| 저자 | 소속 |
|---|---|
| 린지.와이너,메릴랜드 | 메릴랜드 대학 의료 센터,볼티모어,메릴랜드 |
| 조지 윌리스,메릴랜드 | 메릴랜드 대학 의과 대학,응급 의학,볼티모어,메릴랜드 |
| 2018 년 11 월 15 일(토)~2018 년 11 월 15 일(일) | |
| 로라 제이 본 템포,메릴랜드,메드 | 메릴랜드 대학 의과 대학,응급 의학,볼티모어,메릴랜드 |
사례 발표
사례 발표
사례 결과
상주 토론
최종 진단
주요 교수 요점
사례 발표
52 세의 여성이 말기 신장 질환으로 인해 혈액 투석을 위해 응급실에 왔습니다. 그녀는 이전 몇 주 동안 외부 병원에서 답 토 마이신으로 폐렴과 균혈증 치료를 받았다. 그녀는 투석 접근 카테터를 제거한 후 의학적 조언에 반대했습니다. 그녀는 헌팅턴병 혈관 접근 배치와 투석 치료의 재 개시가 필요했기 때문에 우리 에드 에드를 소개했습니다. 그녀의 병력에는 고혈압 성 신 경화증에 이차적 인 만성 신장 질환,빈혈,고혈압,심부 정맥 혈전증,전신성 홍 반성 루푸스 및 원인 불명의 발작 장애가 포함되었습니다.
여호와의 증인 환자는 수혈을 거부했습니다.; 따라서 그녀의 빈혈은 철분,에포 에틴 알파 및 엽산의 정맥 내 투여로 치료되었습니다. 다른 약물에는 니페디핀,클로니딘,메토프롤롤,세 벨라 머 및 프레드니손이 포함되었습니다. 그녀는 아목시실린,아지트로 마이신,히드랄라진,라베 톨롤,리네 졸리 드,모르핀 및 반코마이신에 알레르기가있었습니다. 그녀는 이전의 4 세 헤로인 사용과 이전의 담배 흡연을보고했습니다. 그녀는 알코올 사용이나 현재의 약물 또는 담배 사용을 거부했습니다.
도착 후,그녀는 경계심이 있었고 38 의 열이있는 급성 고통이 없었습니다.3°C,심장 비율 87 분당 비트(bpm),혈압의 110/65 밀리미터 mercury(mmHg),호흡 비율의 17 호흡 분당,그리고 맥박 산소 측정기의 99%호흡을하는 동안내 공기. 그녀의 무게는 80 킬로그램이고 키는 5 피트 6 인치였습니다. 그녀의 머리는 촉촉한 점막을 가진 정상 뇌증 및 외상성이었다. 학생들은 동등,동등,둥글고 빛과 숙박 시설에 반응했습니다. 목은 유연하고 림프절 병증이나 압통이 없었습니다. 그녀의 폐에는 가벼운 바이 바실 러 딱딱 거리는 소리와 함께 거친 호흡 소리가 있었지만 천명이나 론치는 없었습니다. 더 수축 또는 호흡의 증가 작업이 없었다. 그녀의 심장은 중얼 거림,문지름 또는 갤럽이없는 규칙적인 속도와 리듬이었습니다. 그녀의 복부는 정상적인 창자 소리와 팽창,부드러움,반동 또는 보호없이 부드럽습니다. 척추 측만 각 부드러움은 없었습니다. 하지는 1+움푹 들어간 부종,2+등쪽 족부 맥박이 있었고 압통이나 기형이 없었습니다. 환자는 본래 감각을 가진 모든 말단을 통하여 정상적인 힘 그리고 근육 긴장 상태가 있었습니다. 오래된 누공은 만져서 스릴없이 왼쪽 및 오른쪽 상지에 존재했습니다. 그녀는 사람,장소 및 시간을 경계하고 지향했습니다.
