코니스 증후군|메디시나 인텐시바

소개

코니스와 자브라스에 의해 1991 년에 급성 관상 동맥 사건과 아나필락시스 또는 아나필락시스 알레르기 반응의 동시 출현으로 처음 설명되었습니다.1

1998 년에 출판된 사설에서 브라운발트는 혈관경축성 협심증이 관상 동맥의 평활근에 작용하는 히스타민과 류코트리엔과 같은 매개체와 함께 알레르기 반응에 의해 유발될 수 있다고 설명했다.2 이러한 맥락에서 알레르기 성 협심증 및 알레르기 성 급성 경색은 다음과 같이 인식되었습니다.3 오늘날에도 증후군은 거의 알려져 있지 않으며,사용 가능한 대부분의 정보는 임상 사례(현재까지 문헌에서 거의 300 건)에 대한 설명에서 비롯됩니다.4 약물,곤충 찌르기,식품,환경 노출 및 의학적 상태를 포함한 여러 원인이 설명되었습니다.5,6

아리암 연구 7 의 최근 데이터에 따르면 일시적인 심근 경색증이있는 급성 심근 경색,아마도 대부분의 케이스가 포함될 것입니다.중환자실에 입원한 모든 환자들의 6%가 중환자실에 입원했지만,매우 적은 수의 환자들만이 중환자실에 입원한 환자들의 근원적 원인이 될 수 있습니다.

분류

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  제 1 형(관상 동맥 질환 제외): 위험 인자 또는 관상 동맥 병변이없는 환자의 급성 알레르기 반응 중 흉통,알레르기 성 사건이 허혈에 이차적 인 흉통 및 심전도 변화를 일으키는 관상 동맥 경련을 유도하는 반면,심장 효소는 정상이거나 급성 심근 경색으로의 진행을 반영 할 수 있습니다. 이 유형에 대한 설명은 내피 기능 장애 및/또는 미세 혈관 협심증입니다.

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  제 2 형(관상 동맥 질환): 기존의 아테로 마 질환 환자의 급성 알레르기 반응 중 가슴 통증(알려진 것이 든 그렇지 않든간에). 이러한 경우 급성 중재자 방출은 아테로 마 플라크 침식 또는 파열을 유도하여 임상 적으로 급성 심근 경색을 유발할 수 있습니다.

최근 몇 년 동안 약물 용출 스텐트 혈전증 환자를 포함하는 세 번째 유형이 제안되었는데,9 여기서 김사 및 헤 마톡 실린–에오신 염색은 각각 비만 세포 및 호산구의 존재를 나타낸다.10

현재까지 세 가지 조건이 관련되어있었습니다.:

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  타코 츠보 심근병증 11(좌심실에 영향을 미치는 스트레스 유발 성 심근증,심실 기저부의과 운동성 및 정점 및 중간 영역의 운동 저하증 생성). 이러한 변화는 염증 매개체의 작용에 의해 발생 될 수 있습니다.

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  동종 심장 이식에서 관상 동맥 혈관 질환.

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  과민증 심근염. 두 경우 모두 알레르기 원인이 있습니다–심근증의 경우 관상 동맥 및 심장 근육 및 전도 시스템의 경우 관상 동맥에 영향을 미칩니다. 임상 적으로 두 가지 조건은 구별 할 수 없습니다–자기 공명 영상이 필요한 감별 진단(자기 공명 영상)및 경우에 따라 심장 생검.12

병인학

표 1 에 반영된 바와 같이 다수의 약제가 수포화상피질환을 일으킬 수 있다.

In the 곤충 찌르기와 물기(꿀벌과 말벌)의 경우,독에는 단백질,펩타이드 및 혈관 활성 아민이 포함되어있어 직접적인 심장 독성을 유발할뿐만 아니라 비만 세포의 활성화와 함께 알레르겐으로 작용할 수 있습니다.13

이론적으로 어떤 약물이라도 알레르기 반응을 일으킬 수 있으므로 잠재적으로 수포자전증을 유발할 수 있습니다. 실제로 증후군과 가장 자주 관련된 약물 물질은 베타 락탐,비 스테로이드 성 항염증제(비 스테로이드 성 소염 진통제),전신 마취제 및 요오드 조영제입니다.14-16

식품(조개류 및 키위),라텍스 및 뱀독이 다른 잠재적 원인입니다.

