그림 1:초음파 돌 조각화
지난 20 년 동안 최소 침습적 접근법은 요로 결석의 영향을받는 환자 관리의 황금 표준이었습니다. 요관경검사,역행신경내 수술,경피적 신장결핍수술이 임상실습에 성공적으로 도입되었지만,심각한 합병증(예:출혈의 위험 및 요로 셉시스의 증가율을 동반한 통제되지 않은 감염)이 설명되었다. 수술 도구 및 장치의 새로운 최근의 급속한 기술 진보로 인해 이전 병원 퇴원에 대한 환자의 순응도가 높아졌습니다.
관리는 도전적이다
그러나,내과 절차 후 감염성 합병증의 비율은 여전히 상당하며 관리는 여전히 도전적이다. 요로 감염(요로 감염)은 적절한 수술 전 항균 예방에도 불구하고 수술 후 열(4.4%)에서 요로 셉 시스(0.7%)에 이르기까지 여러 심각한 임상 시나리오에서 요로 결석 관리 후 가장 흔한 합병증입니다. 감염성 합병증의 높은 발생률은 감염된 결석의 위험 증가와 확장 된 스펙트럼 베타-락타 마제 및/또는 다제 내성 박테리아 균주의 위험 때문일 수 있습니다. 감염성 합병증에 대한 가장 가능성이 높은 병리학 적 메커니즘은 박테리아를 함유 한 돌이 전신 통과와 함께 소변으로 들어가 증상이있는 요로 감염 또는 패혈증을 유발한다는 것입니다. 감염 발병 위험을 줄이기 위해 미국 비뇨기과 협회 지침은 멸균 된 소변 환자에서만 쇄석술을 시행 할 것을 권장합니다. 따라서,어떤 외과 적 접근 이전에 소변 배양 및 적절한 장기간 항생제 치료의 필요성이 도입되었다. 또한 지속적인 유출을 확인하는 동안 저 유량 관개와 같은 몇 가지 권장 사항은 2 시간의 작동 시간을 초과해서는 안되며 환자는 처음 6 시간 동안주의 깊게 관찰해야하며 요로 결석 치료를위한 적절한 권장 사항으로 포함되었습니다.반대로,수술 전 항생제 예방에 관한 유럽 비뇨기과 협회 지침은 돌 크기 또는 돌 위치,출혈 및 외과 의사의 경험과 관련된 감염 위험이 높은 경우에만 항생제를 투여 할 것을 권장합니다. 셰이 외. 212 명의 요관 내시경 쇄석술 후보에서 항생제 예방의 사용과 치료 없음을 비교했습니다. 그들은 항생제 예방이 수술 후 농뇨,세균 뇨증 및 열성 요로 감염의 위험을 상당히 감소 시킨다는 것을 보여 주었다. 그러나 일부 저자들은 최근에 적절한 항생제 치료에 관한 적응증이 내시경 치료 전에 상부 요로에서 직접 수집 한 소변 또는 쇄석술 중 관개 액에서 얻을 수 있다고 언급했습니다. 또한,다른 저자들은 적절한 항생제 치료를 사용하여 패혈증 에피소드를 예방하기 위해 신장 결석 배양 후 신장 결석 배양에서 귀중한 정보를 얻을 필요성을 강조했다.
배양 박테리아
보에리 외. 수술 중 서로 다른 시간에 내과 적 절차에 대한 71 개의 연속 후보자의 소변에서 채취 한 배양 박테리아를 비교했습니다. 쇄석술 전에 방광 소변 및 선택적 신장 골반 소변(돌 뒤 또는 주변)을 채취하고,돌 조각 동안 관개 유체 샘플을 채취하고,쇄석술 후 돌 조각을 수집하고 배양했습니다. 그들은 돌 배양이 감염에 대한 가장 좋은 예측 인자이지만 돌 배양과 관개 유체 샘플 사이의 일치가 93.3%의 경우에서 발견되었음을 발견했습니다. 돌 문화는 항생제 내성 박테리아의 존재를 확인하는 좋은 방법을 나타냅니다. 다른 저자들은 방광에서 채취 한 소변의 수술 전 소변 배양과 요도 경 검사 및 쇄석술 후보자 224 명 중 적어도 52%에서 돌 배양 사이의 박테리아 균주의 불일치를 보여줌으로써이 데이터를 확인했습니다. 마찬가지로,코레츠 등. 신장 골반 소변과 돌 배양이 원인 병원체 및 다낭성 난소 증후군 후 심각한 감염을 방지하기 위해 적절한 항균 치료를 식별하는 데 유용 고려되어야한다는 것을 발견했다.
다중 센터 경험
이러한 고려 사항을 고려하여 요로 감염의 다양한 측면을 정의하기위한 전향 적 종단 코호트 연구를 계획했습니다. 이것은 오줌 돌에 다 제도 최소로 침략적인 접근과 일치하여 이고 질병의 과정에서 그리고 항생 예방을 관리할 때 사용된 항생 처리의 모형을 특성화합니다.