환자의 초기 실험실 값은 표 1 에 나와 있습니다. 이 연구는 백혈구 증가증,혈소판 감소증,고칼륨 혈증 및 크레아티닌 수치가 11.9 밀리그램/혈소판 감소증에 유의 한 것으로 나타났습니다. 그녀의 초기 심전도(심전도)는 부비동 빈맥을 나타 냈습니다. 이것은 이전의 심전도에서 변하지 않았습니다. 환자는 의학 팀에 입원하고 답토 마이신에 시작되었다. 침대 배치를 기다리는 동안,터널링되지 않은 왼쪽 대퇴 투석 카테터를 의료 중환자 실에 의해 삽입되었습니다. 배치는 모든 포트에서 혈액의 쉬운 단점에 의해 확인되었다. 카테터 배치에 대한 동의 과정에서 환자는”수혈을받는 것보다 차라리 죽을 것”이라고 진술했다.”카테터 배치 후 헌팅턴병을 시작하려는 시도가 있었지만,그녀는 저혈압 상태가 되었고 거의 즉시 약점에 대해 불평했습니다. 초기 헌팅턴병 시도 중 그녀의 생체 신호는 85/56 의 혈압과 105 의 심장 박동수였다.
| 값 | |
|---|---|
| 완전한 혈구 수 | |
| 백혈구 조사 | |
| 헤모글로빈 | |
| 헤마토크릿 | 15.8% |
| Platelets | 133 K/mcl |
| Basic metabolic panel | |
| Sodium | 135 mmol/L |
| Potassium | 5.8 mmol/L |
| Chloride | 99 mmol/L |
| Bicarbonate | 27 mmol/L |
| Blood urea nitrogen | 56 mg/dL |
| Creatinine | 11.9 mg/dL |
| Glucose | 189 mg/dL |
| Calcium | 7.100% |
환자는 헌팅턴병 동안 증상이 있고 저혈압 상태 였기 때문에 지속적인 신장 대체 요법이 시작되었습니다. 얼마 후,그녀는 저혈압,반응이없고 강장 성 간질 발작이있었습니다. 그 당시 생체 신호는 심장 박동수 113 혈압,혈압 75/48 밀리미터,분당 20 회 호흡 수,실내 공기의 산소 포화도 78%였다. 간략 한,반복 신체 검사 환자 고통 스러운 자극에 응답 했다 고 그녀의 눈동자 평등 하 고 반응 했다 보였다. 그녀는 4 밀리그램의 로라 제팜을 투여 받았고 기도 보호를 위해 삽관을 받았습니다. 오른쪽 동맥 대퇴 라인 및 오른쪽 대퇴 삼중 루멘 정맥 중심 라인을 배치했습니다. 흉부 방사선 사진에서 기관 내 튜브 배치가 확인되었습니다(이미지 2). 그러나 환자는 결정질의 볼 루스 주입에도 불구하고 쇼크에 남아 있었기 때문에 혈관 압박기가 시작되었습니다. 그녀는 반복 실험실 값이 헤모글로빈을 나타낼 때 혈관 억제제의 복용량을 늘리고있었습니다.
| Values (prior value) | |
|---|---|
| Complete blood cell count | |
| White blood cell count | 13.4 K/mcl (12.4 K/mcl) |
| Hemoglobin | 1.6 g/dL (5.3 g/dL) |
| Hematocrit | 5.7% (15.8%) |
| Platelets | 167 K/mcl (133K/mcl) |
| Complete metabolic panel | |
| Sodium | 131 mmol/L |
| Potassium | 6.7 mmol/L |
| Chloride | 99 mmol/L |
| Bicarbonate | 14 mmol/L |
| Blood urea nitrogen | 56 mg/dL |
| Creatinine | 11.9 mg/dL |
| Glucose | 169 mg/dL |
| Alanine aminotransferase | 23 u/L |
| Aspartate aminotransferase | 31 u/L |
| Alkaline phosphatase | 145 u/L |
| Total bilirubin | 0.100% |
| 총 단백질 | |
| 알부민 | |
| 젖산염 | 15 유/리터 |
| 동맥혈 가스 | |
| 산도 | 7.23 |
| 4082 | |
| 팩스:86-755-8211888 | |
그 직후 그녀는 맥박이없는 전기 활동(완두콩)의 리듬으로 심장 마비로 들어갔다. 자발적인 순환의 반환 심폐 소생 6 분 후 달성 했다. 증가 된 복 부 팽창;소생 하는 동안 지적 되었다 따라서,압력 감지 요로 카 테 터 도입 되었다. 그녀의 최고 기도 및 방광 압력 보다 큰에서 측정 했다 60. 그런 다음 수술을 상담했습니다. 그녀의 다음 친척이 혈액 제제의 수혈을 허용하기로 동의 한 후 대규모 수혈 프로토콜이 시작되었습니다. 외상(빠른)에 대 한 초음파 검사와 집중된 평가 모리슨의 주머니에 무료 액체를 보여주는 수행 되었다. 소생 조치가 계속됨에 따라 추가 연구가 이루어지고 진단이 내려졌습니다.
