두 번째 의견
도전적인 사례에 대한 종합 상담
콜로라도 대학 보건 과학 센터는 대부분의 주요 암 부위를 대표하는 암 사례에 초점을 맞춘 매주 2 차 의견 회의를 개최합니다. 두 번째 의견을 본 환자는 종양 전문의에 의해 평가됩니다. 그들의 역사,병리학 및 방사선 사진은 다 학제 회의 중에 검토 된 다음 특정 권장 사항이 작성됩니다. 이러한 경우는 일반적으로 도전,이 회의는 직원을위한 뛰어난 교육 기회를 제공,동료,교육에 주민.
두 번째 의견 회의에는 비뇨 생식기,폐,흑색 종,유방,신경 외과 및 의학 종양학의 실제 사례가 포함됩니다. 가끔 기준으로 종양학 더 흥미로운 사례 토론 및 결과 권장 사항을 게시할 것입니다. 우리는 귀하의 의견을 보내 주셔서 감사합니다;에 문의하시기 바랍니다 [email protected].
전자. 2018 년 11 월 1 일,서울시 강남구 테헤란로 15 길 16(역삼동),서울시 강남구 테헤란로 15(역삼동)
콜로라도 대학 건강 과학 센터
콜로라도 대학 암 센터 콜로라도 덴버
이 두 번째 의견에서 우리는 젊은 여성의 현장에서 저 등급 유관 암종과 관련된 유방 내 낭성 유두 암종의 사례를 제시합니다. 이것은 호의를 베푸는 예후를 가진 폐경 후 여자에서 전형적으로 선물하는 관내 암의 명백한 특수형입니다. 감별 진단,진단 양식 및 치료 의미에 대해 설명합니다.
임상 병력
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현(에이)
. 20 배에서 낭포 성 유두 암종의 미세 바늘 흡인.
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
미 바늘의 포부 intracystic 유두암(IPC)40x.
33 세의 폐경 전,미산 여성 크리스티나 핀레이 슨 박사에게 제시(수술)유방 클리닉에서 만져서 알 수있는 왼쪽 유방 덩어리의 평가를 위해. 신체 검사에,유방은 명백한 피부 또는 젖꼭지 이상에 대칭이기 위하여 주의되었습니다. 촉진에 1.5 센티미터 불규칙 한,모바일 질량 왼쪽된 유 방 4-6 시 위치에 감지 되었습니다. 유방 촬영 연구에서 왼쪽 유방은 악성 종양의 증거와 함께 매우 조밀 한 것으로 밝혀졌다. 초음파를 위한 권고는 임상으로 만져서 알 수 있는 질량을 평가하기 위하여 했습니다. 환자는 이후 박사 라라 하데 스티(방사선과)에 의해 초음파 평가를 의뢰했다. 초음파는 얇은 캡슐과 부드러운 테두리를 가진 저 에코 영역을 보여 주었고 고체 질량과 일치하는 1.9 엑스 1.3 엑스 0.9 센티미터(그림 1 에이). 이 결과를 바탕으로 환자는 미세 바늘 흡인 절차를 위해 미나 크시 싱(병리학)박사와 후속 수술 적 절제를 위해 핀레이 슨 박사에게 의뢰되었습니다.
수술 및 병리학 적 소견
도 1 기음
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
헤 마톡 실린-및-에오신–염색 슬라이드에 잘 외접 된 이피 피스의 서브 크로스 외관.그림 1 차원
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
섬유화 낭종 벽 및 인접한 저 등급 유관 암종이 20 배에 위치한다.그림 1 전자
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
(이자형)에서 저 에코 질량의 출현.
40 배에서 저 등급 단형 핵을 표시.
뮈 글러 박사:뇌세포의 발견은 무엇 이었습니까?