관련 질병에 관해서는,클론 성 비만 세포 증식을 특징으로하고 반복적 인 아나필락시스 에피소드와 임상 적으로 관련된 비만 세포증에 대해 언급해야한다. 환자는 아나필락시스 에피소드 밖에서 높은 혈청 트립 타제 수치를 나타내며 최종 진단은 골수 생검 소견을 기반으로합니다.

이물질은 또한 기존 또는 약물 용출 스텐트를 포함하여 알레르기 반응 및 수포화 수포화 수포화 수포화를 유발할 수 있습니다.17,18 최근 리뷰에서,첸 등.10 스텐트의 금속 성분(니켈 및 몰리브덴)에 대해 상피성 또는 패치 검사 양성인 환자가 양성 검사가없는 환자보다 스텐트 혈전증을 겪는 경향이 더 큰 것으로 나타났습니다. 한편,약물 용출 스텐트 배치에 따른 새로운 관상 동맥 사건은 국소 현상뿐만 아니라 혈전 및/또는 혈관 수축 현상을 유도 할 수있는 매개체의 방출을 포함한 일반화 된 과민 반응을 나타낼 수있다. 문헌은 이러한 스텐트를 이식 한 후 여러 관상 동맥에서 심한 확산 경련 및 동시 경련의 경우를 설명합니다. 스텐트가 배치 된 혈관 이외의 동맥에서 관상 동맥 경련의 유도,뿐만 아니라 관상 동맥에 위치한 여러 혈전증 등,이 이론을 지원.19 스텐트 혈전증의 결과로 사망 한 환자의 조직 학적 소견은 호산구 침윤 및 내막 치유 불량을 보여 주며,추출 된 혈전은 호중구 및 호산구 침윤을 포함하는 것으로 보입니다.20 또한,이들 및 다른 환자들은 잠재적으로 항원 인 아세틸 살리실산(아스피린)및 클로피도그렐과 같은 항 혈소판제를 투여받습니다.21

물리 병리학

음식,곤충 독,요오드 조영제 또는 약물과 같은 알레르겐은 비만 세포 탈과립을 유도하여 다수의 혈관 활성 매개체(히스타민,류코트리엔,세로토닌)및 프로테아제(트립 타제,키 마제)의 국소 및 전신 혈류로 방출됩니다.22

히스타민과 류코트리엔은 강력한 관상 동맥 혈관 수 축제 인 반면,트립 타제 및 키 마제는 금속 단백질 분해 효소를 활성화시켜 아테로 마 플라크의 콜라겐 분해 및 침식을 유도하여 관상 동맥 사건을 시작합니다.

심장 히스타민은 4 가지 유형의 수용체에 작용하며,각 수용체는 알레르기 성 심근 손상의 중증도에 기여할 수 있습니다. 이 수용체는 관상 동맥 혈관 수축을 매개하는 반면,수소수 수용체는 관상 동맥 이완에 덜 개입합니다. 두 수용체 활동 사이 상호 작용은 심장 확장 혈압에 있는 하락 및 맥박 압력에 있는 증가를 유도합니다. 호산구 형상의 변화를 생성하고 분자 접착을 선호–수용체는 비만 세포,호산구 및 림프구 화학 주성을 조절하면서,차례로 노르 아드레날린 방출을 억제한다.23 마찬가지로 히스타민은 혈소판을 활성화시키고 아드레날린 또는 트롬빈과 같은 다른 작용제의 응집 반응을 향상시키고 조직 인자 발현 및 활성을 감소시킬 수 있습니다.이 효소는 응고 캐스케이드의 핵심 요소이며 최종 형성을 선호합니다 트롬빈.

조직 인자

키마제는 안지오텐신 1 을 안지오텐신 2 로 전환시키고,이는 차례로 관상 동맥의 튜니카 배지의 세포 내의 수용체에 히스타민과 상승적으로 작용하여 관상 동맥 경련을 악화시킨다.25

알레르기 반응을 겪는 모든 환자가 관상 동맥 사건을 일으키는 것은 아니며,그러한 사건의 발생을 결정하는 것은 분명하지 않습니다. 비만 세포의 활성화 및 관상 동맥 경련 및/또는 플라크 파열이 발생하는 중재자의 방출에 한계가 있다고 제안되었습니다. 이 한계는 항원–항체 반응의 위치,노출 영역,매개체의 방출 및 물론 알레르기 반응의 심각성과 밀접한 관련이 있습니다.26

알레르기 반응에 의해 유발되지 않는 허혈성 심장 질환과 허혈성 심장 질환 사이에는 공통점이 있다고 가정되어왔다. 실제로,알레르기 반응과 일치하지 않는 관상 동맥 증후군 환자는 건강한 개인에 비해 혈액 및 소변 염증 매개체(히스타민,류코트리엔,트롬 복산,인터루킨 -6 및 트립 타제)농도가 상승하는 것으로 관찰되었습니다.

