この原稿は、標準プロトコルに従っています項目:臨床試験プロトコルおよび関連文書(SPIRIT)ガイドラインに対処するための推奨項目。 追加のファイル1精神チェックリストを参照してくださ
試験設計
本研究では、患者レベルおよび提供者レベルのアウトカムとサハラ以南のアフリカでの事前適用を考慮して、re-AIMによって導かれたハイ 評価される介入は、有効な治療成分の組み合わせですが、それは以前にこの設定で配信されていなかったので、我々はハイブリッドタイプ1の設計を使用することを選択しましたが、この試験の主な重点は、この新しいコンテキストでの実装にあります。 実施結果は、プロクターのモデルと早期実施評価のための推奨事項に基づいて定義されました。 現在の試験における再目標の構成と実施結果の測定の説明については、表1を参照してください。 この研究は、2つの並列腕を持つランダム化比較試験（RCT）である：ケアの標準強化（ESOC）とアクティブな行動介入（局所的に「Khanya」と命名）は、この設定に局所的に適
参加者と学習手順
学習フローコンソート図を図に示します。 1. 患者はケープタウンの中心都市であるカイエリトシャのHIV診療所から募集されており、主に黒人アフリカ人であり、SAの西ケープ州で最もHIV罹患率が高い。 潜在的に適格で興味のある患者は、スクリーニングのために研究スタッフによって接近される。 すべての患者には、研究参加は決して診療所での治療に影響を与えないことが知らされています。 研究包含基準（下記参照）を満たすスクリーニングされた参加者は、関連する医療情報のリリースを含む、訓練された研究研究助手によってベースライン前にインフォームドコンセントプロセスを完了し、ベースライン評価を完了します。 ベースライン評価には、HIV感染歴、投薬の遵守、および現在および過去のSUに関連する一連の措置が含まれています。 参加者はまた、リアルタイムのワイヤレス電子付着監視デバイスであるWisepillを使用して、ART付着の監視を開始します。 介入状態への無作為化は、ベースライン評価の2週間後に行われ、ART遵守のベースラインレベルを確立する。 ランダム化では、参加者は、REDCapのランダム化モジュールでコンピュータで生成されたチャートを使用して、ESOCまたはKhanyaのいずれかにランダムに（1：1）割り当てら 研究スタッフはREDCapで”ランダム化”をクリックし、参加者の状態が明らかになり、変更することはできません。 参加者はその後、次の主要な評価タイムポイントを完了します：中間点、治療後、および6ヶ月のフォローアップ。 登録、評価、および介入のスケジュールについては、追加ファイル2を参照してください。 無作為化後の評価は、盲検化が許可されている先験的な状況なしで、参加者conditionFootnote1に盲検化された研究助手によって行われます。 すべての参加者は、主要な評価のためのZAR150（-USD10USD）食料品バウチャーを受け取ります。 参加者は、セラピー訪問に出席するために発生した旅行費用の払い戻しを超えてセラピーセッションに出席するための財政的インセンティブを受け
コンソート図
適格基準
適格基準には、(1)HIV陽性およびART;(2)18-65歳が含まれます; (3)WHOアルコール、喫煙、および物質関与スクリーニングテスト(WHO-ASSIST)によって測定された中等度のSU(アルコール≤11または他のSU≤4、健康およびその他の問題の中程度のリスクを示す);および(4)(a)ARTの少なくとも一つの補充がないこと、(b)第一選択治療を再開すること、(c)第二選択治療を受けていること、または(d)検出可能なウイルス負荷を有することのいずれかによって測定された過去3ヶ月間のART非adherence。 除外基準は、(1)重度のアヘン剤の使用(WHO-ASSIST score>26)アヘン剤置換療法が利用できず、より高いレベルのケアが必要な場合、(2)禁断症状の医学的管理を保証する可能性のある重度のアルコール依存症の症状、(3)能動的な制御されていない主要な精神疾患(例えば、アヘン剤置換療法が利用できない場合)である。(4)インフォームドコンセントおよび/または英語またはisiXhosaでの完全な手順を提供することができない、(5)スクリーニングまたはベースライン中の妊娠第三期に、または(6)現在マトリックスまたは別のSU治療プログラムまたはART遵守またはSUに焦点を当てた研究に登録されている。