싱 박사:임상 시험에서 질량은 1.5 센티미터이고 불규칙한 윤곽을 가진 이동성이었습니다. 흡인 도말 검사는 매우 세포질이었고,겹치는 상피 세포와 많은 분리 된 단일 세포의 시트와 유두 구성(그림 1 비),일부는 핵 이형성,그리고 많은 것은 손상되지 않은 세포질. (그림 1 기음). 낭성 성분을 건의하는 배경에 있는 많은 대식 세포가 있었습니다. 이러한 결과에 따라 악성 종양을 배제 할 수 없으며 절제 생검이 권장되었습니다.
뮈 글러 박사:절제 표본의 총 발견은 무엇 이었습니까?
싱 박사:유방 조직의 2.3 배 1.3 배 1.2 센티미터의 난형 조각을 받았는데,연속된 부분들에 확고한 이산적인 흰색 표면이 나타났다. 낭종 구멍은 인정되지 않았습니다.
뮈 글러 박사:절제 표본에서 조직 학적 발견은 무엇 이었습니까?
싱 박사: 헤 마톡 실린-및-에오신 염색 섹션은 잘 외접 된 1.2-센티미터 병변을 나타냈다(그림 1 디). 이것은 섬유 벽으로 둘러싸인 확장 된 덕트로 구성되었습니다(그림 1 이자형). 이 공간 안에는 근 상피 세포층이없는 섬유 혈관 코어를 가진 고체 유형의 유두 신 생물이있었습니다. 이 코어는 별개의 세포 테두리와 단조로운,낮은 수준의 핵 타원형 세포에 라운드의 시트로 줄 지어 있었다(그림 1 이자형,1 에프). 유사 분열은 드물었다.
종양의 낭성 특성은 병변 주변의 여러 섹션에서 평가되었습니다(그림 1). 병변은 낭포 성 유두 암종으로 진단되었습니다. 섬유 낭종 벽에는 조직 학적으로 정상적인 땀샘이 몇 개있었습니다(그림 1 지). 이것은 의사 침습적 인 그림을 보여 주었지만 진정한 침략은 확인되지 않았습니다. 그러나 주변 덕트는 그림 1 과 같이 저 등급 관 암종에 의해 확장되었습니다.
진단 고려 사항
머글러 박사:낭성내 유두암종이란?
그림 1 층
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
침공을 시뮬레이션하는 섬유 낭종 벽 내에 포획 된 양성 땀샘.그림 1 그램
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
섬유종의 미세 바늘 흡인 40 배(20 배 삽입).
싱 박사: 유방의 유두 병변은 양성 유두종,유두 변종 및 침윤성 유두 암종을 포함하는 병변의 스펙트럼을 포함합니다. 유두 전두엽은 유두 전두엽의 가장 최근에 인정된 아형이며,이 아형은 유두 전두엽의 구조를 가지고 있으며,그 특징은 현장 암종의 진단에 충분한 특징을 가지고 있습니다. 그것은 본질적으로 낭포 성 확장 덕트에 존재하는 관내 유두 암의 국소화 된 형태입니다. 그것은 고립 된 초점으로 존재할 수 있으며,40%의 경우 주변 덕트의 배관과 관련이 있거나 진정한 침입을 보일 수 있습니다.
침윤성 암종이 유두 유두 암종에서 발생하면 거의 항상 종양의 주변에서 발견됩니다. 이것은 다양한 성장 패턴을 가질 수 있으며 건축에서 유두가 거의 없습니다. 그러나 진정한 침략과 의사 침입의 차이를 주목하는 것이 중요합니다. 후자의 발견은 흔하며 양성 선 조직이 방광으로 확장 된 덕트를 둘러싼 섬유증에 갇히게되어이 경우에서 볼 수 있듯이 발생합니다.
에서,흡인은 전형적으로 복잡한 유두 및 단일 원주 세포를 갖는 고도로 세포질이다. 대 식세포는 일정한 특징 인 경향이 있습니다. 핵 과색 증,층 화,및 배경 셀 특성 아포크린 화생 및 거품 대 식 세포의 존재의 부족과 같은 병 변을 나타내는 추가 진단 단서를 제공할 수 있습니다. 그러나 일부 사람들은 유방의 양성 및 악성 유두 병변을 구별하는 것이 불가능하지는 않지만 그들을 구별하는 데 도움이되는 신뢰할 수 있고 일관된 특징이 없기 때문에 어렵다고 생각합니다. 사실,명확한 진단을 내리기 전에 절제 생검이 필요한 경우가 많습니다.
