Alternatieve, niet-IVF-therapieën

alternatieve, niet-IVF-therapieën

Aldo Campana en Dilys Walker

het uiteindelijke doel voor een stel dat een behandeling voor onvruchtbaarheid zoekt, is het bereiken van een zwangerschap. In het geval van onvruchtbaarheid, zoals bij andere medische aandoeningen, moet de arts eerst het probleem correct identificeren, de oorzaak van het probleem onderzoeken en vervolgens het juiste behandelplan voorstellen. De belangrijkste stap in het onderzoek naar onvruchtbaarheid is om de oorzaak of oorzaken van onvruchtbaarheid te identificeren; wat niet altijd een eenvoudige taak is. Om te helpen bij deze evaluatie, onze afdeling volgt een rechttoe rechtaan, stap voor stap aanpak van de onvruchtbaarheid evaluatie (Campana et al., 1995).Hoewel in-vitrofertilisatie (IVF) algemeen bekend is geworden, is het zeker niet de enige optie en is het ook niet noodzakelijk altijd de beste optie voor de behandeling van onvruchtbaarheid. Andere behandelingen met inbegrip van getimede geslachtsgemeenschap, ovariële stimulatie, en kunstmatige inseminatie, zijn belangrijke alternatieven voor IVF. Het is belangrijk om de relatieve bijdrage van deze alternatieven in het helpen van het paar bereiken van een zwangerschap te waarderen. In onze afdeling, IVF of intracytoplasmic sperma injection (ICSI) is verantwoordelijk voor slechts ongeveer 20% van de zwangerschappen onder onvruchtbare paren. Dit betekent dat in de meeste gevallen, zwangerschappen worden verkregen door middel van niet-IVF therapieën. Het is interessant op te merken dat meer dan 20% van alle zwangerschappen spontaan zijn, bereikt tijdens onderzoek naar onvruchtbaarheid (tabel 1).

het optreden van spontane zwangerschappen tijdens het onderzoek naar onvruchtbaarheid is algemeen bekend en is gedocumenteerd in een studie uitgevoerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), met zwangerschapspercentages variërend van 12 tot 16% (Cates et al., 1988). Een ander recent gepubliceerd onderzoek (Gleicher et al.(1996) toonde aan dat het cumulatieve aantal spontane zwangerschappen bij vrouwen die een onvruchtbaarheidsbehandeling zochten, na één jaar 20% bedroeg. Deze gegevens illustreren het belang van een grondig onderzoek dat niet alleen nuttig kan zijn voor het bepalen van een diagnose, maar ook kan resulteren in een zwangerschap.

wat zijn de mogelijke verklaringen voor spontane zwangerschappen die optreden tijdens de evaluatie van de onvruchtbaarheid? De eerste verklaring ligt in het feit dat, in de algemene bevolking, de maandelijkse vruchtbaarheid variabel is en afhankelijk is van een verscheidenheid van factoren. De leeftijd van de vrouw is een typisch voorbeeld. Voor een vrouw gedurende haar 30 ‘ s, is er een natuurlijke progressieve daling in vruchtbaarheid. (Frank et al., 1994). Deze daling verklaart waarom een vrouw in haar latere reproductieve jaren spontaan zwanger kan worden na meer dan een jaar van onbeschermde geslachtsgemeenschap. Een jaar wordt algemeen aanvaard als de cut-off voor de periode waarna een paar wordt beschouwd als onvruchtbaar. Een andere belangrijke kwestie in verband met het optreden van deze spontane zwangerschappen is de inherente variabiliteit van de vruchtbaarheid van elk paar. Bijvoorbeeld, sperma kwaliteit wordt beïnvloed door vele factoren zoals stress, ziekte, of medische behandelingen (Campana et al., 1995). Daarom komen vaak tijdelijke, voorbijgaande afwijkingen in de kwaliteit van het sperma voor. Hetzelfde geldt voor de ovulatoire functie. Bovendien, spontane zwangerschappen die optreden na enkele jaren van onvruchtbaarheid kan worden verklaard door een aantal “subfertiliteit” factoren, die van invloed zijn op een of beide partners. En tot slot, misschien wel de belangrijkste verklaring voor deze spontane zwangerschappen is dat ze het resultaat kunnen zijn van zorgvuldige begeleiding en dialoog tussen het echtpaar en de arts.

behandeling van vrouwelijke onvruchtbaarheid

vrouwelijke onvruchtbaarheid kan het gevolg zijn van een tuboperitoneale, ovulatoire, uteriene, cervicale of vulvovaginale factor (Campana et al., 1995). De meest voorkomende vrouwelijke factor is tuboperitoneale, gevolgd door de ovulatoire. Baarmoederhalsfactoren en cervicale factoren komen minder vaak voor en een vulvovaginale factor wordt zelden geïdentificeerd als de oorzaak van onvruchtbaarheid.