아테로마 플라크(비만 세포,대식 세포 및 티 림프구)에 침투하는 염증 세포가 관상 동맥 사건 동안 급성 염증 반응으로서뿐만 아니라 실제 플라크 침식이 발생하기 전에 그렇게한다는 것을 암시하는 충분한 증거가 있습니다. 이러한 데이터는 위험에 처한 환자를 식별하거나 치료 전략을 계획하는 데 미래의 영향을 미칠 수 있습니다.

진단

의 진단 KS 이 탁월하게 임상 기반으로 식별하의 징후와 증상의 심각한 알레르기 반응과 관상동맥 이벤트를 동시에서 시간입니다. 환자는 협심증의 흉통으로 불쾌감을 나타낼 수있는 관상 동맥 증후군을 나타내며 동시에 아나필락시 반응의 전형적인 증상을 나타냅니다:알려진 알레르겐과의 접촉,피부 증상(발진,두드러기,혈관 부종),호흡 변화(호흡 곤란,천명음,발성 장애,스트라이더)및/또는 소화 장애(복통,메스꺼움,구토).

관상 동맥 증후군은 심전도 변화 및/또는 심장 효소 상승을 수반하는 혈관 경련 및/또는 급성 심근 경색의 증거가 있거나없는 불안정 협심증을 포함한다. 가장 빈번한 증상 및 심전도 변화는 표 2 에 설명되어 있습니다.

임상 역사는 설치를 위해 근본적입니다 가능한 트리거링 요소와 시간에 원인–결과 관계. 이러한 의미에서,그리고 일반적인 정보 이외에,우리는 환자의 가능한 알레르기 성 선행 물질(라텍스,과일,약물 물질 및 곤충 따가움 또는 비 스테로이드 성 소염 진통제와 같이 눈에 띄지 않았을 수있는 약물의 최근 사용과 같은 상황에 대한 알레르기)을 탐구해야합니다.

진단 테스트는 없습니다. 증후군이 의심 될 때,우리는 다음을 수행해야합니다:

• 심전도(심전도): 가장 빈번한 심전도 발견 4 전방 및 열 등 한 리드에서 세인트 세그먼트 높이 이지만 추적 정상 또는 비특이적 결과만 표시 될 수 있습니다. 오른쪽 관상 동맥은 혈관 경련의 영향을 가장 많이받는 혈관이지만 그 이유는 명확하지 않습니다(표 2).

• 실험실 테스트: 이 검사는 심장 손상을 평가하는 데 사용되며 일반적으로 심장 효소(심장 효소,혈구 수,콜레스테롤 수치,디-이량 체)가있는 환자의 경우 요청되는 검사이며,다른 한편으로는 가능한 알레르기 반응(트립타제,27 히스타민,아라키돈 산 생성물,인터루킨,종양 괴사 인자,보체,호산구 증가증,총 체내 및 특정 체내)을 증명하는 데 사용됩니다. 가이드는 트립 타제,히스타민,보체,호산구 및 총 체액의 결정을 권장합니다. 이 매개 변수의 정상 성은 이전의 알레르기 반응의 가능성을 배제하지 않습니다.

  스페인 갤럭시아 가이드에 따르면 트립 타제 농도는 아나필락시스 진단에 가장 유용한 매개 변수로 73%의 민감도와 98%의 특이성을 제공합니다. 이 백분율은 매개 변수가 직렬 기준으로 평가되는 경우 더욱 증가합니다. 최소 세 가지 결정을 권장합니다:반응 직후 약물 치료 시작;증상 발병 후 2 시간;그리고 24 시간 후에 다시. 트립 타제 수치는 일반적으로 6~9 시간 사이에 정상으로 돌아옵니다.반응 후 시간.

