투석으로 돌아온 동종 이식편이 실패한 신장 이식 환자를 어떻게 관리해야합니까?

개요

신장 동종 이식 실패 환자는 종종 이식 순진한 만성 신장 질환 환자와 달리 말기 신장 질환으로 가속화되고 예측할 수없는 방식으로 진행됩니다. 이 인구의 다양성은 영구적 인 투석 접근의 배치에 관한 결정을 더 어렵게 만듭니다. 투석으로 돌아 실패한 동종 이식 환자는 이환율과 사망률이 더 높기 때문에 생존 결과와 삶의 질을 향상시키는 요인의 인식 및 최적화는 장기적인 성공과 같습니다. 우리는 면역 억제 철수와 같은 여러 주제에 대 한 지침을 제공 하 고 현재 문헌 및 우리의 풍부한 단일 센터 경험에 따라 동종 이식 유지 대 신장 절제술 필요의 결정.

2020 에스. 배경

환자가 신장 이식에 실패하고 궁극적으로 투석으로 돌아갈 때 따라야 할 공통 합의 또는 보편적 프로토콜은 없습니다. 이 인구에 대한 치료의 여러 측면에 관한 연구는 제한적입니다. 실패한 동종 이식 환자는 투석을 시작하는 이식 순진한 환자보다 사망률이 높습니다. 이 검토는이 급성장 위험이 높은 인구에 임상 치료의 대부분을 제공 하는 숙고 하는 신장에 대 한 중요 한 고려 사항을 요약 합니다.

신장 이식 상태

신장 이식은 말기 신장 질환을 가진 적절한 환자에 대한 신장 대체 요법의 바람직한 양식이다. 성공적인 이식 환자는 투석에 남아 있는 사람들 대 더 낮은 사망률 및 사망률 및 개량한 삶의 질을 경험합니다. 실패한 신장 이식을 가진 환자는 작동하는 동종 이식편과 일치하는 대조군에 비해 사망 위험이 3 배 이상입니다. 심장 혈관 이벤트,감염,악성 종양,그리고 이식 기능 장애에서 염증이 높은 질병 및 사망률이 높은 인구에 대 한 이유로 연루 되었습니다.

지난해>33,000 건으로 해마다 신장이식수술을 시행함에 따라,투석으로 복귀하는 동종이식이식 실패 환자의 발생률 또한 증가하고 있으며,지난해 7,000 건이 넘는다. 국가 이식 대기자 명단에 등재 된 실패한 동종 이식 환자는 목록에있는 모든 유행 환자의 12,500 또는 거의 14%를 초과합니다. 이 복잡 하 고 위험이 높은 인구의 급성장,최적의 결과 달성 하기 위해 이러한 환자를 가장 잘 관리 하는 방법에 대 한 필요성은 눈부신.

실패한 동종 이식 관리

영국 이식 학회는 실패한 이식 치료에 관한 지침을 제시했으며,실패한 동종 이식 환자를 위해 안전하고 적시에 투석으로 복귀 할 수있는 조직 된 경로를 만드는 것이 중요하다는 최근의 검토 기사가있었습니다. 우리는 각 신장 전문의가 투석으로 돌아 오는 동종 이식편이 실패한 환자에서 다루어야 할 중요한 요소에 대해 더 논의 할 것입니다.