2017 년 1 월부터 2018 년 12 월까지 63 명의 연속 환자가 등록되었습니다. 45 명의 환자,4 명의 요관 내시경 검사 및 쇄석술을 시행했습니다. 절차 전에 모든 환자에서 소변 샘플을 채취 하 고 수술 전후 예방 오 지침에 따라 관리 했다. 소변 배양이 박테리아의 존재에 대해 양성인 경우,표적 항생제 치료가 투여되었고 배양이 음성 일 때까지 소변 샘플을 다시 확인했습니다. 신장 골반의 소변은 내과 적 시술 전에 신장 칼릭스 천자를 사용하여 수집되었으며,우르 슬 및 리의 경우 요관 개방형 카테터를 사용하여 수집되었습니다. 관개 유체 샘플을 시술 전,시술 중 및 시술 후에 수집 하였다. 비뇨기 돌 조각도 문화를 위해 수집되었습니다.
“…내과 적 절차 후 전염성 합병증의 비율은 여전히 상당하며 그 관리는 여전히 도전적입니다…”
증상 전염 성 합병증 기록 되었고 미생물 및 임상 데이터와 상관. 방광 소변 감염은 13 건에서 발견되었습니다. 이들은 수술 절차 전에 적절하게 치료되었습니다. 관개액의 신장 골반 소변 감염 및 박테리아는 각각 52.3%및 30%에서 발견되었습니다. 열이있는 수술 후 증상 감염은 63 명의 환자 중 14 명에서만 발견되었지만 긍정적 인 돌 배양은 92%의 사례에서 발견되었습니다.
주요 결과 및 임상 응용
우리의 연구 결과 확인 잠재적으로 원인이 병원 균의 식별에 관한 추가 정보 돌 조각 및 신장 골반 소변 문화에서 쉽게 얻을 수 있습니다 하지만 수술 중 관개 액체에서 가능성이 적습니다.
요로 결석의 내과 적 치료 중 증상이있는 전염성 합병증의 진화는 감염된 돌의 존재(돌은 박테리아의 숨겨진 원천이 될 수 있으며,분열 과정은 칼릭스/골반 점막을 해치는 미세 파편으로 인해 감염성 합병증의 위험을 증가시킬 수 있음)및 다제 내성 박테리아의 존재로 인한 부적절한 수술 전 항생제 예방과 같은 여러 가지 이유가있을 수 있습니다.
관개 액체에 박테리아의 확산 과거에 다른 저자에 의해 제안 되었습니다 하지만 우리의 경험에 상관관계 실험실 입증 된 증상 요로 감염 및 관개 액체에 박테리아의 존재 사이 발견 되었습니다. 관개 유체 부피 및 높은 신장 내 압력의 위험 증가와 같은 일부 변수는 증상 감염을 일으킬 위험 요소로 간주 될 수 있습니다. 그러나,우리의 경험에 관개 유체 볼륨 및 증상 요로 감염 사이 중요 한 상관 관계가 발견 되었다. 또한,관개 유체 볼륨 상당한 신장 내 콘텐츠 희석에 영향을 미칠 수 있습니다 및 절차 동안 세균 균주 식별의 가능성을 줄일 수 있습니다. 수술 전후 예방에 사용되는 항생제 유형과 관련하여 플루오로 퀴놀론을 투여받은 환자와 베타-락탐 또는 기타 화합물을 투여받은 환자간에 유의 한 차이는 발견되지 않았다.
흥미로운 측면
결론적으로,우리의 다 중심 경험은 요로 결석의 내인성 접근 과정에서 감염성 합병증을 예방할 수있는 기회와 관련하여 몇 가지 흥미로운 측면을 강조합니다:
- 수술 전 항생제 예방은 적절한시기와 용량으로 채택되어야하며 오 지침에 따라 장기간의 절차 과정에서 반복되어야합니다;
- 수술 전 항생제 예방에도 불구하고 미생물 조사를 위해 신장 골반 소변 샘플과 돌 조각을 채취해야합니다. 문화 결과는 다음 일 이내에 사용할 수 있습니다. 그들은 패혈증의 경우 최상의 항생제 치료 선택을위한 가능한 옵션에 관한 관련 정보를 제공 할 수 있습니다;
- 요관 스텐트 또는 신장 절제술을 통한 신장의 수술 후 최적의 배액은 감염의 잠재적 발달에 관여하는 방해 또는 기타 위험 요소를 피하기 위해 항상 유지되어야합니다.
최근 항생제 위기와 비뇨기과 수술 후 감염성 합병증의 높은 비율로 인해 모든 비뇨기과 의사는 항균 관리 및 오 지침에 대한 순응도를 향상시켜야합니다.