介入
ESOC
実装科学の焦点を考えると、我々は研究コンパレータとして標準ケア（SOC）のバージョンを使用することを選択しました。 SUの治療のためのSOCは、SAのHIVケアで検出された場合、および検出された場合には、地元のSU治療診療所への紹介である。 Khayelitshaでは、Suを治療するための証拠に基づく16週間のプログラムであるマトリックスモデルに従うHIVケア研究サイトに共同で市が資金を提供するSU治療プ 二つのサイトは内部から接続されていませんが、マトリックス治療センターは、この研究が行われている診療所と私道と壁を共有しています。 しかし、この研究からの予備的な研究から、診療所の患者がマトリックスを認識していない可能性があるという証拠があります。 したがって、WHO-ASSISTを使用してSUのスクリーニングを容易にし、Matrixへの紹介をサポートすることにより、soc（ESOC）を強化します。
Khanya介入
Khanya介入は、ライフステップ（HIV投薬アドヒアランスのための問題解決と動機付けスキル）、SUとアドヒアランス行動を変える準備を探る動機付け 形成的定性的作業は、介入内容と実施戦略を適応させ、効果的な介入概念（例えば、マインドフルネス、価値観）の地元の文化との関連性を確保し、アプローチの実現可能性と受容性を促進するために使用された。 参加者が各介入セッションに出席すると、セッションの前にWisepillデバイスからのART遵守のグラフがサーバーから印刷され、ART遵守への課題の議論を支援するために使用されます。 参加者SUは、各セッションの開始前にタイムラインフォローバック（TLFB）を使用して、研究助手（介入者ではない）によって評価されます。 TLFBは、セッション内のSUのレビューを導くために使用され、SUの周りの参加者の目標に沿った使用パターンを探索するためのMIアプローチを使用して一緒に議論され、参加者がSUに対処するためのスキル、芸術の遵守との干渉、およびその他の物質関連の問題を学習するにつれて、これは各セッションで継続されます。 各セッションは約45分から1時間続き、以前のセッションの内容に基づいて構築されます。 各セッションは簡単なマインドフルネス演習で終わり、参加者はまた、各セッションの終わりにカバーされているisiXhosaで簡単なマインドフルネス演習のオーディ 介入スキルのホーム練習は、セッション間で割り当てられ、その後の各セッションでレビューされます。 すべてのセッションは、忠実度の監視のために録音された音声です。 参加者はまた、スキルと再発防止の継続的な練習に焦点を当てた六つのオプションのブースターセッションまで提供されています。 介入コンポーネントの詳細については、私たちのチームの以前の研究を参照してくださ
実装戦略
私たちの形成的な仕事から現れた二つの実装戦略には、（1）介入のピア配信（すなわち、SUおよび/またはHIVの生きた経験を持つ在家カウンセラー）と（2）忠実性を促進するためのフリップチャートの使用の必要性が含まれていた。 私たちは、ピアの介入者のユニークな視点に対応するために自己開示を可能にするために、私たちの介入、訓練、および監督手順に柔軟性を構築するこ フリップチャートについては、最終的な目的は、参加者の関与と理解を高めながら、忠実度を最大化することです（図を参照）。 2). 参加者は主に概念の視覚的な描写を見ていますが、介入者は配信するコンテンツに関するガイドを持っており、コンテンツ配信のための構造化されたガイドに従っている間にアイコンタクトを維持することができます。
タスク共有モデルにおける忠実度を促進するためのフリップチャート実装戦略の描写
ピア介入訓練
介入訓練は、米国に拠点を置く臨床心理学者（JFM）によって5日間にわたってSAで主導されました。 トレーニングはフリップチャートによって導かれ、教訓的なトレーニング、インタラクティブな、介入コンポーネントの経験的な学習、自分のマインドフルネスの練習、ロールプレイの開発を含むの組み合わせが含まれていました。 5日間の個人トレーニングに続いて、継続的なトレーニングと監督は、ビデオ会議を介して毎週行われ、自分のマインドフルネスの練習と行動の活性化とロールプレイセッションに関するフィードバックと個人的な経験に関する反射が含まれていました。 完全な介入のロールプレイは、介入の提供を開始する準備を決定するための継続的な訓練と忠実度の監視を可能にするために記録された五人のモッ
