루푸스 신염에서 신장 생검:도약하기 전에 살펴보기

소개

전신성 홍 반성 루푸스는 주로 생식 연령의 여성에게 영향을 미치는 다중 시스템자가 면역 질환입니다. 사하라 사막 이남의 아프리카에서 발병률이 증가하는 것을 포함하여 아프리카 혈통의 사람들에게서 루푸스가 발병하기 위한 특별한 사전 처분이 있습니다. 백인 환자와 비교할 때,더 공격적인 질병 경과 및 더 나쁜 결과가 주목됩니다. 이러한 효과는 루푸스 신장 질환에서도 볼 수 있으며,이는 또한 흑인 환자에서 더 흔합니다. 실제로,그들의 질병이 진행되는 동안,신장은 루푸스 환자의 최대 60%에서 주요 표적 기관이며,25-50%는 루푸스 진단 당시 이미 신장 침범을 나타냅니다. 루푸스 신염의 발현은 경증 무증상 단백뇨에서 혈뇨 및 적혈구 캐스트를 동반 한 급속 진행성 사구체 신염에 이르기까지 매우 다양합니다. 특징은 변함없이 45-65%의 경우에서 어느 정도의 사구체 단백뇨—신증을 포함합니다.

여러 연구 혼자 임상 특징에 근거 하 여 렌더링 진단의 신뢰성의 부족을 설명 했다. 따라서 임상 적 근거만으로 진단을 내리는 것은 문제가 많고 위험하며 신장 생검의 필요성을 강조합니다. 루푸스에 영향을 받은 환자들에서 가능한 다양한 신장 조직병리학적 소견으로,생검은 진단과 예후를 결정할 뿐만 아니라 이 복잡한 질환의 관리를 실질적으로 안내한다. 루푸스 신염에 대한 치료 용 아르마 멘타 리움이 확장됨에 따라 치료를 시작하기 전에 올바른 진단을 내리는 것이 더욱 필수적입니다. 생검을 실행하기 위하여 결정에서,사람은 가능하게 유독한 치료의 잠재적으로 예방 가능한 신장 질병 불필요한 사용의 진행성 귀착될 수 있는 한정된 진단 정보의 위험에 대하여 생검 절차의 위험을 균형을 잡아야 합니다.

신장 생검으로 답변해야 할 질문

환자가 실제로 루푸스 신염을 앓고 있습니까?

루푸스의 신장 관련에는 다양한 세계보건기구뿐만 아니라 비슷한 연령과 성별의 사람들에게 영향을 줄 수 있는 루푸스가 아닌 신장질환도 포함됩니다. 이러한 진단에는 신장 혈전 성 미세 혈관 병증,약물 유발 간질 신염,국소 분절 사구체 경화증 및 이가 신 병증이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

항응고에 의한 특이 적 관리로 인해,항 인지질 항체를 가진 모든 환자에서 혈전 성 미세 혈관 병증을 배제 할 필요가 있으며,이는 루푸스 환자의 15%이상에 존재할 수 있습니다. 루푸스 관절염 및 혈청 염 치료에 비 스테로이드 성 항염증제(비 스테로이드 성 소염 진통제)의 광범위한 사용을 고려할 때,간질 성 신염 및/또는 최소한의 변화 병변의 가능성이 그러한 약물에 대해 고려되어야합니다. 흑인 환자에서 신 증후군의 가장 흔한 원인 인 국소 분절 사구체 경화증 및 전 세계적으로 가장 흔한 사구체 질환 인 이가 신 병증은 매우 다른 예후와 관리를 가진 루푸스 신염을 모방 할 수 있으며 임상 적 근거로 진단 할 수 없습니다. 따라서 신장 생검에 의한 조직 진단은 이러한 진단을 고려할 때 훨씬 더 중요합니다.

어떤 유형의 사구체 조직 병리학이 존재합니까?

루푸스 신염의 조직 병리학 적 증상은 원래 1982 년에 누가 지정한대로 여러 범주로 분류됩니다. 이들은 신장학의 국제 사회와 신장 병리 사회 둘 다의 후원의 밑에 최근에 진화했습니다. 일반적인 구조는 표 1 과 같이 6 가지 주요 병리학 적 패턴(클래스 1-6)을 포함합니다. 질병 활동 및 만성성 평가(표에 표시되지 않음)도 포함하는이 분류 시스템을 통해 병리학자는 신장 병리학 적 소견의보고를 표준화 할 수 있습니다. 의사는 그 때 가혹한 사구 병리학에 특히 공격적 사구 관련에 따라 처리를 짓 수 있습니다.