사례 토론
이 사건은 불행한 방향으로 매우 빠르게 나선형의 독특하고 우회적인 일련의 사건으로 제시되었습니다. 막연하거나 최소한의 불만이 환자와 함께 제시 할 때,진단을 돕기 위해 단서를 검색하는 공급자에 현직입니다. 따라서,나는이 경우에 단서를 검색하여 시작했다.
환자는 투석이 필요한 주요 불만을 제시했습니다. 그녀는 최근 폐렴과 균혈증에 대한 다른 시설에 입원했으며 라인 패혈증에 대한 의심으로 인해 헌팅턴병 카테터를 제거했습니다. 답 토 마이신을받은 후이 시설에서 아마를 서명. 그녀가 헌팅턴병 없이 얼마나 오래 있었거나 그녀가 떠나기 전에 항생제를 마쳤는지는 알려지지 않았다. 그러나 그녀는 본질적으로 무증상입니다.
그녀의 과거 병력은 발작과 심부전 및 빈혈로 유명합니다. 그녀가 그녀의 약물의 이름을 기억하지 않았거나 그녀가 무엇이든을 가지고 가고 있지 않았다는 것을 나타내는 어떤 항응고제 항간질제 약물의 아무 언급도 없습니다. 참고로,그녀는 여호와의 증인이므로 철분,엽산 및 에포 겐을 포함한 빈혈에 대한 대체 요법을 받았습니다.
신체검사를 통해 열이 있지만 그렇지 않으면 안정된 생체 신호가 있는 것으로 나타났다. 나는 그녀가 다른 시설을 떠났을 가능성이 그녀의 폐렴과 균혈증에 대한 그녀의 항생제 과정을 완료하지 않았다는 것을 고려하여이 기대. 다른 가능성은 항생제에 저항하는 감염 또는 그녀의 이전 병원 체재에서 새로 취득한 병원 내 감염을 포함합니다. 그녀는 폐 검사에서 거친 호흡 소리와 이질성 딱딱 소리를 내며 폐렴 병력을 확증합니다. 폐염은 아마 증상으로 제출하지 않을지도 모르지 않는 균혈증 뿐만 아니라 그녀의 발열의 근원입니다.
그녀의 실험실 연구는 몇 가지 관련 발견을 밝혔다. 그녀는 빈혈뿐만 아니라 고칼륨 혈증이었다. 그녀는 또한 저 칼슘 혈증과 고 인산 혈증이었습니다. 그녀는 또한 약간의 가벼운 요독증이 있었다. 이러한 발견의 대부분은 에스페란토실질환자에게서 다소 기대될 것이다. 빈혈은 신장 질환의 결과 일 수 있습니다. 빈혈에 대한 감별 진단의 다른 가능성으로는 출혈,철분 결핍 및 엽산 결핍이 있습니다. 그녀는 혈액 손실에 대해 불평하지 않으며,이 시점에서 이러한 대체 진단을 할 수있는 평균 미립자 양과 같은 적혈구 지수를 가지고 있지 않습니다. 그녀의 고칼륨 혈증은 헌팅턴병 결핍에서 가장 가능성이 높습니다. 그녀의 고인산혈증은 또한 헌팅턴병 결핍에서 가장 가능성이 높습니다;그러나,답토마이신은 또한 고인산혈증을 일으킬 수 있습니다.