감별 진단
뮈 글러 박사:이 종양에 대한 감별 진단은 무엇입니까?
그림 1 시간
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현.
40 배의 양성 관내 유두종.
싱 박사:섬유 선종은 세포학,임상 검사 및 환자의 나이에 따라 감별 진단에 있습니다. 섬유 선종의 섬유종은 또한 매우 세포질 일 수 있지만 상피 세포와 근 상피 세포를 모두 가진 두 개의 별개의 세포 집단을 보여야하는데,전자는 고전적인”박쥐”구성으로 배열되어있다(그림 1 시간). 알몸의 타원형 핵이 배경에서 보입니다. 섬유 선종은 양성이지만 세포질이 풍부하기 때문에 표본에서 진단하는 데 문제가 될 수 있습니다. 유방에서 나온 2,197 개의 표본들을 검토한 결과,섬유선종은 모호하지 않은 진단의 가장 큰 단일 원인을 구성하였다. 같은 시리즈에서 섬유 선종의 감별 진단에서 다른 병변에는 낭포 성 유두 암종,독방 관내 유두종 및 비정형 유관 과형성이 포함되었습니다.
이 경우,손상되지 않은 세포질을 가진 분리 된 단일 세포의 발견이 가장 걱정스러운 특징이었다. 세포 클러스터의 유두 구성은 또한 양성 유두종과 악성 유두 병변의 차이를 높입니다. 둘 다 높은 세포질,디스코시 성,손상되지 않은 세포질을 가진 분리 된 상피 세포,세포의 원주 모양,무핵구증의 상대적 부재,거품 대 식세포 및 세분화 된 배경의 특징을 공유 할 수 있습니다. 이 사진을 복잡하게 만드는 것은 관내 유두종이 비정형 과형성 및 전두엽 증의 영역을 보유 할 수 있다는 사실이며,이 구별은 전두엽 표본에서 이루어질 수 없습니다.
유방 내 낭성 유두 암종-
초음파
에서 저 에코 질량의 출현(나는). 이 세포들은 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내 세포 내
유두 암종의 진단을 제안 할 수있는 특징은 단형 세포 집단,경증 내지 중등도의 다형성,증가 된 유사 분열 활성 및 손상되지 않은 세포질을 갖는 단일 세포의 증가 된 수를 포함한다. 유두종 및 유두 암의 세포 학적 특성이 실제로 독특하다는 것은 일부에 의해 제안되었습니다. 또한 바늘 코어 생검이 더 나은 진단 도구이며 유방의 양성 및 악성 유두 병변을 안정적으로 구별 할 수 있다고 제안되었습니다. 그러나,이 두 주장은 이 때때로 이종 병변에 있는 표본 추출 과실을 위한 잠재력을 기준으로 하여 다른 사람에 의해 질문되었습니다.
조직 학적 섹션에서 양성 관내 유두종은 섬유 혈관 줄기를 중간 근 상피층으로 덮는 양성 상피의 존재로 쉽게 식별됩니다(그림 1 나는). 근 상피 층은 또한 일반적으로 양성 유두종 에 부분적으로 관여하는 양성 유두종. 그러나 근 상피층은 존재해서는 안되며,근육 특이 적 액틴,피 63 및 칼포 닌과 같은 면역 단백질로 그 부재를 확인할 수 있습니다. 유두 암종은 일반적으로 저 등급 암종이기 때문에 세포 학적 이형성만으로는 유두종과 암종을 구별하는 데 유용한 기준이 아닐 수 있습니다(그림 1 대 1 층).
추가 진단 기준
머글러 박사: 유두종 대 유두종과 관련된 관내 암종의 비정형 과형성을 구별하는 데 도움이되는 크기 기준 또는 세포 학적 기준이 있습니까? 이것이 왜 중요한가?