증식 성 병 변의 진단 급속 하 게 진보적인 사구체 신염 및 격리 된 신 증후군에 의해 막 질병에 의해 제안 될 수 있습니다,비록 생 검 치료를 제정 하기 전에 각 인스턴스에서 진단을 결정 하는 데 여전히 필요 하다. 임상 판단에 근거를 둔 진단을 결정하는 것은 심각한 신부전 없이 단백뇨의 낮거나 온건한 수준으로 제출해 환자에서 특히 어려울 수 있습니다. 이러한 프리젠 테이션은 경막 루푸스(2 등급),가벼운 막성 루푸스(5 등급)또는 가장 큰 관심사 인 증식 성 병변의 결과 일 수 있습니다.,가벼운 활동 또는보다 활동적인 병변의 초기 단계(3 등급,4 등급);개입은 어느 것이 존재하는지에 따라 크게 변경 될 수 있습니다.

진단 외에도 병변의 예후는 사구체 병리의 등급,활동 및 만성에 의해 예측됩니다. 생검의 역할에 관한 최근의 두 기사는 생검에 대한 조직 학적 특징과 루푸스 신염의 임상 경과 사이의 잘 알려진 관계를 종합적으로 검토했습니다. 국립 보건원 조직 학적 활동 및 만성 지수와 마찬가지로 누가 분류 시스템은 결과를 예측하는 데 잘 확립되어 있습니다. 혈청 크레아티닌의 상승,제시시 신 증후군,혈압의 지속적인 상승,낮은 혈종,저 보완 혈증 및 항체 항체의 존재와 같은 임상 적 변수는 예후 가치를 가지고 있지만,생검에서 얻은 조직 학적 정보,그 중 가장 중요한 것은 초승달과 간질 성 섬유증의 존재이며,결과 예측을 향상시키는 데 없어서는 안될 필수 요소입니다.

또한 루푸스 신염이 자주 집중된다는 점을 강조해야합니다. 따라서 더 큰 조직 샘플은 임상의와 병리학 자에게 사구체 침범에 대한보다 정확한 평가를 제공합니다. 국소 병변을 적절하게 배제하기 위해 생검은 가벼운 현미경 분석을 위해 최소 10 개의 사구체를 포함해야합니다. 이 주어진,제한 된 조직 샘플의 존재,하나 결과 해석에 몇 가지 주의 사용 해야 합니다.

차동 치료에 대한 조직 병리학의 의미는 무엇입니까?

치료 전략은 생검 결과에 따라 다릅니다. 표 1 은 허용 된 전략 중 일부를 최종 요약이 아니라 주로 이러한 결과에 따라 상당히 변경 될 수있는 접근 방식의 복잡성을 설명하기 위해 설명합니다. 생검에 대한 1 등급 및 2 등급 환자의 경우,재 보호 조치를 통한 보존 적 관리가 보장됩니다. 여기에는 엄격한 혈압 조절,바람직하게는 레닌–안지오텐신 시스템의 봉쇄,신 독소 방지 및 흡연 중단이 포함됩니다. 이러한 병변은 일반적으로 환자의 루푸스의 비 신장 증상에 필요하지 않는 한 면역 억제로 치료되지 않습니다.

누가 4 등급 질환,가장 불길한 병변 인 확산 성 증식 성 사구체 신염에 대한 치료 기준은 정맥 내 시클로 포스 파 미드 및 글루코 코르티코이드로 유도 된 후 시클로 포스 파 미드 유지 관리였다. ‘국립 보건원 프로토콜’은 일반적으로 적용되었지만 유로-루푸스 신염 시험을 기반으로 한 낮은 시클로 포스 파 미드 투여가 효과적인 것으로 보입니다. 또한,미코페놀레이트 모페틸은 완화 유도 및 유지에서 시클로 포스 파 미드와 동일한,그렇지 않은 경우 더 나은 효능을 보여 주었다. 글루코르티코이드 요법과 병용하는 1 차 치료제로서 더 나은 독성 및 안전성 프로파일로,음경감염증의 인기가 높아지고 있습니다.

시클로 포스 파 미드 독성은 생식선 부전의 위험이 중요하지 않은 가임기 여성에게 특히 관련이 있습니다. 감염성 합병증은 특히 우려되며 일부 임상 연구에서 높은 사망률이 나타납니다. 만성 폐쇄성 폐질환에 의한 감염은 적지만,면역체계의 억제는 중요하지 않습니다. 빈약한 환자를 위해,남아프리카와 같은 개발도상국에서 그들을 포함하여 풍토성 지역에서 살아서 에이즈/에이즈의 증가 보급의에서 유행성 수준을,특히 도달하고 있는 결핵과 같은 심각한 감염 취득의 특히 고위험이 있습니다. 그러한 환자의 결과는 입원이 필요할 때 특히 좋지 않습니다. 따라서 정의 된 조직 병리학 적 그림에 대한 올바른 처방을 처방하는 것이 훨씬 더 중요합니다. 얻은 조직 병리학이 가벼운 병변(2 등급),심하게 진행된 만성 병변(6 등급)또는 비 루푸스 병변의 존재를 나타내면 면역 억제 치료가 필요하지 않은 경우 환자는 이러한 독성을 절약 할 수 있습니다.