침대 배치를 기다리는 동안,그녀는 헌팅턴병을 앓기 시작했으며,그 동안 약한 느낌을 호소하기 시작하여 저혈압 및 빈맥이 되는 것으로 나타났습니다. 그녀는 다음 CRRT 시작되고 있는 혈압 강하,된 산소,응답하지 않고 강장제-대성 발작이 필요한 삽관과 혈압 상승 제시됩니다. 시험은 고통스러운 자극에 반응하지 않는 환자에서 동일하고 반응 학생을 보여줍니다. 실험실 연구는 심하게 악화되는 빈혈,고 칼륨 혈증 악화 및 젖산 산증의 간격 발달을 나타냅니다. 그런 다음 그녀는 완두콩 체포에 들어가고 자발적인 순환이 성공적으로 돌아온 후 수혈을 받았습니다. 그러나 그녀는 삽관에도 불구하고 여전히 저혈압 및 저산소 상태입니다. 빠른 검사 결과 모리슨의 주머니에서 자유 유체가 발견되었다.
치료 적 개입 후 이러한 심오한 상태 변화에는 심각한 생각이 필요합니다. 헌팅턴병 동안 저혈압과 빈맥부터 시작합시다. 헌팅턴병 중 저혈압은 더 높은 유속으로 확실히 가능합니다. 그러나,CRRT 은 훨씬 느리게 흐름 요금 및 저혈압은 덜 자주 때 CRRT 이 사용됩니다. 그렇다면 왜이 사람은 헌팅턴병 발병 후 혈관 억제제가 필요한 충격에 처해 있습니까?
쇼크 환자에게 접근 할 때,니모닉 쇼크(패혈증/척추;혈액량 감소;폐쇄성;심장 성;아나필락시스–젖산에서와 같이)가 내 마음에 온다. 패혈증은 균혈증의 그녀의 역사를 감안할 때,확실히 가능하다. 그러나,특히 헌팅턴병 발병 환경에서 급성 발병과 같은 심각한 보상 부전의 원인이 될 가능성이 적습니다. 저 혈량 성 또는 출혈성 쇼크가 또 다른 가능성입니다. 그녀는 둘 다에 대한 위험 인자를 가지고 있습니다. 이것은 더 조사 될 필요가있을 것이다. 폐색전증 또는 탐폰과 같은 폐쇄성 쇼크는 또 다른 가능성입니다. 그녀는 확실히 그녀의 역사 및 알 수없는 항 응고 상태와 함께 이것에 대한 위험 요소를 가지고 있습니다. 그녀는 또한 저산소 상태이며,이는 그녀의 원래 포화도가 95%이상 이었기 때문에 폐렴에 의해 설명되지 않습니다. 그녀는 또한 요독 성 심낭염에서 탐포 네이드를 개발할 수 있었지만,혈액 요소 질소(롤빵)가 크게 상승하지 않았고 심낭염 증상에 대한 불만이 없었 음을 감안할 때 덜 가능성이 있습니다. 폐쇄성 쇼크로 이어지는 혈역학 적 붕괴의 또 다른 가능한 원인은 새로운 헌팅턴병 카테터의 공기 색전증 및이를 통한 헌팅턴병의 후속 개시입니다. 이것이 가능하기 때문에,우리는 이것을 조금 더 애타게 할 필요가 있습니다.
심인성 쇼크는 심인성 쇼크에 들어갔을 정도로 심한 통증이없는 심근 경색을 일으킬 가능성이 적기 때문에 가능성이 적습니다. 아나필락시스 및 내분비 문제는 충격의 다른 가능한 원인입니다. 그러나,원인으로 과민성 쇼크를 건의하기 위하여 관리된 아무 약물 또는 뾰루지 기도 타협의 어떤 언급도 없었습니다. 그녀는 프레드니손에 내분비 쇼크를 고려해야한다,부신 기능 부전 가능한 원인 만들기. 당신이 신장에 가까운 불충분으로 예상할 고칼륨 혈증 및 저나트륨 혈증은 출석합니다; 그러나,이 가능성을 보다 적게 할 것 같은 시키는 스테로이드의 비복합 구토의 아무 언급도 없습니다.