싱 박사:페이지 et al 보고서는 전형적인 증식 및 DCIS 에는 관내 유두종할 수 없습에 의해 구별된 세포학시험으로,그들은 비슷합니다. 에서 자신의 연구,모든 영역의 균일한 조직학 및 세포학과 일치 noncomedo DCIS 자세한 정보를 이용할 수 있습니다.3mm 것으로 간주되었 DCIS,그리고 이러한 병변을 보다 작거나 같음 3mm 되었으로 전형적인 증식이다. 이 구별은 치료 및 환자 준수 방법 측면에서 중요합니다.
뮈 글러 박사:진단에 도움이 될 수있는 특정 분자 발견이 있습니까?
싱 박사:현재 알려진 병리학은 없지만,최근 연구에 따르면 유방 유두 종양의 초기 단계에 16 번 염색체 돌연변이가 있다고합니다. 유 방 유두종의 악성 변환과 관련 된 진행 요인으로 16 분기 23 에서 삭제 및 이형 접합성의 손실.
임상,역학 및 방사선 소견
뮈 글러 박사:임상 특징 및 역학은 무엇입니까?
핀레이 슨 박사:노년층(평균 연령:65.4 세)에서 더 큰 종양(평균 크기:5 센티미터)으로 나타나는 경향이 있습니다. 그(것)들은 만져서 알 수 있는 병변이고 고통과 연관되지 않으며 그러나 젖꼭지 출력-양성,중앙에 있는 유두종에 또한 일반적인 현상으로 제출할 수 있습니다. 이 경우 환자의 나이는 비정상적으로 젊습니다.
뮈 글러 박사:방사선 학적 발견은 무엇입니까?
하데스티 박사: 유방 뢴트겐선 조영술에서는 종양이 실질을 침범하고 흐릿한 테두리를 표시할 수 있는 경우를 제외하고 불규칙하고 때로는 결절성 윤곽을 가진 예리하게 외접된 덩어리로 나타나는 경향이 있습니다. 이 경우,유방 조영술은 환자가 젊었고 모호하고 조밀 한 유방 조직을 가지고 있었기 때문에 병변을 묘사하지 않았습니다. 따라서 우리는이 만져서 알 수있는 질량에 대해 초음파 평가를 권장했습니다.
크고 외접된 덩어리의 방사선 학적 감별 진단은 낭종,섬유 선종,유두종,혈종,감염 및 농양과 같은 양성 개체뿐만 아니라 필로 드 종양 또는 침윤성 도관 암종,수질 암종,점액/콜로이드 암종,침윤성 및 현장 유두 암종,또는 전이성 질환과 같은 악성 종양과 같은 잠재적으로 악성 인 병변을 포함한다. 이 경우 방사선 소견에 따라 생검을 권장했습니다.
치료
닥터 마샬: 유방 내 낭성 유두 암종으로 진단 된 환자의 치료 옵션은 무엇입니까?
핀레이슨 박사:그것은 조직학적 소견에 의존한다. 이 경우,겨드랑이 절제술이없는 완전한 국소 절제술 또는 중앙 덕트 절제술이 선택 치료입니다. 그러나 이것은 주 종양 덩어리 외부에 존재하는지 또는 침습성 구성 요소가 존재하는지에 따라 달라질 것입니다. 대부분의 초기 연구자들은 서로 다른 환자 그룹을 구별하지 못했으며,전반적인 인상은 유두 절제술이 불리한 예후를 보였고 급진적 인 유방 절제술로 치료해야한다는 것입니다. 최근 40 명의 뇌출혈 환자 중 일부는 뇌출혈을 보였고 일부는 침범을 보였지만,뇌출혈의 재발 발생률은 수술 유형(국소 절제술 또는 림프절 해부의 유무에 관계없이 유방 절제술)과 방사선 투여 여부에 관계없이이 세 그룹간에 차이가 없었습니다. 이것은 보수적인 외과 치료의 지원을 위한 기록으로로 해석될 수 있었습니다.