3 등급 및 5 등급 병변의 관리는 덜 확립되어있다. 경증 3 등급 병변은 코르티코 스테로이드에 잘 반응 할 수 있지만,보다 공격적인 병변은 종종 4 등급 질환의 치료 권장 사항과 함께 만성 폐쇄성 폐질환 또는 시클로 포스 파 미드를 추가해야합니다.루푸스는 양성 질환이 아닙니다. 장기적인 결과에는 신장 기능 장애,고 응고 가능성 위험 증가 및 고지혈증이 포함됩니다. 면역 억제 약물의 추가는 장기 신장 생존에 영향을 미치고 신 증후군으로 인한 합병증의 위험을 줄이며 완화를 증가시킬 수 있습니다. 대규모 무작위 통제 연구의 부족으로 인해,이 개체의 치료에 대한 강력한 증거 기반 요법은 없습니다. 동시 글루코 코르티코이드 요법으로 치료 한 후 12 개월 동안 유사한 완화율이 시클로 포스 파 미드,사이클로스포린,아자 티오 프린 및 근육 이완제의 사용으로 나타났습니다. 그러나,그것의 독성 때문에,시클로 포스 파 미드는 일반적으로 첫 번째 라인 에이전트로 사용되지 않습니다. 사이클로스포린의 사용은 고혈압 및 신 독성에 의해 제한되며,이 요법으로 지속적인 완화가 부족합니다. 안지오텐신 길항제는 단백뇨를 제한하기 위해 면역 억제 요법과 함께 가능할 때마다 사용해야합니다.

특정 병변의 치료에 초점을 맞춘 잠재적으로 효과적인 새로운 치료법의 출현으로 생검의 필요성이 더욱 중요해질 수 있습니다.

신장 생검의 안전성

신장 생검의 이점에 대한 모든 고려 사항에는 절차의 위험에 대한 지식이 포함되어야합니다. 개선 된 이미징 및 반자동 생검 총의 사용으로 합병증은 드뭅니다. 그러나 출혈은 여전히 가장 중요한 관심사입니다. 수혈 또는 침습적 개입이 필요한 주요 합병증은 생검의 0-6.4%에서보고되었습니다. 합병증의 예측 인자는 낮은 헤마토크릿과 높은 크레아티닌을 포함했습니다. 루푸스를 가진 환자는 동시 부신 피질 호르몬 사용 또는 혈소판 역기능 때문에 출혈의 추가 리스크가 있을 수 있습니다,이것은 연구되지 않았더라도.

항응고제 환자의 경우 생검 전에 응고 이상을 교정하는 것이 필수적입니다. 이것은 와파린에서 생검 이전에 그 때 반전되는 짧 행동 헤파린에 스위치를 요구할 수 있습니다. 아스피린 및 기타 비스테로이드성 소염제도 시술 전에 중단해야 합니다. 경피적인 절차를 따르는 반대로 응고 또는 반대로 혈소판 에이전트를 재출발해서,수시로 필요하더라도,6 까지 주 동안 유혈의 리스크가 있기 수 있기 때문에 관심사의 또한 입니다.

생검에 대한 상대적 금기 사항에는 출혈 체질,독방 신장 및 양측 작은 신장을 가진 진행성 신장 질환의 존재가 포함됩니다. 이러한 고위험 환자에서 경정맥 생검 및 외과 복강경 생검과 같은 대체 절차가 사용되었습니다. 루푸스 신염의 임상 적 제시와 마찬가지로,각 환자는 신장 생검의 위험과 이점을 현명하게 평가하기 위해 자신의 장점을 평가해야합니다(표 2).

결론

루푸스 신염 환자의 관리 목표에는 과도한 부작용없이 전반적인 신장 기능을 유지하면서 조기 진단과 적절한 치료가 포함됩니다. 이러한 목표를 실현하기 위해서는 신장 생검이 진단 및 예후를 확립하고 치료를 안내하는 데 필수적이라는 것이 분명합니다. 효과적인 수준의 치료를 제공하기 위해 임상의는 특히 질병의 초기 단계에서 루푸스 신염의 다양한 임상 적 및 병리학 적 증상을 알고 있어야하며,최적의 신속한 치료가 돌이킬 수없는 손상을 예방할 수 있습니다.

이해 상충 성명서. 박사 빌은 로슈 제약에서 명예를 받았다.

저자 노트

1 남아프리카 공화국 서머셋 웨스트 와인 랜드 신장 및 투석 센터,그리고 미국 볼티모어 메릴랜드 주 존스 홉킨스 의과 대학 의과 대학 의과 대학 신장학자이자 임상 디렉터