헌팅턴병 중 발작은 이 경우에 존재하는 또 다른 실체이다. 그녀는 발작의 역사를 가지고 있으며,항간질제는 그녀의 약물 목록에 없습니다. 그래서 그녀의 발작은 분명히 비준수로 인한 것일 수 있습니다. 요독성 뇌병증은 어느 시점에서든 발작으로 나타날 수 있지만,롤빵은 약간 상승하여 그럴 가능성이 없습니다. 투석 불균형 증후군은 헌팅턴병 중 발작의 또 다른 원인입니다. 그러나,그것은 일반적으로 첫 번째 헌팅턴병 세션 중에 발생하며 롤빵의 빠른 하락과 관련이 있습니다. 이 환자는 한동안 헌팅턴병에 걸렸고 롤빵이 현저하게 상승하지 않아 이 진단이 불가능해졌습니다. 마지막으로,헌팅턴병 중 저혈압으로 인한 뇌 관류 감소는 발작을 유발할 수 있습니다. 환자는 헌팅턴병 동안 저혈압 상태가 되었는데,이는 더 높은 유속으로 인해 발생할 수 있습니다. 그녀는 다음에 배치 CRRT 를 사용하여 흐름을 느린 속도는 매우 낮은 발생 빈도의 저혈압;그러나,그녀가 되었다 더 많은 혈압 강하. 이것은 단순히 헌팅턴병보다는 저혈압에 대한 다른 이유가 있을 가능성이 높다는 것을 시사합니다.
그녀는 또한 빠른 검사에서 자유 체액을 가지고 있으며 이제 팽창 된 복부를 가지고 있습니다. 심히 악화 빈혈과 결합,나는 그녀가 그녀의 복부에 출혈 가정해야. 그녀의 헤모글로빈에 있는 그런 중후한 하락을 설명할 수 있던 출혈과 용혈 이외에 아무것도 없고,그녀의 역사,신체 검사,또는 보조 학문에 있는 용혈의 의심스럽 아무 기록도 없습니다.
환자는 또한 인공 호흡기에서 높은기도 압력을 경험하고 있습니다. 그녀의 기도 압력이 상승 될 수있는 몇 가지 이유가 있습니다;그러나 팽창 된 복부 및 저혈압의 설정에서 복부 구획 증후군이 내 감별 진단의 최전선에 도달합니다. 그러므로,나는 그녀가 그녀의 헤모글로빈을 두드러지게 떨어뜨리기 때문에 이것이 상대적으로 활발한 출혈다는 것을 추측해야 한다,완두 검거로 간,수혈으로 향상하고,다수 혈관 압박기를 그녀의 혈압을 유지하기 위하여 요구하고 있다. 그러나 그녀는 왜 복부에 출혈이 있습니까? 그녀는 병원에 있는 포착 도중 일어나면 않는 한 그녀의 복부에 어떤 외상도 경험하지 않았습니다;그러나,이것이 사실인 경우에 나는이 역사가 주어졌을 것이라는 점을 추측할 것입니다. 그녀는 복부 대동맥류 파열과 같은 일종의 대동맥 재앙을 경험했을 수도 있지만,헌팅턴병 중에 이런 일이 일어난 것은 매우 이상할 것입니다.
이제 한 걸음 뒤로 물러나서 진단 단서를 전체적으로 보고 이 퍼즐 조각들을 합쳐 놓아야 했습니다. 보기에이 전체 환자 프리젠 테이션을 복용,하나의 공통 주제는 사건의 그녀의 시퀀스의 거의 모든 측면에서 발생한다. 출혈. 빈혈? 출혈. 그녀의 빈혈이 악화 되었습니까? 확실히 출혈. 저혈압? 출혈. 발작? 출혈에서 오는 저혈압에서 오는 저 관류. 저산소증? 출혈에서 오는 심오한 빈혈. 어? 출혈. 유산증? 출혈로 인한 저혈압 및 빈혈.