이 환자는 100%세포에서 에스트로겐 수용체 양성,15%세포에서 프로게스테론 수용체 양성,면역 조직 화학(허셉스트)에 의한 헤 르 2/뉴 음성이었다. 대부분의 호르몬 수용체는 에스트로겐 수용체 및 프로게스테론 수용체 양성이므로 타목시펜과 같은 약물은 보조 요법으로 이론적 인 이점이 있습니다. 이러한 보조 방사선 요법의 역할은 추가로 정의되어야합니다. 종양 세포의 높은 핵 급료 및 괴사의 존재는 호전적으로 행동하기 위하여 확률이 높은 종양을 나타냅니다. 초기 생검의 적절한 샘플링뿐만 아니라 침범 또는 현장에서 관 암종의 별도의 병소의 존재를 결정하기 위해,이 병변에서 이러한 특성을 식별하는 것이 중요하다.
항상 종양 조직학 및 추가 병변의 존재에 비추어 치료 옵션에 관한 환자와 개별 토론이 있어야합니다. 이 경우,환자는 주요 병변 외부에 추가 저 등급 관 암종이 있었고,그녀는 총 유방 절제술을 선택했습니다.
마샬 박사:유방절제술 표본은 무엇을 보여줬습니까?
싱 박사:그녀의 이전 절차에서 생검 구멍을 쉽게 볼 수 있었고,이 주변 지역은 단단했습니다. 두 개의 병소가 있습니다. 그 자리에 잔여 암이 없었습니다. 림프절은 샘플링되지 않았습니다.
후속 및 예후
마샬 박사: 낭포 성 유두 암종은 림프절로 전이되며 언제 센티넬 노드 생검을 수행해야합니까?
핀레이슨 박사:추가적인 병리 소견이 최선의 외과적 치료를 결정하는 데 도움이 되듯이,림프절 샘플링도 결정에 영향을 미칩니다. 14 명의 환자들을 대상으로 한 연구에서,7 명은 겨드랑이 절개술을 받았고,이들 환자 중 어느 누구도 림프절 침범이 없었다. 또 다른 연구에서는 겨드랑이 절개술을 받은 11 명의 뇌척수액 환자에서 결절 관여가 없음을 보여주었다. 유방의 침윤성 유두 암종이 림프절 전이(<1%의 경우)와 관련이있는 경우에도 드뭅니다. 그러나,높은 조직학 급료 및 큰 표면을 가진 종양은 임파선에 전이하거나 국부적으로 재발하기 위하여 확률이 높습니다.
겨드랑 결절 관련의 낮은 빈도는 겨드랑이 해부를 정당화하지 않으며,센티넬 노드 해부는 훌륭한 대안입니다. 그러나 순수한 저 등급 유두 절제술과 동시 유관 암종이없는 환자는 종양 절제술만으로 치료할 수 있음을 기억하십시오. 충분한 표본 추출 후에 병변이 제자리 관 암종의 명백하게 분리되는 지역 또는 내습의 기록이 있는 경우에,센티넬 마디 해부를 실행하는 것이 신중합니다. 그것이 전이성 암을 보여주는 경우에,겨드랑이 마디 해부는 그 때 능력을 발휘할 수 있습니다.
마샬 박사:이 종양의 예후는 무엇이며,어떻게 추적되며,예후에 영향을 미치는 요인은 무엇입니까?
핀레이 슨 박사:일반적으로 전반적으로 우수한 예후를 가진 저 등급 암종입니다. 77 명의 환자를 대상으로 한 한 연구에서 5 년 및 10 년 생존율은 모두 100%였고 5 년 및 10 년 무병 생존율은 각각 96%및 91%였습니다. 그들의 처음 수술 후에 조직 전이 4 5 년을 개발하는 환자의 보고가 있고,이것은 유방암 점액 암의 다른 좋 예후 모형을 가진 환자에서 보이는”늦은 재발”를 위한 추세와 유사합니다.
