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양성 센티 넬 림프절 생검에 따른 방사선 요법:방사선 종양 전문의의 딜레마

사례 요약

40 세의 아프리카 계 미국인 여성으로 왼쪽 가슴에 만져서 나타납니다. 그녀의 작업 업은 침투성 관 암종의 진단으로 이어졌습니다. 환자는 부분 유방 절제술 및 센티넬 림프절 생검을 받았으며,병리학은 고급 암종(-),홍보(-),헤르페스 2(-);2 개의 샘플 된 센티넬 림프절 중 1 개는 전이성 질환을 나타냈다.그 후,그녀는 4 주기의 용량 밀도 아드리아 마이신과 사이 톡산을 받았고 매주 파클리탁셀을 받았다. 화학 요법 후,그녀는 외부 기관에서 손상되지 않은 유방에 총 5040 의 총 복용량으로 방사선 요법을 받았고,총 6440 의 총 복용량으로 종양 침대에 1400 의 심장 박동을 증가 시켰습니다.

불행히도,그녀는 쇄골 아래의 덩어리를 촉지하여 치료 완료 후 3 년 동안 생체 시술되어 재발 성 질환을 확인했습니다. 그녀는 유도 화학 요법으로 치료를 받았고 좋은 반응을 보였습니다.응답. 그런 다음 그녀는 암 센터에 대한 고려 사항을 제시했습니다.추가 지역 치료. 환자는 완료 액와 림프절 해부를 받았으며,이는 암과 관련된 여러 잔류 림프절을 보여 주었다. 그녀는 이후에 방사선 요법을 제공 받았다.겨드랑이 및 쇄골 상 포사,그녀의 이전 방사선 분야에서 겹치는 영역을 포함합니다. 방사선으로 인한 늦은 영향의 위험을 최소화하기 위해 과다 분획 일정을 채택했습니다(치료 간 1 회 50 회 6 시간). 환자는 현재 무료입니다.방사선 치료 1 년 후 질병. 이 사건은 미국의 결과의 채택에 관한 중요한 점을 보여줍니다.재발 부위에서 수행 된 애완 동물/코네티컷 스캔은 최대 표준화 된 흡수 값(그림 1)의 8.9(그림 1)로 눈에 띄는 고 액와 림프절을 보여 주었다.

진단

높은 겨드랑이에서 재발 성 침윤성 도관 암

토론

임상 적으로 관여하는 겨드랑이가 없을 때 유방 보존 수술을 겪은 환자를위한 새로운 치료 표준으로 수술 커뮤니티에서 널리 받아 들여졌습니다.이 경우는 이러한 노드 실패가 발생 함을 보여 주며,개업의가 이러한 실패가 환자를 안전하게 치료하고 치료하는 데 얼마나 중요한지를 깨닫는 것이 중요합니다. 이러한 주요 실패를 관리 할 때 국소 적으로 그리고 먼 곳에서 재발 위험이 매우 높습니다. 머리 및 목 1 및 부인과 암 2 환자에 대한 최종 치료 후 결절 실패 방사선이 일반적으로 제공되지 않기 때문에 거의 치료할 수 없습니다. 유방 암,결절 실패는 사전 화학 요법에서 구제 가능했지만 화학 요법으로 먼 전이가 감소 할 때 더 낮을 것입니다.3 아마 지널 부전 후 방사선 요법을 제공 할 때,의사는 치료 된 특정 부위에 대한 치료의 위험과 이점을 평가해야하며,특히 비합리적인 조직이 더 낮은 내성을 가질 것이라는 점을 감안할 때. 이 특정한 경우에,피부 및 피하조직 독성,림프절 결절 분지의 섬유증 및 상완 신경총의 작은 부피를 방사하는 것이 모두 고려되었다.위험 요인. 로의 위험을 되풀이했다고 생각하는 상당한,그리고 최소화하는 겹쳐 사용하여 이미지도 및 강도-modulatedradiotherapy(IMRT)지는 않을 것을 방지하는 겹치 hyperfractionedradiotherapy 추천했을 최소화하는 늦은 부작용이 있습니다.4,5