監督
介入者は、薬物の遵守と物質使用のための行動介入の専門知識を持つ米国の博士レベルの心理学者から毎週1時間の監督を受けます。 監督セッションは、安全なビデオ電話会議サービスであるWebexを介して開催されます。 インターベンチストは、監督者が聞き、フィードバックを提供するためにisiXhosaから英語に週に一つのセッションを翻訳します（忠実度の評価のために翻訳された無作為に選択されたセッションとは別に）。 監督は、忠実度、介入者の非特異的な臨床スキル（例えば、支持的かつ非判断的であり、適切な自己開示）、時間管理、およびバーンアウトを減らすための戦略に焦点を当てている。
研究対策
実施成果
RE-AIMとプロクターのモデルに基づいて、受け入れ可能性と実現可能性の混合方法評価、ピアデリバリーの忠実性など、早期実施成果を評価しています。
受容性は、アプローチの忍容性または満足度として定義され、(1)ジョンズ-ホプキンス大学のApplied Mental Health Research group(AMHR)によって開発されたRE-AIMに基づく実用的で定量的な評価の15項目のサブスケールと、(2)介入における患者の出席、取り込み、および保持の定量的指標を用いて評価される。 AMHRの実用的な、量的な査定はLMICの精神健康の介在のための主実施の範囲を査定する認可された測定である。 受付サブスケールのサンプル項目には、”プログラムのサービスに満足したと感じましたか？”と”プログラムからスキルを学ぶことを楽しんでいましたか？”スケールの心理測定特性は、良好な内部一貫性を示す（ε=。89)およびテスト再テストの信頼性(rho=。70).
介入の適合性または有用性、またはこの設定に対する適合性および実用性として定義される実現可能性も、二つの定量的評価を用いて評価されてい: (1)再目標に基づくAMHR実用的評価尺度の14項目の実現可能性のサブスケールと(2)介入に登録することに同意する介入に割り当てられた割合。 実現可能性のサブスケールはまた、良好な心理測定特性（内部一貫性ε=。85;テスト-再テスト信頼性rho=.79). “プログラムのセッションに難なく参加できましたか？”などのサンプル項目があります。”と”あなたは、プログラムのセッションに到達するために輸送のために支払うのに十分なお金を持っていましたか？”第二に、我々は他の同様のパイロット試験と条件全体で患者登録と参加の率を比較します。
実現可能性と受容性の定量的評価を補完するために、最大30人の参加者との定性的なインタビューも、介入の受容性と実現可能性の認識、ならびに実施の障壁とファシリテーターを評価している。 質的なインタビューガイドは、実施結果のためのプロクターのモデルと再目標フレームワークに基づいています。 私たちは、定性的なインタビューを使用して、介入のどの要素が受け入れられ、実行可能であるかについてのより具体的なものを得るだけでなく、これらの実施結果を今後改善する方法についての参加者のフィードバックを引き出すために使用しています。
忠実度は2つの方法で評価されています：独立した評価者と介入主義者の自己報告。 独立した評価者は、isiXhosaから英語に翻訳された介入セッションのランダムに選択されたサブセット（20％）を聞いています。 15項目から19項目の忠実度評価は、各コア介入コンテンツコンポーネントが配信されたかどうかの評価を含むセッションごとに開発されました。 各セッションの終わりに、介入者は介入に対する彼女の忠実度を評価する同一の自己報告書を完成させる。 評価内容に加えて、独立した評価者は、（a）ピア介入主義の実施戦略を考慮した適切な自己開示、（b）積極的に非難する行動の存在についてセッションを評価; そして、（c）異文化共通要因に関する以前の研究から適応された暖かさと非判断的態度を示すことを含む治療共通要因。
有効性のアウトカム