유두 암종 환자는 특별한 유형이없는 유방암 환자에 비해 15 년 생존율이 증가했으며 순수 유두 암종 환자의 질병 관련 사망에 대한보고가 없었습니다. 또한,대측 유방에서 질병의 위험이 증가하지 않았습니다. 주요 병변 또는 관련 침윤성 암종 외부에 간질환이있는 경우 국소 재발 및 전이 위험이 증가하지만 예후는 여전히 매우 좋습니다. 40 명의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 무병 생존율은 5 년 및 10 년에 각각 85%및 77%,질병 특이 적 생존율은 100%입니다.
현재의 경우,환자는 주변 덕트에 저 등급 독극물을 가진 독극물을 가졌다. 그녀는 약간이 있는 동안 그녀가 젊기 때문에 이 질병에서 죽기의 어떤 리스크든지,그녀는 재발을 위한 약간 리스크가 있는 경우에. 결과적으로,그녀는 유방 검사와 반대측 유방의 유방 조영술로 정기적 인 추적 관찰을 받게됩니다.
재무공시:저자는 어떤 제품의 제조자 또는 이 기사안에 언급되는 어떤 서비스의 공급자와 뜻깊은 재정적인 관심사 또는 다른 관계가 있지 않는다.
1. 도슨 애,멀포드 디 케이:유방의 양성 대 악성 유두 병변:미세 바늘 흡인 세포학의 진단 단서. 악타 사이톨 38:23-28,1994.
2. 유두 암종,유두 암종 및 그 변이 형:77 건의 임상 병리학 적 연구. 험 파톨 25:802-809,1994.
3. 카터 디,오르 에스엘,메리노 엠제이: 유방의 낭성 유두 암종. 유방 절제술,방사선 요법 또는 절제 생검 후. 암 52:14-19,1983.
4. 종양 분류:유방 및 여성 생식기의 종양,78-80 쪽. 리옹,프랑스;이아크 출판사;2003.
5. 유방의 유두 암종:임상 적,병리학 적 및 면역 조직 화학적 연구. 험 파톨 29:1097-1104,1998.
6. 2018 년 11 월 1 일: 침범이있는 낭성 유두 암종. 방사선과 219:781-784,2001.
7. 유 방 내 낭성 유 두 암 종에서 기질 침범과 연관 된 높은 핵 등급,빈번한 유사 분열 활동,사이클린 1 과 53 과 발현. 유 11:2-8,2005.
8. 유방 유두종에서 비정형 생검 후 후속 유방암 위험. 암 78:258-266,1996.
9. 유방 병리 실습:상담 서비스에서 가장 흔한 문제. 조직 병리학 47:445-457,2005.
10. 유방의 양성 및 악성 유두 병변:세포 형태 학적 연구. 1992 년 10 월 101 일:500-507.
11. 유방의 낭성 유두 암종 환자의 치료 및 결과. 184:364-368,2002.
12. 알 카이시 엔:유방 세포학에서’회색 영역’의 스펙트럼. 비정형 및 의심스러운 세포학 186 건에 대한 검토. 악타 사이톨 38:898-908,1994.
13. 마크로간,타바솔리: 유방의 중앙 비정형 유두종:119 건의 임상 병리학 적 연구. 버초 아치 443:609-617,2003.
14. 바늘 코어 생검은 유방의 양성 및 악성 유두 병변을 확실하게 구별 할 수 있습니다. 조직 병리학 46:320-327,2005.
15. 유두 유방 병변의 근 상피 세포 염색 패턴. 2005.
16. 유방의 유두 병변:분자 진행. 유방암 입술 치료 90:71-76,2005.
17. 이 경우,유방 내 낭포 성 유방암의 진단 및 치료 방법은 다음과 같습니다. 2002.
18. 유방의 낭포 성 유두 암종의 치료 및 결과. 1999.
19. 유두 암종,로젠 유방 병리학,335-354 쪽. 필라델피아;리핀 코트 윌리엄스&윌킨스;1997.