한 걸음 뒤로 물러나서 림프절 해부의 누락에 관한 문헌을 검토하는 것이 중요합니다. ACOSOG Z0011 었 prospectiverandomized 협력 그룹 평가 디자인을 테스트하는 혜택의 완벽한 겨드랑이 해부한 치료 환자 모 conservingsurgery 는 계획을 받 보조 전 유방 조사.6,7 이 연구 결과는 유사한 질병이없는 결과와 전반적인 회복을 보여 주었으며,축 해부가 생략되었을 때 부작용이 거의 없었으며,이로 인해 의사들은이 접근 방식을 신속하게 채택하게되었습니다. 이러한 결과는이 재판의 범위를 벗어난 환자에 대한 상당한 관심을 불러 일으켜 수술 실습의 표준에서 변하게했습니다. 이것은 방사선종양학자들이 겨드랑이와 다른 지역 림프절 영역을 얼마나 많이 표적으로 삼아야하는지,특히 모든 지역 림프절 치료의 이점에 대한 새로운 데이터에 비추어 궁금해했습니다.8-10

유방 절제술 후 환경에서 지역 노드 치료의 이점은 명백합니다. 그만큼 브리티시 컬럼비아 과 덴마크 시험 1 세대의 현대 화학 요법이 사용되었을 때 지방 지역 재발의 75%감소가 생존 이점으로 전환되었음을 보여주었습니다.11-13 이들 삼각형은 흉벽,전체 겨드랑이,쇄골 상 포사 및 내부 유방 림프절 사슬의 조사를 수반한다는 점을 강조해야합니다. 이 연구는 긍정적 인 림프절을 가진 유방 절제술 후 환자에게 방사선 요법을 추가하는 이점을 지원합니다. 그럼에도 불구하고 많은 임상가들은 1)1~3 개의 양성 림프절을 가진 환자에 대한 방사선 요법은 필요하지 않으며 2)표적은 겨드랑이 또는 내부 유방 림프절을 포함 할 필요가 없다고 생각합니다.14 이 논쟁은 왜 계속됩니까?

방사선 요법의 이점을 얻으려면 재발 위험이>15%여야합니다. 미국 문헌에서 가장 큰 경험은 방사선 요법을 생략 한 4 건의 전향 적 실험의 결과로보고되었으며,로코-지역 재발률은 10 년에 12.9%였다.15 이 데이터와 일치하지 않으면 브리티시 컬럼비아 및 덴마크 시험의 재 분석은 1~3 개의 양성 노드를 가진 환자와 4 개 이상의 양성 노드를 가진 환자 모두에서 지역 노드 조사의 유사한 절대 생존 혜택(9%)을 보여주었습니다.16 이 데이터는 최근 초기 유방암 트라이얼리스트의 집단 메타 분석에 의해 뒷받침되며,이는 20 년(피=0.01)에 유방암 사망률이 유의하게 감소 함을 보여줍니다.17 참고로,대부분의 데이터는 겨드랑이 또는 내부 유방 림프절을 조사한 환자를 포함합니다. 그러나 오늘날의 유방암환자를 치료하는데 의미 있는 정보를 제공한다고 믿는 논리적인 이유가 있다.

강조해야 할 첫 번째 문제는 이러한 최근 실험에 포함 된 환자 집단입니다. 에 등록 된 사람들은 주로 좋은신성 요인: 67%는 50 세 이상,70%는 1 종양,80%는 1 등급 또는 2 등급 종양,62%는 림프 혈관 공간 침범,71%는 1 양성 노드,44%는 마이크로 메타 스타 제,평균 종양 크기는 1.6 센티미터였다. 이러한 세부 사항은 중요합니다.가난한 예후 인자를 가진 환자에게 연구 결과를 외삽 할 때 고려하십시오. 위에서 설명한 경우,환자는젊은,응급실,홍역 또는 헤 르 2/뉴의 과발현을 입증하지 않은 큰 고급 종양(보고되지 않음). 이러한 모든 기능지방 및 지역 재발의 위험을 증가 시키므로 의사 결정에 기여해야합니다.18

최근 비슷한 패러다임 전환 결과를 보여준 2 개의 대규모 협력 그룹 연구,특히 유사한 환자 인구를위한 방사선 치료 분야 설계에 관심을 기울이겠습니다.