이제 우리는 이 출혈이 어디서 오는지 알아내야 합니다. 환자가 처음 발표했을 때 그녀는 현저하게 안정된 것처럼 보였습니다. 그녀는 불만이 없었으며 발열 이외의 활력 징후는 정상 범위 내에 있었다. 헌팅턴병 카테터를 합병증에는 아무 언급도 없이 놓았습니다. 헌팅턴병을 시작하고 혈압이 떨어지고 심박수가 상승하며 거의 즉시 증상이 나타납니다. 저는 헌팅턴병을 원인으로 쉽게 비난할 수 있습니다. 고질환이 시작될 때까지 안정적이었기 때문에 고질환이 시작되기 전에 어떤 일이 일어났습니다. 헌팅턴병을 시작하기 전에 일어난 유일한 일은 헌팅턴병 카테터의 배치였다. 배치 도중 어떤 합병증 또는 뜻깊은 실혈의 아무 언급도 없습니다. 그러나 그것은 환자가 안정되고 불안정하다는 것 사이의 유일한 사건입니다.
명백한 합병증에 대한 언급이 없다면 무슨 일이 일어 났을 수 있습니까? 출혈의 추정된 근원이 복부에 있는 것을 기억하십시오. 헌팅턴병 카테터는 복부 및 후 복막 공간에서 멀지 않은 사타구니에 배치되었습니다. 라인을 배치 공급자가 혈관 벽의 다른 측면을 관통하는 경우,그/그녀는 쉽게 그 끝이 후 복막에 있도록 고화질 카테터를 배치 할 수 있었다. 이 경우 환자는 저혈압,관류 감소,젖산 산증 및 심한 빈혈을 유발하는 후 복막 공간으로 혈액을 혈관 외로 유출합니다. 일단 후복막 공간이 채워지면 복강 내 압력이 증가하여 결국 복강 내압이 발생합니다. 문학의 검토는 합병증의 이 모형의 사례 보고서를 계시합니다.1
따라서 제가 수행 할 진단 연구는 복부와 골반의 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술입니다. 이것은 헌팅턴병 카테터를 어디에 놓았는지를 보여주고 후 복막을 검사하여 활동성 출혈의 징후를 검사합니다.
사례 결과
진단 연구는 복부와 골반의 중추 신경계 혈관 조영술이었다. 왼쪽 대퇴 고질 카테터는 환자의 왼쪽 공통 장골 정맥을 뚫고 오른쪽 후 복막 혈종을 형성했습니다. 수술 팀은 환자를 평가하고 일시적인 머리맡의 개복술을 시행하여 그녀의 급성 대격변을 치료했습니다. 이것은 큰 오른쪽 후 복막 혈종과 많은 양의 복수를 나타 냈습니다. 이 절차 후에 환자의 혈역학이 안정화되었고 그녀는 모든 혈관 압박자를 제거 할 수있었습니다. 그런 다음 그녀는 왼쪽 장골 정맥의 응급 수리를 위해 혈관 수술 팀과 함께 수술실로 직접 이송되었습니다.
그녀는 수선 도중 다수 수혈을 받는 것을 계속했습니다. 그 후 그녀는 수술 중환자 실에 개방 된 복부로 옮겨져 나중에 수리되었습니다. 환자는 완전히 신경 그대로 일어 났고 부상 5 주 후 집으로 퇴원했습니다.복강 내 고혈압으로 시작하여 복강 내 압력이 20 밀리미터를 초과하고 말기 장기 기능 장애를 동반 할 때 끝나는 스펙트럼의 끝 지점입니다.2 중환자 환자에서도 정상 복부 압력은<12 밀리미터 여야합니다. 단계적으로 등급이 매겨질 수 있는 아이오아아제는 장기 기능장애가 없는 12-25 밀리그램의 압력으로 정의됩니다.