동종 이식 실패의 가역적 원인을 배제하는 동안,실패한 동종 이식편의 적절한 계획 및 관리는 무시되거나 지연 될 수 있습니다. 환자는 그들의 이식이 투석에 돌려보내게 실패하고 주저 할 수 있다는 것을 인정하게 주저합니다. 투석을 위한 그들의 확률이 높은 필요에 대하여 환자와 가진 지시한 면담은 중요한 첫걸음입니다. 고혈압,영양,뼈-미네랄 질환,빈 혈,및 적시 액세스 배치를 포함 하 여 미래의 투 석 선택의 관리는 종종 지연 되거나이 인구에서 무시 하 고 만성 신장 질환(만성 신장 질환)환자에서 전략에서 많이 차이가 안 된다. 만성 폐쇄성 폐질환 인구가 보통 말기 신장 질환을 향해 예측 가능한 속도로 진행되는 경우 여러 가지 세로 크레아티닌 값이 알려지면 이식 환자는 거부,감염 및 급성 약물 독성을 포함한 수많은 병인에서 빈번한 신장 부상을 경험하여 종종 동종 이식의 죽음을 가속화합니다. 일단 환자가 투석으로 움직이는 것처럼 보이면,신장 역기능을 가속하고 생각되는 아래에 선발되는 것과 같이 요인에 주의깊은 관심은 신장 진행성의 비율을 감속할 수 있습니다. 신장과 사무실 방문의 주파수를 증가 하는 동안 영양사,사회 복지사,및 혈관 액세스 외과,치료에 다 학제 접근을 호출 투 석 원활한 전환의 가능성을 향상 시킵니다. 신장 이식 센터에 적격 환자에 대한 조기 의뢰 가능성이 활성 대기자 명단에 이전 배치 및 대기 시간의 축적으로 이어질 것입니다 그들은 투석을 필요로하기 전에.

고혈압 조절은 신장 질환 진행을 줄이고 심혈관 사건 및 결과 사망률을 낮추는 중요한 목표입니다. 이식된 신장을 가진 환자의 혈압 관리에 관한 지침은 영국 이식 학회 지침과 유사합니다. 수축기 혈압이 130 이상 상승하거나 이완기 혈압이 80 이상 상승하는 경우 치료를 권장합니다. 이 인구에 있는 혈압 관리를 위한 제일 대리인에 대하여 자료는 결여되고 있습니다. 디 하이드로 피리딘 칼슘 채널 차단제는 칼시 뉴린 억제제의 동맥 혈관 수축의 일부를 제거하고 만성 허혈을 낮출 수 있다는 제안이 있으며,라오스 차단제는 단백뇨를 감소시킬 것입니다. 좋은 전략은 비용,내성 및 동반 질환(예:알려진 관상 동맥 질환 환자의 베타 차단제)을 기반으로 에이전트를 선택하는 것입니다.

고지혈증 조절은 주요 불리한 심장 사건을 예방하는 데 중요합니다. 죽음의 1/3 이상 이식 실패 및 투 석 개시 후 첫 3 년에 주요 불리 한 심장 이벤트 때문 이었다. 플루 바스타틴,프라바스타틴 및 로 수바 스타틴은 신진 대사를 위해 사이프라 이소 효소를 사용하지 않으며,이는 면역 억제제의 동시 사용과의 상호 작용이 적고 횡문근 융해율이 낮을 수 있습니다.

2017 년부터 업데이트된 키드고 가이드라인에 따라 만성 폐쇄성 폐질환 관련 미네랄 골 질환의 관리는 골밀도 검사의 사용을 권장하며,관리가 바뀌면 동종 이식 없이 일치하는 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 관리와 일치해야 한다. 인 결합제의 사용을 포함하여 혈청 인을 제한하는 공격적인식이 변화는 부갑상선 비대 및 부갑상선 기능 항진증의 결과 뼈 질환을 제한합니다. 이 개체군에서 이식-순진한 만성 신장병 인구 에서처럼 필요에 따라 비타민 유사체 및 칼시 미메 틱을 사용해야합니다.

이식 장기의 알부민뇨 발달은 동종 이식 실패,심혈관 사건 및 사망과 독립적으로 관련이 있습니다. 가장 좋아하는 시험에 기초하여,추정 된 사구체 여과율과 알부민뇨가 함께 사용되었을 때,더 낮은 추정 된 사구체 여과율과 더 높은 알부민뇨는 주요 심혈관 사건(2.7)과 심부전(3)의 더 높은 비율을 예측했다. 단백 이식 환자에서 신장 동종 이식 실패를 둔화 라오스 억제의 입증 된 이점이 없었다.

