Behandeling van kniepijn vanaf de grond

figuur 1. Pronatie van het subtalaire gewricht met daaropvolgende instorting van het middengewricht zorgt voor interne rotatie van het scheenbeen en produceert een significant draaimoment op de knie. Orthotische controle van de voet beperkt zowel de hoeveelheid als de snelheid van de interne rotatie.De pathologie van kniepijn kan voor de toepassing van dit artikel worden onderverdeeld in drie anatomische of geografische gebieden: anterieure kniepijn, recentelijk aangeduid als patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS); mediale of laterale kniepijn; en ligamenteuze knieblessures, voornamelijk verwondingen van de voorste kruisband, die vaker voorkomen bij vrouwelijke atleten.

gericht op de tibia
de hoeveelheid inwendige scheenrotatie van de tibia en het resulterende transversale vlakmoment bij het kniegewricht wordt bepaald door pronatie van het subtalaire gewricht en daaropvolgende instorting van het middengewricht.5,6 verder is gesuggereerd dat de hoeveelheid en snelheid van overmatige voetpronatie de hoeveelheid en kracht van tibiale interne rotatie verhoogt.7 Dit proces verhoogt het dislocatiemoment bij de knie in het dwarsvlak. Demonstraties hebben aangetoond dat gezamenlijke krachten en met name momenten bij het kniegewricht kunnen worden gewijzigd met orthesen tijdens het hardlopen.Ooit werd aangenomen dat de frontale vlakbiomechanica die leiden tot mediale en laterale kniepijn proximaal werd gecontroleerd door de positie van het dijbeen bij het heupgewricht, waardoor de positie van de knie in genu valgum of varum werd gewijzigd. Het verminderen van de Q-hoek bij patiënten met genu varum op ondersteuning van één ledemaat verhoogt het inversiemoment op het kniegewricht.9 gepubliceerde gegevens suggereren dat laterale wigging van verschillende voetorthese-ontwerpen dit inversiemoment bij het kniegewricht kan verminderen, een belangrijke functie van voetorthesen.9

de etiologie van PFPS wordt beschouwd als multifactorieel, maar onderzoek suggereert dat de hierboven beschreven pathomechanica een rol spelen.10 in het bijzonder, studies koppelen voet houding patellofemorale gezamenlijke uitlijning suggereert dat Q hoek wordt beïnvloed door tibiale interne rotatie evenals femorale anteversie.

een van de eerste kinematische lopende studies stelde dat de beweging van het dwarsvlak van het been en de te grote beweging van het frontale vlak van de voet, in de richting van de pronatie, een abnormale koppeling veroorzaken en bijdragen tot een slechte uitlijning van de knieschijf op het dijbeen.5 Een eerdere studie suggereerde dat de overmatige pronatie en resulterende interne tibiale rotatie van het been een vertraging in externe tibiale rotatie veroorzaakt terwijl het femur een externe rotatiekoers volgt, waardoor opnieuw een schadelijk koppel op de knie ontstaat.De relatie tussen Q hoek en PFPS pijn blijft worden besproken, maar een 1986 studie toonde een vermindering van de Q hoek wanneer interne rotatie wordt voorkomen door orthesen.12 Dit onderzoek toonde een causaal verband aan tussen de verhoogde Q hoek en PFPS en suggereerde dat een mogelijke oplossing bij de hand kan zijn met aangepaste functionele orthesen.12-14

orthotische uitkomsten

Figuur 2. De laterale hiel skive techniek verandert de symmetrie van de hielbeker, het produceren van een grotere grond reactie kracht lateraal aan de subtalaire gezamenlijke as.

totdat methoden zijn ontwikkeld die het exacte verband bevestigen tussen abnormale voetmechanica en patellofemorale gewrichtsmechanica, zullen clinici moeten vertrouwen op outcome studies om hun klinische besluitvorming met betrekking tot orthesen, gebruik of anderszins, te begeleiden. Een aantal studies tonen overweldigend een positief resultaat aan met behulp van functionele orthesen. Hoewel het gebruikte apparaat sterk varieert met materialen, constructie, gieten of flexibiliteit, zijn alle ontworpen om de voetbeweging tussen hielcontact en hiellift te beperken, zo niet specifiek om pronatie van het subtalaire gewricht te beperken.