여러 가지 유형이 있습니다. 1 차 대격변은 제시된 경우와 같이 큰 출혈성 사건을 초래하는 외상 또는 외과 적 재앙에서 발생합니다.중환자 실 환자가 많은 양의 결정질로 공격적으로 소생 될 때 2 차 대퇴사 두근 두근이 발생합니다.4,5 덜 흔한 2 차 원인으로는 크고 공간을 차지하는 병변,장 또는 후 복막 부종 및 췌장염이 있습니다. 이차성 자행격전증은 교활하며 일반적으로 지연 후 진단되어 이미 높은 사망률을 더욱 복잡하게 만듭니다.4,5
급성 호흡기 바이러스 감염의 치사율은 손상된 장기 관류 및 이후 장기 부전으로 인한 것입니다. 신장에서 감소 된 신장 관류는 혼잡 및 핍뇨로 이어지는 반면 구획 압력은 기관의 직접적인 압박을 유발합니다.6,7 증가 된 비장 혈관 저항은 장 부종,장내 박테리아의 전좌,고 락트 혈증 및 패혈증을 유발합니다.6,7 심장 예압은 하대 정맥의 압박으로 인해 감소 할 수 있으며,우심실 후 하중이 증가하는 동안 심 박출량이 감소합니다.7 다이어프램이 밀려 두부 및 기능적 잔류 용량이 감소함에 따라 산소 공급이 손상됩니다.7 두개 내 압력은 또한 정맥 복귀를 손상시키는 경정맥 압축의 결과로 상승합니다. 임상 적으로 환자는 저혈압,저산소증,급성 신장 손상,정신 상태 변화,발작 또는 무반응으로 나타납니다.6-8
급성 방광염 진단의 황금 표준은 요도 카테터를 사용하여 간접적으로 방광 압력을 측정하는 것입니다.9 정확한 압력을 측정하기 위해,환자는 앙와위 위치에 있어야하고 트랜스 듀서가 제로화되고 장골 크레스트와 일치하여 최종 만료시 측정해야합니다. 이 측정은 직접 측정 된 복강 내 압력과 상관 관계가있는 것으로 나타났습니다.10 4-6 시간마다 방광 압력을 측정하는 것은 중환자 실이 발병할 위험이 있는 환자에게 적합합니다.
대퇴골 신경절개술 치료의 주류는 감압 개복술이며,일반적으로 수술 후 열린 복부를 환자에게 남겨 두어야합니다.11 기타 2 차 시간화 조치에는 진정 및 진통,신경근 마비,비위 관 또는 위내 관을 사용한 장 내용물 감압,이뇨제 및 뇌척수액이 포함됩니다.11,12
급성 호흡기 감염 사망률은 의료 개입에도 불구하고 여전히 높습니다. 감압 개복술은 복강 내 압력을 효과적으로 즉시 감소시키는 반면,이 절차는 사망률이 여전히 최대 50%인 여러 의학적 동반 질환과 관련이 있습니다.13 이것은 감압 개복술 당시 환자가 중병에 걸렸고 절차가 최후의 수단으로 간주되기 때문일 수 있습니다.
이 경우 논의를위한 두 번째 주요 문제는 종교적 신념이 그녀의 질병에 대한 표준 치료(혈액 제품 수혈)에 반대하는이 중환자를 돌보는 제공자가 직면 한 윤리적 딜레마입니다. 환자는 그녀가 혈액 제품의 그녀의 의식이 있는 거부를 진술한 의사 환자 대화의 그녀의 도표에 있는 처음 문서가 있었습니다. 그러나 그녀는 차트에 혈액 제품 수혈 거부에 대한 문서를 작성하고 서명하지 않았습니다. 환자가 의식을 잃고 극단 상태에 있는 동안,여호와의 증인이 아닌 그녀의 남편은 목숨을 구하기 위해 결정을 뒤집었습니다. 이 결정은 자율성과 환자가 어떤 의료 개입을 받아야하는지 결정하는 다음 친척의 힘의 균형에서 어디로 떨어질까요? 다음 친척이 환자의 선택에 반대하는 결정을 내릴 때 어떤 일이 발생합니까? 빠른 의사 결정이 환자의 결과를 결정할 윤리적 딜레마가있는 생사 상황에서 어떻게이 부담이 사랑하는 사람에게 가해질 수 있습니까?
따라서 윤리적 딜레마는 수혈이 자율성의 가치를 침해하는 동시에 유익이라는 윤리적 개념을 실현한다는 생각에 있습니다. 일반적으로 환자 개인 지시서는 의료 대리인이 내린 결정보다 우선해야 합니다. 그러나 현재 사례에서 볼 수 있듯이 무의식적 인 환자를 대신하여 수혈하는 가족의 결정은 환자의 자율성을 위반하더라도 법적으로 적절합니다.