신장 이식 환자의 빈혈을 다루는 무작위 대조 시험은 정상적인 헤모글로빈 범위를 유지하는 이점을 제안했습니다(12.5-13.이식 환자에서 신장 진행이 느려지는 결과. 아마도 더 높은 수준의 염증으로 인해 이식 환자는 일반적으로 이식이없는 유사한 만성 신장 질환 환자와 비교할 때 더 높은 용량의 에리스로포이에틴 자극제가 필요합니다. 적혈구 생산 인자 자극 대리인을 가진 유지 충분한 철 상점 그리고 더 이른 고려사항은 조언됩니다. 투석 개시 후,헤모글로빈이 10 그램/도 이하인 경우 이식 실패 환자는 사망률이 크게 증가하지 않았으므로 빈혈 관리는 다른 말기 환자와 동일해야합니다.

환자가 이식 된 기간에 따라 투석의 뉘앙스가 이전 경험 이후 변경되었을 수 있습니다. 치료 옵션은 이것이 말기 질환에 대한 첫 경험 인 것처럼 논의 될 필요가 있습니다. 몇몇 환자는 적당한 방향에 있는 양식 면담을 지시할 알고 있는 경우에 관 접근 문제점 또는 경화한 복막 구멍이 있기 때문에 그들의 과거 병력을 검토하는 것이 중요합니다. 복 막 투 석 동종 이식 실패 후 투 석 첫 해 동안 사망률에 개선을 보였다; 그러나 전체 사망률은 총 3 년의 연구 기간 동안 혈액 투석과 동일했습니다. 복 막 이전 수술에도 불구 하 고 그대로,복 막 투 석 수행 하는 경우 실패 한 이식-대 사건 이식-순진한 투 석 환자에서 복 막염의 증가 속도 아니었다. 동종 이식 실패 인구에서 잔여 신장 기능 손실 어쩌면 더 자주 복 막 투 석 처방 변경 및 궁극적으로 혈액 투 석 이전 전환으로 이어지는 투 석 피로 요구 하는 이식 순진한 환자 대 가속.

이식 신장 기능의 예측 불가능하고 불규칙적 인 감소는 투석 접근 배치의시기를 네이티브 신장 만성 신장 질환 진행보다 더 어렵게 만듭니다. 이전 동정맥 접근은 환자가 이식 후에 그들의 누공을 가능한한 많이 보호하는 격려되어야 하더라도 이식된 환자에 있는 특허에 남아 있게 확률이 낮습니다. 이 요인 결과로,실패한 동종 이식 환자에 있는 투석을 개시할 때 중앙 정맥 카테테르에 불운한 증가한 신뢰가 있습니다. 터널링 또는 터널링되지 않은 카테터의 사용은 동종 이식 실패 후 투석을 시작한 환자의 모든 원인 사망률을 증가 시켰습니다. 투석 옵션에 관한 환자와의 심층적 인 토론 후 액세스 외과 의사에게 조기 소개는 투석 개시 전에 영구적 인 접근을 얻는 데 가장 중요합니다.

동종 이식 실패의 설정에서 투석을 시작하는 것은 표준화되지 않았지만,일부 데이터는 신장 대체 요법에서 시작된 환자의 사망률이 더 높다는 것을 암시 할 수 있습니다. 잔여 신장 기능 손실은 실패한 동종 이식을 가진 사람들에서 더 빠르며,이식 순진한 인구보다 일찍 경험 한 요독 증상의 발병.