Tuboperitoneale factor verwijst naar schade aan de eileiders en, of intraperitoneale verklevingen en littekenvorming. Dit probleem wordt meestal veroorzaakt door eerdere bekkeninfectie, endometriose of chirurgie en resulteert vaak in gedeeltelijke of volledige verstopping van de eileiders, waardoor spontane zwangerschap onwaarschijnlijk is. Sommige gevallen van tuboperitoneale factor onvruchtbaarheid kan met succes worden behandeld door een operatie. De meeste van deze operaties worden uitgevoerd door laparoscopie, met hun succes afhankelijk van de onderliggende ernst van het probleem. Het succes van dergelijke behandelingen hangt af van de onderliggende ernst van het probleem. In onze ervaring is het zwangerschapspercentage na tubale chirurgie ongeveer 30%. In de meeste gevallen kan een tubale factor echter niet met succes worden behandeld door middel van een operatie. Het is voor deze gevallen dat IVF het beste therapeutische alternatief biedt.Ovulatoire stoornissen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 15% van alle onvruchtbaarheidsfactoren (Speroff et al., 1994). In sommige gevallen is het mogelijk om de oorzaak van de aandoening te behandelen en op deze manier de normale ovulatoire cyclus te herstellen (zie Tabel 2). Deze wanorde kan buiten de hypothalamic slijmachtige as ontstaan en daarom kan vereisen het corrigeren van andere geassocieerde endocrinologic problemen, gedragsveranderingen, of chirurgie. Na het uitsluiten of behandelen van andere problemen, is een farmacologische behandeling geïndiceerd om ovulatie te induceren. De keuze van hormoontherapie hangt af van de onderliggende oorzaak van de aandoening of onbalans (tabel 3). Het Clomiphene-Citraat is de het meest meestal gebruikte drug om ovulatie en handelingen te veroorzaken door de hypothalamic versie van GnRH te bevorderen. In sommige gevallen, is clomiphene niet efficiënt in het veroorzaken van ovulatie en andere drugs moeten worden overwogen. Gonadotropins zijn vaak de volgende lijn van therapie en direct stimuleren ovariale functie. Al deze behandelingen hebben belangrijke bijwerkingen, maar de belangrijkste complicatie, ten minste voor clomifeen en gonadotropine therapie, is het risico van meerlingzwangerschap: Dit risico is ongeveer 5% voor clomifeen, en 10 tot 40% voor gonadotropine therapie, afhankelijk van de kwaliteit van de monitoring en goede medische beoordeling (Speroff et al., 1994). Hoe effectief is hormoontherapie in het algemeen voor het bereiken van een zwangerschap? Volgens verschillende studies, patiënten die clomiphene behandeling hebben cumulatieve zwangerschapspercentages variërend van 25 tot 49% (Hammond, 1996). De cumulatieve zwangerschapspercentages voor gonadotrofinentherapie variëren van 40 tot 90%, en opnieuw, afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de ovulatoire stoornis (Speroff et al., 1994).

uteriene oorzaken voor onvruchtbaarheid zijn congenitale afwijkingen, submuceuze vleesbomen, uteriene poliepen en intra-uteriene synechiae (Campana et al., 1995). Deze baarmoederfactoren kunnen een oorzaak zijn van zowel onvruchtbaarheid als terugkerende spontane abortus. Al deze voorwaarden kunnen met succes worden behandeld door hysteroscopische chirurgie.

cervicale factor onvruchtbaarheid is verantwoordelijk voor ongeveer 5% van alle gevallen van onvruchtbaarheid en verwijst voornamelijk naar afwijkingen in het cervicale slijm. In het geval van een cervicale infectie wordt behandeling met antibiotica geadviseerd. In de meeste gevallen kan de kwaliteit van het cervicale slijm echter niet worden verbeterd door medische behandeling, en intra-uteriene inseminatie wordt beschouwd als de behandeling van keuze (Campana et al., 1996).