Eng et al gebruikten zachte voetorthesen met stretchings – / versterkingsoefeningen gedurende acht weken bij adolescente vrouwelijke patiënten met patellofemorale pijn, en meldden significant grotere afnames van pijn tijdens het lopen en trappen lopen dan een controlegroep die alleen de oefeningen deed.4 Een andere studie gebruikte een semi-rigide thermoplastisch apparaat, in slechts één atleet, maar vond significante verbetering in pijn en functie.15 verder, een studie met aangepaste semi-rigide orthesen bij deelnemers met patellofemorale pijn bleek dat ratings van stijfheid, pijn en fysieke functie verbeterd na het gebruik van de apparaten voor slechts twee weken.16 ook, een studie die klassieke aangepaste functionele apparaten bedoeld om Worteltype orthesen gebruikt, Vervaardigd van gecorrigeerde en evenwichtige positieven, meldde een 67% verbetering van de pijn na zes maanden. Alle op drie na 41 patiënten die vervolgvragenlijsten hadden ingevuld, zeiden dat ze zes maanden na de start van de behandeling nog steeds hun devices droegen.17 interessant is dat er geen rapporten wijzen op een toename van patellofemorale pijn door het gebruik van geprefabriceerde of aangepaste orthesen ontworpen om voetpronatie te vertragen, te verminderen of te beperken.

Saxena ‘ s 2003 artikel 18 over PFPS trok de aandacht van zowel podiatric als orthopedische en fysiotherapie gemeenschappen. Deze retrospectieve beoordeling evalueerde de werkzaamheid van aangepaste semi-rigide Worteltype-orthesen bij 102 patiënten die klachten hadden over symptomen van ofwel chondromalacia patellae, PFPS of retropatellaire dysplasie. Alle proefpersonen kregen soortgelijke functionele aangepaste apparaten, vervaardigd uit neutrale ophanging afgietsels en gevormd uit polypropyleen met achtervoet of voorvoet palen. De meerderheid van de achtervoetpalen was 2º of iets meer in varus, een soortgelijke orthotische component als een 2 mm mediale skive. Twee tot vier weken na de orthese, 76.5% van de patiënten meldde verbetering van kniepijn met orthopedische interventie. Twee procent van de patiënten was asymptomatisch en 17% had geen verandering.

in de meest recente gerandomiseerde klinische studie met betrekking tot orthesen en kniepijn werd het gebruik van functionele orthesen geëvalueerd bij de behandeling van patellofemorale pijn.In het onderzoek werd een geprefabriceerde functionele orthopedische therapie vergeleken met een behandeling met een Specifiek Fysiotherapie protocol om de symptomen van PFPS te verminderen. De geprefabriceerde orthesen werden ontworpen om de subtalaire pronatie te beperken.(Figuur 1) patiënten werden gerandomiseerd om de testorthesen, schijnorthesen, fysiotherapie, of een combinatie van zowel fysiotherapie en orthesen te ontvangen.

helaas waren de gebruikte testorthesen niet alleen geprefabriceerd; ze werden niet gebruikt om de voetfunctie te controleren, maar werden eerder op hun schoenen aangebracht met comfort als hoofddoel.”De testorthosen werden ook tot op zekere hoogte aangepast om het comfort te” optimaliseren ” door middel van warmteafgietsel en door het toevoegen van wiggen of hiel verhoogt.

hoe dan ook, de resultaten van de studie waren nog steeds zeer indrukwekkend in termen van het aantonen van de waarde van de orthesen. Na zes en 12 weken waren de testvoet orthesen significant effectiever dan de schijn-apparaten voor verbetering van pijn en functie, en deden het evenals zes 20 tot 60 minuten durende sessies van fysiotherapie, taping en thuisoefeningen gecombineerd. Het combineren van fysiotherapie met orthopedische therapie heeft de uitkomst niet verbeterd.