윤리위원회는 환자가 이미 혈액 제제의 대량 수혈을 받고 적혈구 수혈을 계속받은 후 자문을 받았다. 위원회는 환자가 다음 친척 동의에도 불구하고 더 이상 혈액 제품 수혈을받지 않을 것을 권고했습니다. 환자는 완전히 신경 그대로 일어 났고 수혈에 대한 정보를 받았습니다. 그녀는 미래에 그녀는 단지 급성 이벤트 기간 동안 혈액 은행 플라즈마 및 가족 기증 적혈구를 받아 들일 것이라고 결정했다. 환자는 의원 성 손상 후 5 주 후에 집으로 퇴원했습니다.
최종 진단
복부 구획 증후군을 동반 한 의원 성 좌측 장골 정맥 천공.
주요 교육 포인트
복강 내 압력이 20 밀리미터 이상이고 말기 장기 손상이있을 때 발생합니다.
원발성 관절낭은 외상이나 수술로 인한 것이지만,특히 중환자 실에서 대규모 소생술에서 나타나는 2 차 관절낭에 유의하십시오.
방광근 진단의 황금 표준은 측정 된 방광 압력입니다.
치료는 개복술뿐만 아니라 장 내용물의 대피 및/또는 진정 및 마비와 같은 일시적인 조치입니다.
문서화 된 환자 정보에 입각 한 동의 및/또는 기관 검토위원회 승인 이 사례 보고서의 출판을 위해 제출되었습니다.
각주
섹션 편집기:릭 에이. 1998 년 11 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 12 월 15 일,2009 년 이메일:[email protected]. 2:103 – 108
제출 내역:개정 2018 년 1 월 22 일 접수;2018 년 3 월 19 일 제출;2018 년 3 월 21 일 접수
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1. 또한,상기 제 1 항은 제 2 항 및 제 2 항과 같은 제 2 항 및 제 2 항과 같은 제 2 항과 같은 제 2 항 및 제 2 항과 같은 제 2 항과 같은 제 2 항을 포함한다. 대퇴 정맥 카테터의 잘못으로 인한 복부 구획 증후군의 사례 보고서. 2015;12:84-6.
2. 복부 구획 고혈압 및 복부 구획 증후군. 치명타 케어 클린. 2016;32(2):213-22.
3. 2018 년 11 월 15 일 중환자 실에서 복부 구획 증후군. 커르 오핀 치명타 치료. 2001;7(4):268-74.
4. 2018 년 11 월 1 일 이차 복부 구획 증후군은 매우 치명적인 사건입니다. 2001;182(6):645-8.
5. 2018 년 11 월 15 일-2018 년 11 월 15 일 늑대의 옷을 입은 늑대:복부 구획 증후군. 1995;85(1):46-8.
6. 콜드웰 콜럼비아,리코 타 제이. 복부 내 압력이 상승하여 내장 혈류의 변화. 1987;43(1):14-20.
7. 2018 년 11 월 1 일 복부 구획 증후군:부상 후 다발성 장기 부전의 원인 또는 영향. 충격. 2003;20(6):483-92.
8. 2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 비판적으로 아픈 환자에서 복강 내 고혈압의 발생률 및 임상 효과. 치명타 케어 의대. 2008;36(6):1823-31.
9. 2018 년 11 월 1 일 복 부 재 탐사에 대 한 기준으로 복 내 압력의 측정. 앤 수술.1984;199(1):28-30.
10. 이 경우,상기 제 1 항과 제 2 항은 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항 및 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항을 포함한다. 복부 구획 증후군. 제이 외상. 1998;45(3):597-609.
11. 2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일 복강 내 고혈압 및 복부 구획 증후군:복부 구획 증후군의 세계 학회에서 수정 된 컨센서스 정의 및 임상 실습 지침. 집중 치료 메드. 2013;39(7):1190-206.
12. 본 발명의 실시예는 다음과 같다. 공식적인 복부 감압의 대안. 2011;77(에스):에스 51-7.
13. 1999 년 11 월 1 일 복부 구획 증후군에 대한 감압 개복술-비판적 분석. 치명타 치료. 2006;10(2):51 아르 자형.