  혈청 트립 타제는 혈장 히스타민보다 비만 세포 활성의 더 실용적인 마커이다. 이 때문에 히스타민의 반감기는 60 분,반응 시작 후 최대 피크 5-10 분,트립 타제의 경우 90 분-후자의 사용을 용이하게하는 사실. 24 시간 소변에서 메틸 히스타민의 측정도 수행 할 수 있습니다.

  특이 적 항체 또는 전체 항체 상승의 부재는 알레르기 반응이 항체에 의해 매개 될 때 원칙적으로 탈과립이 발생하기 때문에 비만 세포 탈과립화를 폐기하지 않으며 항상 그런 것은 아닙니다.

  류코트리엔 및 트롬 복산과 같은 다른 염증 마커는 비 알레르기 기원의 급성 심근 경색에서 유의 한 상승을 보이기 때문에이 증후군을 전통적인 허혈성 사건과 구별 할 수 없습니다.

• 심초음파검사: 심 초음파 검사는 증후군을 심낭염 또는 대동맥 박리와 같은 흉통의 다른 원인과 구별 할 수 있습니다. 심초음파검사는 환자의 대부분에 있는 분절 수축성 변경을 계시합니다;이 변경은 일반적으로 심각한 단계를 따르는 합병증 없이 며칠 또는 주 안에,사라집니다.

• 동맥 조영술:이 기술은 관상 동맥 해부학을 평가하거나,관상 동맥 내 약물로 혈관 경련을 치료하거나,표시된 곳에서 혈관 성형술을 수행하는 데 필요할 수 있습니다. 제 2 형 관상 동맥 경화증이 의심되는 환자의 경우 관상 동맥 내 초음파를 수행하여 신비로운 관상 동맥 질환을 확인해야합니다.

• 혈관 생검:이 기술은 경련 부위,파열 된 플라크 및 죽상 경화증에 취약한 영역에서 비만 세포 침윤을 나타냅니다.28 그러나 심근 생검 소견은 일반적으로 정상입니다.

• 퇴원시 전체 알레르기 평가를 위해 환자를 전문가에게 의뢰하는 것이 좋습니다.

치료

현재 수색증후군에 대한 구체적인 임상 실습 가이드는 없으며,이 증후군의 치료에 대한 대부분의 정보는 개별 사례 보고서 또는 사례 시리즈에서 비롯됩니다. 표시된 관리는 사용 된 약물이 별도로 고려되는 이러한 장애에 대한 적용에 명확하게 표시된 반면,동일한 환자 한 명에서 공동으로 투여 할 때 금기 사항을 나타낼 수있는 추가 합병증과 함께 과민성 쇼크 및 아나필락시스에 특이 할 수 있다는 것입니다. 이 측면은 아드레날린 사용과 관련하여 특히 관련이 있습니다. 그 결과,케이에스의 치료는 아래에 설명 된 바와 같이 일련의 특별한 고려 사항이 있습니다.29

급성 관상 동맥 증후군의 관리(미국 심장 대학 및 미국 심장 협회의 가이드에서 적응 30)

산소 및 혈관 확장제가 모든 환자에게 표시되지만,아나필락시스 반응을 악화시킬 수있는 잠재적 위험을 고려하여 아사,클로피도그렐,니트로 글리세린 및 베타 차단제와 같은 다른 약물의 유용성을 평가해야합니다.아스피린은 가능한 한 빨리 모든 환자에게 투여해야하며,금기시되지 않는 한 무한정 투여해야합니다(증거 수준 1,권장 등급 1). 알레르기 환자 또는 중요한 위장 불내증이있는 피험자에서 클로피도그렐로 사용할 수 있습니다.

아스피린은 알레르기 반응과 심지어 아나필락시스 상태를 유발할 수 있습니다. 실제로,그 작용 메커니즘의 결과로 아스피린은 기존의 아나필락시스를 악화시킬 수도 있습니다. 그 결과,간질환에서 그 유용성은 분명하지 않습니다. 위험-편익 비율의 적절한 평가를 따르는 경우,아스피린을 투여하기로 결정하면 중환자 실에서 합리적으로 치료를 제공해야합니다.

제 2 형 아스피린 및 아스피린 알레르기 환자의 경우이 약으로 탈감작을 수행 할 수 있습니다.