het interessantst is de kostenfactor van de behandeling. De studie werd uitgevoerd in Australië, waar de fysiotherapie kosten voor de zes sessies was $495. Drie paar orthesen voor elke patiënt kosten $ 174, inclusief een schatting van de consultatiekosten.

mediale compartiment mechanica
mediale compartiment kniepijn pathomechanica presenteren een totaal ander scenario dan het mechanisme dat anterieure kniepijn veroorzaakt. Mediale kniepijn omvat voornamelijk tractie aan kniebanden en daaropvolgende blessures van weke delen, die zich ontwikkelen tot kraakbeenachtige en botachtige veranderingen. Drie artikelen identificeren een nauwe associatie tussen overmatige pronatie van de voet en ACL letsel.18-21 het is goed gedocumenteerd dat pronatie van het subtalaire gewricht gecombineerd met de resulterende midtarsale instorting overmatige tibiale interne rotatie veroorzaakt, waardoor de knie naar valgus beweegt, wat op zijn beurt de spanning op de ACL verhoogt.De spanning wordt ook verhoogd op de mediale collaterale ligamenten wanneer de knie zich in een valgus positie bevindt. Verhoogde spanning op het ligament van een gewricht is meestal het gevolg van krachten die niet loodrecht op de as van het gewricht werken. Deze zelfde dynamische krachten kunnen ook de slijtage op een verbinding veroorzaken die tot niet-traumatische osteoartritis (OA) kan leiden. Dit verhoogt de mogelijkheid dat orthotische controle van de beweging van de voet, in een poging om deze niet-loodrechte beweging om de as te verzwakken, zou kunnen voorkomen of minimaliseren van de resulterende OA.

verschillende artikelen documenteren de werkzaamheid van voet orthesen voor kniepijn in het mediale compartiment.Een studie van patiënten met mediale compartiment knie osteoartritis bleek dat zijdelings geklemde aangepaste voet orthesen niet alleen verminderde kniepijn in een grotere mate dan dezelfde orthesen zonder de laterale wig, maar dat de klemde apparaat ook verminderde de piek knie adductiemoment tijdens vroege houding.9 eerder onderzoek heeft dit pathologische adductiemoment gekoppeld aan de progressie van knieartritis of het onvermogen om volledig te herstellen van hoge tibiale osteotomieën om te corrigeren voor genu varum misvormingen.Een andere soortgelijke studie vergeleek een lateraal ingeklemde binnenzool met neutrale inlegzolen bij patiënten met knie-OA en vond dat na zes maanden inname van pijnmedicatie significant lager was en de compliance hoger was bij degenen die de ingeklemde inlegzolen droegen.25

overmatig gebruik en ligamenteus letsel kan worden beïnvloed door aangepaste orthesen. Een studie die dit concept toonde betrokken bij de evaluatie van een groep vrouwelijke lopers met een geschiedenis van overmatig gebruik lopen kniepijn, maar uitgesloten knie ligament letsel.26 aangepaste semirigide functionele voetorthosen werden afgegeven aan de lopers na indrukken werden genomen met een neutrale ophanging gegoten. De zes weken durende orthetische interventie leidde tot een significante vermindering van pijn in vergelijking met baseline. Interessant genoeg toonde de studie ook aan dat de orthesen, terwijl ze de pijn verminderen, ook het maximale uitwendige rotatiemoment bij de knie verhoogden en de maximale calcaneale eversiehoek verminderden. Deze biomechanische effecten kunnen op hun beurt het piekadductiemoment verminderen.9,14,23 deze demonstratie ondersteunt het concept dat de interne rotatie van het scheenbeen, veroorzaakt door subtalaire en midtarsale beweging, bijdraagt aan mechanisch geïnduceerde kniepijn.

preventieve maatregelen
ten slotte, kunnen aangepaste orthesen de incidentie of prevalentie van ligamenteus letsel aan de knie controleren? Verschillende artikels27, 28 toonden aan dat aangepaste apparaten effectief zijn in het verminderen van stressfracturen bij militaire rekruten, en er is enig bewijs in de sportgeneeskundeliteratuur dat dit ook geldt voor ligamenteuze knieblessures.