behandeling van mannelijke onvruchtbaarheid

als de spermaanalyse abnormaal is, moet verder onderzoek worden uitgevoerd naar het specifieke type spermaanomalie: azoöspermie, aspermie of een andere spermaafwijking (Campana et al., 1995). Azoöspermie kan te wijten zijn aan een primaire testiculaire falen, een hypogonadotroop hypogonadisme, of een obstructie van de zaadwegen. Primaire testiculaire falen is een aandoening die niet kan worden teruggedraaid door medische of chirurgische behandeling. In sommige gevallen is het mogelijk om spermatozoa rechtstreeks uit de testes te zuigen en bevruchting en daaropvolgende zwangerschap te bereiken door ICSI (Silber et al., 1995). Hypogonadotroop hypogonadisme kan daarentegen worden behandeld met gonadotrofinetherapie (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstructieve azoöspermie kan in sommige gevallen worden behandeld door een operatie, of, als alternatief, door sperma aspiratie uit de epididymis met daaropvolgende ICSI (Silber et al., 1995). Zoals het geval is voor azoöspermie, andere categorieën van sperma afwijkingen zoals oligozoöspermie, asthenozoöspermie, en teratozoöspermie vereisen een etiologische diagnose alvorens voor te stellen of een medische of chirurgische behandeling. In sommige gevallen kan een medische of chirurgische behandeling de kwaliteit van het sperma verbeteren. Prostatitis veroorzaakt bijvoorbeeld spermaafwijkingen die met succes kunnen worden behandeld met een combinatie van antibiotica en ontstekingsremmende middelen. Patiënten met varicoceles kunnen baat hebben bij chirurgische revisie. De belangrijkste therapeutische benaderingen voor mannelijke onvruchtbaarheid zijn vermeld in Tabel 4.

helaas kunnen de meeste oorzaken van spermaafwijkingen niet significant worden verbeterd door medische of chirurgische behandeling. In dergelijke gevallen is het belangrijk om het aantal normale spermatozoa in het ejaculaat nauwkeurig te kwantificeren. Hierdoor kan men de kans op het verkrijgen van een zwangerschap met kunstmatige inseminatie schatten. Een recente evaluatie van het inseminatie programma in ons ziekenhuis geeft een aantal belangrijke informatie (Campana et al., 1996). Zwangerschapspercentages voor inseminatiecycli zijn direct gerelateerd aan zowel het aantal zaadcellen als de leeftijd van de vrouw. Tabel 5 illustreert de dramatische daling van de zwangerschapscijfers wanneer de vrouw ouder is dan 40 jaar. Een andere belangrijke factor bij het voorspellen van het succes van inseminatie is het aantal beweeglijke spermatozoa (tabel 6). In onze studie was het zwangerschapspercentage significant lager toen minder dan 0,5 miljoen in totaal beweeglijk sperma werd gebruikt voor de inseminatie. Zelfs wanneer het totale aantal bevruchte beweeglijke sperma tussen 0,5 en 1 miljoen lag, waren de zwangerschapspercentages meestal lager dan wanneer meer dan 1 miljoen beweeglijke sperma kon worden gebruikt. Bijgevolg slaagden paren waarbij de man ernstige asthenozoöspermie of een combinatie van oligozoöspermie en asthenozoöspermie met een totaal aantal beweeglijke zaadcellen van minder dan 1 miljoen zaadcellen vertoonde, er niet in een zwangerschap te verkrijgen.Behandeling van onverklaarde onvruchtbaarheid

de prevalentie van onverklaarde onvruchtbaarheid varieert van 3 tot 14% van alle onderzochte gevallen van onvruchtbaarheid (Cates et al., 1988). Vele empirische behandelingen zijn voorgesteld voor onverklaarde onvruchtbaarheid, populairste is farmacologische behandeling met clomiphene. Volgens de resultaten van gerandomiseerde studies is clomifeen effectiever dan placebo, met een cumulatief zwangerschapspercentage van ongeveer 20% na 3 of 4 behandelingscycli (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). Inseminatie zowel met als zonder ovariële stimulatie is ook voorgesteld voor de behandeling van onverklaarbare onvruchtbaarheid. Over het algemeen worden de hoogste zwangerschapspercentages voor onverklaarbare onvruchtbaarheid gemeld in cycli die met clomifeen worden behandeld, met of zonder inseminatie, of in gonadotropine gestimuleerde cycli met of zonder inseminatie. (Nulsen et al., 1993).