니트로 글리세린

니트로 글리세린은 심근 산소 방출을 증가시키고 관상 동맥 및 말초 혈관을 확장 시키며 예압을 낮 춥니 다. 급성 호흡기 바이러스 감염 환자는 첫 번째에 정맥 니트로 글리세린을 투여해야한다 48 시간,지속적인 허혈의 경우,심장 마비 또는 동맥 고혈압(에이트)(증거의 수준 1,추천 등급 비).

니트로글리세린은 저혈압과 빈맥을 유발할 수 있으며,이는 아나필락시스 반응을 복잡하게 만들 수 있습니다.

베타 차단제

이들 약물은 카테콜아민이 세포막 수용체에 미치는 영향을 차단합니다. 베타 차단제가 관상 동맥 증후군에 유용하더라도,과민성 쇼크에 있는 선택의 처리인 아드레날린의 유리한 효력을 줄일 수 있습니다. 아나필락시스 및 저혈압 환자에서 이전에 베타 차단제를 투여 받았거나 이러한 약물을 투여받은 환자는 글루카곤으로 사용할 수 있습니다.

칼슘 채널 길항제

칼슘 길항제는 불안정 협심증에서 발생하는 것처럼 흉통의 원인이 혈관 경련 일 때 선택되는 약물입니다. 베타 차단제가 금기 인 경우 좋은 옵션입니다. 칼슘 길항제는 과민증에 의해 유발 된 기관지 경련의 치료에 유용 할 수 있기 때문에,이들은 관상 동맥 경화 환자의 항 허혈성 치료에서 첫 번째 라인 옵션으로 간주 될 수있다.

모르핀

모르핀은 강력한 진통 및 불안 완화 작용을 제공합니다. 그러나 모르핀,코데인 및 메 페리 딘과 같은 아편 제는 비특이적 인 비만 세포 과립 화를 유발하여 알레르기 반응을 악화시킬 수 있으므로주의해서 사용해야합니다.

펜타닐 및 그 유도체는 제한된 비만 세포 활성화만을 나타내며 아편 제제가 필요할 때 선택 옵션 일 수 있습니다.

산소

산소 포화도 값이 90%미만이거나 저산소 혈증의 위험이있는 환자에게 투여해야합니다. 아나필락시스 쇼크 환자의 경우 필요한 경우 환기 지원과 함께 100%산소를 투여해야합니다. 따라서 산소 요법의 표시는 논쟁의 대상이 아닙니다.

아나필락시스 관리(미국 알레르기,천식 및 면역 대학 가이드에서 적응 31)아드레날린

아드레날린은 아나필락시스에서 선택되는 치료법입니다. 기관지 경련 및 심혈관 붕괴를 예방하고 되돌릴 수 있으며,그렇게하는 것이 환자의 생존을 향상시키는 것으로 나타 났으므로 조기에 투여해야합니다.

아나필락시스 치료를 위해 가이드가 권장하는 투여 경로는 성인에서 0.3–0.5 밀리리터의 아드레날린 1:1000 의 용량으로 근육 내 경로(허벅지 근육)입니다. 복용량은 20 후에 반복 될 수 있습니다분. 다른 한편으로,아드레날린은 허혈을 악화시키고,관상 동맥 혈관 경련 및 부정맥을 유발할 수 있습니다. 그러므로,수포병 환자에서는,위험은 이득을 중요할지도 모르곱니다,아드레날린의 사용에 어떤 확고한 권고가 설치될 수 있기 전에 더 학문은 필요합니다.

많은 아드레날린 제제가 메타 중아 황산나트륨을 함유하고 있기 때문에 아황산염 알레르기 병력이있는 환자에서 아드레날린을 피해야합니다.수용체 차단제는 아드레날린 투여 후 2 차 치료로 간주되며,이는 아나필락시스 치료에 대체 할 수 없습니다. 이 약물은 알레르기,가려움증,발진,두드러기 및 혈관 부종과 같은 증상을 개선합니다. 그러나 볼 루스 투약은 저혈압을 유발하고 관상 동맥 흐름을 손상시킬 수 있으므로 천천히 투여해야합니다. 따라서 그들은 혈역학 적으로 안정된 환자에서만 권장됩니다. 이 약을 복용하면 하루에 최대 18 밀리그램을 복용 할 수 있습니다.

수소차단제

수소차단제는 위장관 출혈을 예방할 수 있다. 1 차 및 2 차 차단제의 공동 투여가 1 차 차단제를 사용한 치료보다 더 나은 결과를 제공하는 것처럼 보이기 때문에 이들의 사용을 권장합니다.

