代替モードを考慮する必要があります。

通常、腹膜透析患者は血液透析患者よりも乾燥した持続性の咳を報告している。 Min et alによる研究。 腹膜の透析患者の咳の頻繁な原因として喘息、後鼻の滴り、gastroesophageal還流の病気、慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全、アレルギー鼻炎、胸水および呼吸の伝染を識別し

この症例は腹膜透析の珍しい合併症を示した。 我々の経験では、MRIは経両側漏出を局在化するための有用なツールである。

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