conclusie

hoewel sommigen misschien geloven dat IVF het “ultieme” eindpunt is, of de “gouden standaard” in de behandeling van onvruchtbaarheid, hebben we gezien dat dit misschien niet de meest geschikte keuze is. Er is echter ook een andere belangrijke overweging in deze dag en leeftijd van stijgende medische kosten. Het is duidelijk dat de economische impact van IVF met zowel directe als indirecte kosten moet worden erkend. Rekening houdend met slechts directe kosten, is de prijs van IVF meer dan 10X die van clomiphene behandeling of inseminatie. De indirecte kosten (premature baby ‘ s, complicaties met betrekking tot de procedure, enz.) zijn ook zeer belangrijk en moeten zeker worden toegevoegd aan de directe kosten voor een correcte beoordeling van de totale kosten toe te schrijven aan IVF. Het is dan aan de samenleving als geheel om de relatieve kosten en baten voor IVF in de context van andere therapeutische opties te bepalen.

1. Campana A, De Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) Evaluation of onvruchtbaarheid. Hum Reprod Update, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg a, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) intra-uteriene inseminatie: evaluatie van de resultaten op basis van de leeftijd van de vrouw, de kwaliteit van het sperma, het totale aantal zaadcellen per inseminatie, en het leven tabel analyse. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Patterns of infertility in the developed and developing wolds. In: diagnose en behandeling van onvruchtbaarheid. EDS.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, pp. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL ;Simpson C (1989) onverklaarbare onvruchtbaarheid: evaluation of treatment with Clomifene citrate and human chorionic gonadotropin. Fertil Steril, 51: 828-33.Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) The end of fertility: Age, fecundity and fecundability in women. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
5. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) Clomiphene treatment for women with unexplinated infertility: placebo-controlled study of hormonale responses and conception rates. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.Gleicher N, Vanderlaan B; Pratt D; Karande V (1996) Background pregnancy rates in an onvruchtile population. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
6. Hammond MG (1996) ovulatie-inductie met clomifeencitraat. In: gynaecologie en verloskunde. Vol. 5. Ed.: JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chap. 68.Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Physiopathology of spermatogenic arrest. Fertil Steril, 60: 937-946.Nulsen JC; Walsh S; Dumez S; Metzger DA (1993) a randomized and longitudinal study of human menopausal gonadotropin with intrauterine insemination in the treatment of infertility. Verloskundige Gynaecol, 82: 780-786.
7. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; van Steirteghem AC (1995) The use of epididymal and testiculaire spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male onvruchtbaarheid. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
8. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Vijfde editie. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabel 1. Behandelingen van onvruchtbaarheid en daaropvolgende zwangerschappen (N=444).

Tabel 2. Etiologische behandeling van ovulatoire stoornissen.

• Behandeling van extragonadal endocrinopathy
  • Bijnier dysfunctie
  • Schildklier dysfunctie
• Psychotherapie in gevallen van psychogene amenorroe
• Dieet betekent
  • gewichtsverlies
  • Obesitas
  • Matiging van de uitoefening en nakoming van de optimale nutritionele behoeften in de uitoefening verband met amenorroe
• Wijziging van de behandeling in geval van iatrogene ovulatory stoornissen
• Chirurgische behandeling
  • Prolactinoma
  • Craniopharyngioma

Tabel 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medische en chirurgische behandeling van mannelijke onvruchtbaarheid.

Tabel 5. Zwangerschapspercentages (A) per patiënt en (b) per inseminatiecyclus met betrekking tot de leeftijd van de vrouw.

(a)

(b)

Tabel 6. Zwangerschapspercentages na intra-uteriene inseminatie met betrekking tot A) het totale aantal beweeglijke zaadcellen per inseminatie en B) het totale aantal beweeglijke zaadcellen vóór de spermabereiding.

(a)

a : c 2=5.4, P=0,02 vergeleken met de <0.5 fractie

b : c 2=3.6, P=0.06 vergeleken met de <0.5 fractie

b)