첫 번째 연구는 임상 시험 그룹 석사.20,이는 실라,쇄골 상 포사 및 내부 유방 림프절에 대한 방사선 조사의 추가의 이점을 테스트하기 위해 시작되었으며,유방 보존 수술 및 겨드랑이 해부에 이어 표준 전체 유방 방사선 요법이 뒤 따랐다.(표 1 참조). 다른 것은 엄마입니다.20 개의 연구에는 고급 조직학(42%대 28%),응급실-(25.5%대 17.3%),종양>2 센티미터(47.5%대 30.7%). 그 결과,엄마의 더 많은.20 명의 환자가 화학 요법을 받았다(91%대 69.4%). 이 시험의 결과는 포괄적 인 노드 방사(94.8%대 96.8%)를 추가 한 결과 지역적 통제에서 한계 개선을 보여 주었다. 더 중요한 것은 무병 생존율(87%대 92.4%)에서 실질적인 개선이있었습니다.이 개선은 전체 생존율이 2%증가했습니다. 2 등급 및 그 이상의 폐렴은 0.2%에서 1.3%(피=0.01)로 증가했으며 림프 부종은 4.1%에서 7 로 증가했습니다.3%(피=0.004).

지역적 통제와 질병이없는 생존 사이의 불일치는 특히 해부 된 겨드랑이 및 내부 유방 사슬에서 신체 검사를 통해 마디 재발을 감지 할 수 없기 때문일 수 있습니다. 제시된 사례는이 점을 보여줍니다.큰 림프절은 임상 시험에서 누락되었습니다.

국소 적 통제에 대한 압도적 인 이익의 부족에 대한 두 번째 설명은 환자가 분류 된 방식 때문일 수 있습니다. 전반적으로,이 질병은 원거리 메타 스타 제의 선구자 인 것으로 보이며,지역 재발이 기록 될 때까지는 원거리 질병이 이미 존재할 수 있습니다. 그러한 환자는 재발의 첫 번째 부위 만 기록하는 것이 일반적인 관행이기 때문에 지역적 재발을 갖는 것으로 지정되지 않았을 수 있으며,이로 인해 먼 실패 그룹에서 그러한 환자를 분류합니다.

종합 노드 방사선의 역할을 조사하는 두 번째 연구는 22922/10925 재판이다. 이 연구는 표준 흉벽 또는 전체 유방 조사에 내부 유방 및 내측 상 림프절에 방사선 요법을 추가하는 전반적인 생존 이점이 있는지 여부를 결정하기 위해 고안되었습니다. 임상시험에 참가할 자격이 있는 환자는 다음과 같은 부작용 예후 인자 중 하나를 가져야 했다:액와 림프절 양성 또는 액와 림프절 부재의 경우 중심/내측 종양 위치. 이 시험은 유방 절제술을 받은 환자들뿐만 아니라 노드 음성 환자의 44%를 포함하여 위험이 낮은 많은 환자 집단을 포함했습니다(표 1 참조). 이 연구는 1996 년부터 2004 년까지 4004 명의 환자를 발생시켰다. 10.9 년의 중간 추적 관찰을 통해,지역 재발률을 4.2%에서 2.7%로 줄이기 위해 노드 조사의 추가가 발견되었습니다. 테마도 비슷하다.20 연구,위험 비율이 0.86 인 먼 메타 스타 무 생존에서 더 인상적인 개선이 있었다(피=0.10 년 동안 전체 생존율이 80.7%에서 82.3%로 증가했습니다(위험 비율 0.87 과 피=0.0496). 결절 단계에 의해 계층화 된 하위 집합 분석은 결절 음성 질환이있는 사람들이 가장 많은 이익을 얻을 수 있음을 시사하기 때문에 낮은 위험 환자도 실질적으로 이익을 얻을 수 있음을 의미합니다.