면역 억제 약물은 이식의 초석;그러나,실패 한 동종 이식에서 면역 억제를 중단 대 유지의 혜택 사이의 균형을 고려 하는 것이 중요 하다. 면역 억제를 유지의 이득은 감소하는 민감화를 포함하고,신장절제술을 위한 심각한 거절 그리고 필요의 리스크를 낮추고,신장에 가까운 불충분 복막 투석의 고려사항에서 중요한 잔여 신장 기능의 가능하게 더 긴 보전의 더 낮은 위험. 면역 억제를 유지하는 위험은 감염,악성 종양,심혈관 질환,새로운 발병 당뇨병 또는 기존 당뇨병 관리의 악화 및 장기 스테로이드 사용으로 인한 합병증의 회피입니다. 투석 개시 이전에,환자는 그들의 일정한 면역 억제 식이요법에 유지되어야 환자는 내년 안에,예를 들면,살아있는 기부금 이식되기의 높은 가능성이 있는 경우에 이 식이요법 유지의 고려사항이 있어야 합니다. 면역 억제를 줄이는 방법에 대한 합의가 없습니다. 우리는 역사적으로 이식 실패 선언 당시 대사 방지제를 제거한 다음 다음 달 동안 칼시 뉴린 또는 엠 토르 억제제를 가늘게 만들었습니다. 항 대사 제제는 더 자주 제거 될 첫 번째 물질입니다. 미국 이식 센터 93 개 중 절반 이상이 처음에는 항 대사 제를 제거하는 반면,거의 40%는 칼시 뉴린 억제제를 먼저 테이퍼합니다. 1/5 이상이 프레드니손 환자를 무기한 유지하는 반면 70%이상은 투석 개시 후 1 년까지 면역 억제제를 완전히 제거합니다. 점진적인 철수와 비교할 때,면역 억제의 급격한 감소는 1 급 인간 백혈구 항원 항체(패널 반응성 항체)의 위험을 증가시킵니다. 이로 인해 기증자 특이 적 항체 생산이 증가하고 2 등급 항체 항체가 증가하며 앞으로 수용 가능한 기증자를 찾는 데 더 많은 어려움이 발생할 수 있습니다.

신장 절제술은 저 위험 절차가 아니며 동종 이식편이 실패한 환자에서 일상적으로 수행되지 않습니다. 신장 절제술을 위한 표시는 이식 고통,혈뇨증,고혈압 및 빈혈증으로 수시로 선물하는 심각한 면역학 거부를 포함합니다. 재발하는 감염,방해,또는 돌에서 비면역학 접목 역기능 증후군은 또한 수술을 위한 표시입니다. 신장 절제술은 또한 미래 이식을 위한 공간을 창조할 것을 요구될 수 있습니다.

조기 조치와 포괄적 인 치료로 이어지는 빈번한 개입을 통한 다 학제 적 접근은 투석으로 복귀 한 동종 이식편이 실패한 환자가 경험 한 높은 사망률을 완화하는 데 중요합니다. 더 많은 작업을 수행 할 필요가 있지만,영국 이식 학회,또는 아그라 왈과 파블라키스에 의해 제안 된 체크리스트 모델에 의해 규정 된 지침에 따라,투석에 이러한 환자의 전환을 개선하기 위해 비 구조화 된 접근 방식보다 더 가능성이 높습니다. 이 인구의 투석 필요를 처리하고 신장 이식 센터를 추천하는 지역 사회 신장 전문의 사이 밀접한 관계는 면역 억제 관리를 개량하고 재 이식을 위한 환자의 기회를 증가하기 위하여 확률이 높습니다.

승인

없음.

윤리 선언

윤리적 문제가 없으며 환자가이 원고에 관여하지 않았습니다.1902>

지에스케이 및 에이제이엘은 이해상충을 선언하지 않았다.

자금 출처

이 원고의 준비에는 자금 출처가 사용되지 않았다.

저자 기여

지에스케와 에이제이:준비,원고 작성 및 최종 준비의 비판적 검토에 동등하게 참여했다.

2015 년 11 월 21 일(금)~2015 년 11 월 23 일(일)~2015 년 11 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년 12 월 23 일(일)~2015 년2018.조직

기사/출판 세부 정보

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접수:2019 년 12 월 7 일
접수:2019 년 12 월 9 일
온라인 게시:2020 년 1 월 7 일
발행 릴리스 날짜:2020 년 3 월

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