ARTアドヒアランスは、サハラ以南のアフリカでの臨床研究で以前に使用されていたリアルタイムの無線電子アドヒアランス監視装置であるWisepillを用いてARTアドヒアランスを評価する。 Wisepillは、ピルボックスが開かれたときにwebサーバーにリアルタイムの信号を送信するために携帯電話の技術を使用しています。 参加者は、測定値を得るために研究のために診療所に来る必要はありません。 ボックスが所定の時間から±2時間開かれている場合、用量は”取られた”としてカウントされます。 以前のアドヒアランス研究（例えば）で実施されたように、アドヒアランスは、逃した用量の数をランダム化と治療後の評価との間で処方された用量で除 ベースラインからランダム化までの2週間の期間は、ベースラインの遵守尺度です。
SUは生物学的測定（尿検査）と自己報告の両方によって評価される。 尿検査は、Confirm BioSciences rapid detect6パネル尿検査（コカイン、マリファナ、アンフェタミン、アヘン、フェンシクリジン、アルコール）を使用して、すべての時点で行われます。 尿検査はMethaqualoneの尿急速なテスト棒を使用してmandraxのテスト（区域の一般的な鎮静剤）と補われます。 過去3ヶ月の物質使用リスクを評価する際に、SU（アルコール、大麻、コカイン、アヘン、アンフェタミン、幻覚剤、およびその他の薬物）の自己報告評価であるWHO-ASSIST 治療後およびフォローアップ評価では、アルコールおよび薬物の使用は、事前評価以来評価される。 これは、個人を低（違法薬物の場合は0-3/アルコールの場合は0-10）、中程度（違法薬物の場合は4-26/アルコールの場合は11-26）、または物質使用関連の問題のハイリスク（>26）に分類する。 プライマリケアにおけるWHO-ASSISTの使用は、SAで検証されています。 WHO-ASSISTを補完するために、TLFBを投与して、各評価で過去2週間のアルコールおよび/または薬物使用の頻度を評価します。 TLFBのアルコール使用量の正確なリコールを促進するために、参加者は、この集団で一般的に使用されるアルコールの形態を反映した空の、局所的に認識可能なアルコール容器の使用によって支援されている。
ウイルス抑制は、血液mlあたりのHIVウイルスコピー数として測定され、各評価時の参加者の医療記録から抽出されます。 ウイルス負荷の結果がベースラインの査定の3か月または2つのフォローアップの査定の30日以内に利用できなければ、関係者は患者に無料でウイル 血液サンプルはケープタウン大学で保存され、国立衛生研究所サービスによってテストされます。
パワーの考慮事項とサンプルサイズの計算
定量分析のサンプルサイズの計算が基づいていた主な分析は、実験介入対ESOCが治療後のART非adherenceに及ぼす影 母集団を用いた物質におけるART遵守の以前の客観的尺度は、約55％の平均遵守率を推定し、標準偏差は25％である。 ESOCで同様の特性を仮定し、各アームのサンプルサイズ30(パイロットRctおよびパイロットハイブリッドタイプ1有効性-実装設計の上限サンプルサイズとして推奨)に基づいて、アルファレベルの両面テストを使用して、研究アーム間の客観的に測定されたART遵守の18%の差を検出する80%のパワーを持つことになります。05. 定性分析の場合、定性調査で推奨されているように、提案されたサンプルサイズは、理論的な飽和に達するために必要なインタビューの数の推定値です。
データ管理とデータ分析
定量的なデータは、タブレット上のREDCapインターフェイスを使用して収集されます。 データは、参加者の応答の一貫性をチェックし、報告された値が可能な値の範囲内に収まることを保証するなど、品質保証のために二度レビューされます。 TLFBは、参加者のリコールを導くための視覚補助を可能にするために、ハードコピーのカレンダーを使用して管理され、これらのデータは、後でREDCapに入力され、正確さ WisepillデータはWisepillサーバーに保存されます。 Wisepillデバイスは、デバイスが動作していることを確認するために、サーバー上で毎週チェックされます。
実装結果を評価するために記述統計が生成されます。 AMHRの実用的な、実施の査定の受諾可能性および実現可能性のsubscalesからの総スコアは作成されます; これらのスコアは、介入に対する提供者の忠実度および患者の参加および保持について得られたデータと一緒に、最初に記述的に評価される。 各セッションでのプロバイダの忠実度の平均と標準偏差が計算されます。 平均セッションの忠実度は、SAおよび米国でピア配信介入で実施された同様のレイカウンセラー配信介入と比較されます。