코르티코 스테로이드

코르티코 스테로이드는 알레르기 반응에 중요한 역할을하는 강력한 항 염증 및 면역 억제 약물로 투여 후 6 시간 후에 효과를 발휘하기 시작하며 2 상 및 장기간 아나필락시스를 예방하는 데 유용합니다. 혈관경축성 편도 주의염을 가진 환자에 있는 부신 피질 호르몬 및 높은 혈관 확장제 복용량에 다루기 힘든 알레르기 현상의 기록은 현상 해결에 있는 그들의 효험을 설명했습니다.33,34 코르티코 스테로이드가 치유를 늦추고 손상시킬 수 있지만,심근 벽의 얇아짐과 함께,심근 경색증에서의 사용은 안전하고 적절할 수 있습니다.

혈관 내 부피 대체

아나필락시스에서 혈관 내 부피의 최대 40%가 간질 구획으로 옮겨져 혈액량 감소 및 혈액 농도를 유발합니다. 따라서 이러한 경우 볼륨 확장이 중요합니다. 그러나 관상 동맥 경화증이있는 환자는 좌심실 기능 장애를 일으킬 수 있으며 부피 확장은 급성 폐부종 및 호흡 부전으로 이어질 수 있습니다. 따라서 좌심실 기능의 심 초음파 평가와 함께 혈역학 적 모니터링이 필요합니다.

비만 세포 안정제(네도 크로 밀,나트륨 크로 모글 레이트,케 토티 펜)

비만 세포 활성화는 비만 세포의 기본 메커니즘이며,비만 세포 안정제는 알레르기 반응을 완화하고 혈전 현상을 감소시킬 수 있습니다. 그들의 효능 및 효능은 의심 스럽지만,약물 반응에 따라 액슬이 발생하는 환자에서 그 사용이 고려 될 수 있습니다.35 리 델라 등의 알에 의해 발표 된 최근 리뷰.36 은 대부분의 경우 코르티코 스테로이드(76%),1 차 차단제(70%),니트로 글리세린(47%)및 2 차 차단제(35%)로 치료되었으며 아드레날린은 23%에서만 사용되었다고보고했습니다. 아토피 환자의 경우,테스트 스텐트 구성 요소로 이루어져야한다,탈감작 결과 긍정적 인 경우,및 비만 세포 안정제가 제공되어야한다,코르티코 스테로이드와 관련된. 어떤 경우에는 면역 억제기가 필요할 수 있습니다.

예후

일부 연구에서는 제 1 형 수포종에서 예후가 더 나은 것으로 밝혀졌지만,두 유형 모두에서 예후는 초기 알레르기 반응의 크기,환자 민감도,동반 질환,항원-항체 반응의 위치,알레르겐의 농도 및 침투 경로에 따라 다릅니다.37

예후는 급성기를 넘어서 매우 좋으며,이 기간 동안 환자는 폐부종,부정맥 및 매우 드물게 혈전이 발생할 수 있지만 사망은 매우 드뭅니다. 장기 추적 관찰은 심부전 발생률이 낮은 좋은 예후를 확인하며 좌심실 기능의 정상화를 확인하기 위해 환자 퇴원 후 4 주 후에 심 초음파 검사를 포함해야합니다.38

몇 주 안에 수축성 변화의 완전한 해결은 증후군의 특징이며,그러한 해결이 일어나지 않으면 다른 가능한 진단을 폐기해야합니다.

재발은보고되지 않았지만 알레르기 항원에 반복적으로 노출되면 새로운 에피소드가 발생할 수 있습니다.

결론

진단 미달,역학,임상 특성 및 진단을 더 잘 이해하고 적절한 예방 및 치료 방법을 더 잘 정의하기 위해서는 추가 연구가 필요하다. 알레르기 반응의 치료는 제 1 형 증후군에서 충분할 수 있지만,제 2 형 관상 동맥 확장술을 통한 혈관 확장술을 치료하는 것은 의무적입니다. 이 경우 질산염 및 칼슘 길항제를 포함한 혈관 확장제 약물은 첫 번째 라인 옵션으로 간주되어야합니다.

이해 상충

에두아르도 팔렌 시아-헤레 존은 아스트라 제니카,박스터,에드워즈,릴리,화이자 및 지사로부터 교육 및 컨설팅 활동에 대한 경제적 보상을 받았습니다.