우리는 이러한 시험의 결과와 함께 앞으로 이동,문제는 지금된다: “방사선 종양 전문의를위한 최적의 표적 부피는 무엇입니까?노드 양성 질환이있는 환자를 치료할 때?”전체 겨드랑이,쇄골 상 포사 및 내부 유방 사슬이 포함되었을 때 모든 3 개의 무작위 유방 절제술이 이점을 입증했습니다. 대부분의 전문가들은 가장 큰 장점은 커버에 있다고 생각가슴 벽과 쇄골 상 포사,따라서 의도적으로 인해 전위차 증가 이환율에 겨드랑이 및 내부 유방 림프 체인을 제외. 예를 들어,유방 절제술 후 방사선 요법에 대한 미국 방사선 대학 적합성 기준은 흉벽에 방사선 요법을 권장하고,지역 림프절에 대한 특정 권장 사항을하지 않습니다.14.침윤성 유방암에 대한 지침(침윤성 유방암에 대한 지침 버전 3)에서,표적화 된 결절 부위에는 쇄골 결절과 악실라가 포함되며,임상 적으로 관여하거나 생검이 입증 된 경우에만 내부 유방 사슬을 포함합니다. 제시된 데이터를 바탕으로,지역 림프절은 결과에 상당한 영향을 미치는 것으로 보인다. 테마20 연구는 두 치료 암 모두에서 흉벽의 방사선 조사를 의무화했으며,실온 필드에 지역 마디 영역을 추가하여 유방암 사망률에 명확한 이점이 있었다. 19 내부 유방 림프절과 내측 쇄골 상 림프절은유방암 사망률 개선에 큰 영향을 미칩니다.

결론

방사선 종양 전문의와 외과의 사는 양성 림프절 생검과 빈약 한 예후 인자를 가진 환자에게 시험 결과를 적용 할 때주의해야합니다. 또한,사용 된 치료법을 초기 단계 환자에게 번역하는 것은 적절하지 않을 수 있습니다. 최소 추가 질환의 설정에서 생존 혜택은 엄마에서 입증.20 과 오르 츠는 우리가 특정 환자를 과소 평가할 수 있다고 제안합니다. 그러나 그녀의 나이와 3 중 음성 상태 때문에 처음에는 그녀를 더 적극적으로 치료하는 것이 더 나을 수 있습니다.20 프로토콜. 환자 및 종양 특성을 고려 하는 것이 매우 중요 합니다.

우리 기관에서 치료량은 추가 림프절 침범,개별 환자 특성,주변 구조에 대한 용량 및 환자의 기대 수명의 위험을 기반으로합니다. 프리 오르 토 엄마의 결과.20EORTC22922/10925,우리가 사용 MemorialSloan 케터링 암센터(MSKCC)20MD 앤더슨병원(MDAH)21risknomograms. 환자가 추가 비 센티넬 림프절을 발견 할 위험이>15%인 경우 레벨 1 과 2 를 치료했습니다. 환자가>4 개 이상의 림프절을 발견 할 확률이 15%인 경우 레벨 3 과 쇄골 상 필드를 치료했습니다.22 현재 우리는 모든 거시적 결절 양성 환자에 대한 포괄적 인 결절 방사선 조사를 처방하고 고 등급 응급실/홍보 음성 및 허 2/뉴 양성 종양을 가진 젊은 환자 또는 내측/중심 위치에 액화가있는 환자에게 강력히 고려합니다. 유방 림프절에 대한 방사선 생략 또는 양성자 치료에 대한 고려는 심장이 사용되는 경우 30>5%,10>30%,또는 평균 심장 선량이>10. 여성이 심장 위험이있는 경우허혈성 심장 질환,당뇨병,흡연 또는 높은 체질량 지수의 병력과 같은 요인,낮은 평균 심장 용량(<10 그램)이 추구됩니다. 여러 심장 위험 요소를 가진 여성은 더 낮은 평균 심장 용량을 필요로하며 내부 유방 림프절 절제술 또는 양성자 치료에 대한 고려를 위해 사례별로 판단됩니다. 이 접근법은 허용 가능한 이환율을 가진 우수한 지역적 통제를 제공하며,환자의 경우 볼 수있는 재발을 방지하는 데 도움이 될 것입니다.

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