実施結果を評価するための個々のインタビューからのデータは、反復的に分析され、記述的な定性的なテーマ分析に従います。 実施結果を定義するためのRE-AIMとProctorのモデルに基づいて、リストされている中央研究質問に関連する初期の概念は、半構造化インタビューガイドに基づ 概念は、ラベル、定義、およびデータからの例示的な引用符で構成されるコードブックを開発するために使用されます。 すべての成績証明書は、二人の研究助手によって独立してコード化されます。 最終的なテーマが合意され、コーディングの評価者間の信頼性が評価されます。
混合方法設計の推奨事項に続いて、収束QUANT+qual混合方法設計を使用して定性的および定量的方法からの知見を統合し、実施結果を評価します。 具体的には、定性的なインタビューからのテーマは、収束と発散の両方を評価し、実現可能性と受容性に関する定量的な記述データと比較されます。
定量的縦断分析では、基準から治療後までの状態間のART非接着性、SU、およびウイルス負荷の変化を調べます。 記述データ、正規性、および仮定を調べた後に適切であれば、t検定を使用して連続変数（例えば、年齢、ART nonadherence）を比較し、Fisherの正確検定を使用してカテゴリ変数（例えば、性別、尿検査）を比較することができる。 主な結果変数の分布を調べた後に適切な統計的仮定が満たされた場合、一般化線形混合モデル（GLMM）を使用した縦データ分析を使用して、2つの研究アーム この方法では、使用可能なすべてのデータポイントを含めることで電力が増加します。 我々は、各分析および2つの治療群の間に存在する臨床的差異について、関連するベースラインの人口統計学的特性（例えば、性別、年齢）について分析を調整 治療目的の分析が利用され、すべての個人が無作為化された状態に従って分析されます。
倫理的配慮と試験管理
この研究はケープタウン大学（UCT）人間研究倫理委員会（HREC）によって承認されています。 データは、すべての学習教材の参加者ID番号（名前ではない）を使用して識別されません。 参加者を特定できる情報をリンクする文書（例： 名前、電話番号）は、安全な機関のサーバー、パスワードで保護され、研究業務を実行するために、この情報へのアクセスを必要とする研究スタッフにのみアクセ
この調査は、データ安全監視委員会（DSMB）による監督を受けています。 DSMBは毎年、データ収集手順を見直し、研究の科学的および倫理的厳密さが維持されていることを確認するために会合します。 この試験のためのDSMBは、行動介入、HIV、物質使用、実施科学、およびSAの専門知識を持つ3人の主要な科学者で構成されています。 DSMBのメンバーは、厳格な科学的および倫理的な監督を提供するための競合する利益なしにスポンサーから独立しています。 私たちのDSMBはこの権利と責任を持っていますが、実験的介入の提供を中止または変更するための先験的な停止規則はありません。
私たちは、登録された参加者が経験した有害事象に関する情報を収集します。 有害事象は、重篤/非重篤、試験介入に関連/無関係、および予想/予期しないに分類される。 すべての重篤な有害事象（すなわち、致命的、直ちに生命を脅かす、恒久的または実質的に無効にする、入院患者の入院を必要または延長する、または先天性異常であると考えられる事象）は、24時間以内にUCT HRECに報告されている。
この試験における重要な倫理的考慮事項には、PLWHとSUの機密性と幸福を保護することが含まれます。 私たちは、介入の一環としてアルコール摂取を減少させている重度のアルコール使用患者の医学的に複雑な離脱症状を注意深く監視し、スクリーニングする。 共同で設置されているマトリックス物質使用治療施設や診療所の医官と密接な関係を維持し、試験を通じて患者の安全を確保しています。
すべてのプロトコルの修正は、UCT HRECの倫理修正として提出されます。 主要なプロトコルの変更は、次のものに反映されますClinicalTrials.gov参加者は、研究への参加に影響を与えるプロトコルの変更後に再同意され、UCT HRECは、主要なプロトコルの修正が要求された場合に患者に再同意する必