honderdvijftig vrouwelijke collegiale basketbalspelers werden onderzocht op letsel aan de voorste kruisband en het collaterale ligament.22 de atleten gebruikten gedurende een periode van vier jaar geen voet orthesen tijdens trainingen of wedstrijden. Daarna, voor de volgende negen jaar, alle teamleden droegen voet orthesen tijdens alle basketbal – gerelateerde activiteiten. De ACL was 7.14 keer meer kans om gewond te raken en de collaterale ligamenten waren 1,72 keer meer kans om gewond te raken bij de atleten die de orthesen niet droegen. De resultaten suggereren dat, door het verminderen van tibiale interne rotatie en het verbeteren van de timing van subtalaire gewrichtspronatie, voet orthesen biomechanische veranderingen vergemakkelijken die het risico van atleten op knie ligament letsel verlagen.

orthotische doelen voor kniepijn
hoewel verder onderzoek wellicht specifieker moet zijn, ondersteunt bestaand bewijsmateriaal het gebruik van voetorthesen niet alleen om pijn bij mechanisch geïnduceerde kniepijn te verminderen, maar ook om mogelijk letsel aan de kniebanden te voorkomen. Er zijn twee mechanismen die dominant lijken te zijn in de literatuur. Ten eerste zorgt de snelle interne rotatie van het scheenbeen door vroege en overmatige voetpronatie voor een koppel op de knie en positioneert de knieschijf ongelijk tegen het dijbeen. Ten tweede wordt het frontale vlak malalignment van de knie overdreven door overmatige voet pronatie, het plaatsen van ongewenste tractie op de ligamenten. Voet orthesen kunnen deze scenario ‘ s controleren en eventueel omkeren door ongewenste voetbeweging te voorkomen of het frontale vlakmoment bij de knie te veranderen. 29

het doel van het onder controle houden van pijn in de voorste knie, inclusief PFPS, kan worden bereikt door de interne beenrotatie te regelen met behulp van een nauwsluitende, semi-rigide inrichting die calcaneale eversie voorkomt en collaps van het middengewricht voorkomt. In mijn klinische ervaring, een semi-rigide apparaat met een mediale hiel skive, platte achtervoet post en een minimale boogvulling Lost deze problemen.

het doel van het beheersen van mediale kniepijn lijkt te worden bereikt door een groter eversiemoment te creëren op de subtalaire gewrichtsas door intrinsiek of extrinsiek laterale wiggen in een orthese, terwijl de resulterende excessieve midtarsale beweging wordt voorkomen met een semi-rigide inrichting. Een semi-rigide apparaat met een laterale skive, platte achtervoet paal en een standaard boogvulling Lost deze problemen op. (Figuur 2)

het doel van het voorkomen van mediale collaterale ligament-en ACL-verwondingen is het beperken van beweging in de voet. Dit concept is al tientallen jaren omarmd in alle sporten door middel van taping en strapping, maar de logica suggereert dat dit het beste kan worden bereikt met een orthese-apparaat dat midtarsale en subtalaire beweging controleert. Een flexibeler apparaat, met een boogvulling, zorgt ervoor dat het apparaat bewegingsbeperkend is wanneer de hele voet op de grond ligt, maar flexibel bij hielcontact en hiellift. (Figuur 3)

ongeacht het gebruikte materiaal, lijkt het vermogen van voet orthesen om ongewenste of compenserende bewegingen te beperken, te leiden tot het omkeren van symptomen en het voorkomen van verdere schade. Orthopedische modificaties die schadelijke moment-armen verminderen en ongewenste beweging stabiliseren, produceren effectievere orthopedische apparaten.Paul R. Scherer, DPM, is de voorzitter van het departement toegepaste biomechanica aan het Samuel Merritt College in Oakland, CA. Hij is CEO van Prolab Orthotics, gevestigd in Napa, CA.

1. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Conservatieve zorg voor patellofemorale pijn. Orthop Clin North Am 1992; 23 (4):545-554.
2. DeHaven KE, Dolan WA, Mayer PJ. Chondromalacia patellae bij atleten. Klinische presentatie en conservatief Beheer. Am J sports Med 1979; 7 (1):5-11.
3. Fischer RL. Conservatieve behandeling van patellofemorale pijn. Orthop Clin North Am 1986; 17 (2):269-272.Eng JJ, Pierrynowski Mr.Evaluation of soft foot orthotics in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Phys Ther 1993; 73 (2): 62-68.
4. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. Het effect van voet orthesen op de driedimensionale kinematica van het been en achtervoet tijdens het hardlopen. J Orthopsport Phys Ther 1995; 21 (6): 317-327.
5. McCulloch M, Brunt D, Vander Linden D. Het effect van voet orthesen en loopsnelheid op de kinematica van de onderste ledematen en temporale gebeurtenissen van de houding. J Orthopsport Phys Ther 1993;17 (1): 2-10.Tiberio D. The effect of excessive subtalar joint pronation on patellofemoral mechanics: A theoretical model. J Orthopsport Phys Ther 1987; 9 (4): 160-165.
6. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Voet orthesen beïnvloeden de kinematica en kinetiek van de onderste ledematen tijdens het hardlopen. Clin Biom 2003; 18 (3)254-262.
7. Butler RJ, Marchesi S, Royer T, Davis IS. Het effect van een specifieke hoeveelheid laterale wig op de kniemechanica bij patiënten met mediale knieartritis. J Orthop Res 2007; 25 (9):1121-1127.
8. bevoegdheden CM. De invloed van veranderde kinematica van de onderste ledematen op patellofemorale gewrichtsdisfunctie: een theoretisch perspectief. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33 (11): 639-646.
9. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE. Invloed van Q-angle op de onderste extremiteit lopende kinematica. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 30 (5): 271-278.
10. D ‘ Amico JC. De invloed van voet orthesen op de quadriceps hoek. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76 (6):337-340.
11. Rubin R, Menz HB. Gebruik van zijdelings ingeklemde aangepaste voet orthesen om pijn geassocieerd met mediale knie osteoartritis te verminderen: een voorlopig onderzoek. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95 (4): 347-352.
12. Collins N, Crossley K, Beller E, et al. Voetorthesen en fysiotherapie bij de behandeling van patellofemoraal pijnsyndroom: gerandomiseerde klinische studie. Br J Sports Med 2009; 43 (3): 163-168.
13. Way MC. Effecten van een thermoplastische voetorthese op patellofemorale pijn bij een collegiale atleet: een ontwerp met één onderwerp. J Orthop Sports Phys Ther 1999; 29 (6): 331-338.
14. Johnston LB, bruto MT. Effecten van voet orthesen op de kwaliteit van leven voor personen met patellofemoraal pijnsyndroom. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34 (8):440-448.Pitman D, Jack D. een klinisch onderzoek ter bepaling van de werkzaamheid van biomechanische voetorthesen als initiële behandeling voor het patellofemoraal pijnsyndroom. J Prothese Orthot. 2000;12(4);110-116.
15. Saxena a, Haddad J. Het effect van voetorthesen op het patellofemoraal pijnsyndroom. J Am Podiatr Med Assoc 2003; 93 (4):264-271.Beckett ME, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Incidentie van hyperpronatie in de ACL gewonde knie: een klinisch perspectief. J Athl Train 1992; 27(1):58-62.Woodford-Rogers B, Cyphert L, Denegar CR. Risicofactoren voor voorste kruisband letsel in de middelbare school en Universiteit atleten. J Athl Train 1994; 29 (4): 343-346.
16. Loudon JK, Jenkins WL, Loudon KL. De relatie tussen statische houding en ACL letsel bij vrouwelijke atleten. J Orthopsport Phys Ther 1996; 24 (2): 91-97.
17. Jenkins WL, Raedeke SG, Williams DS 3rd. De relatie tussen het gebruik van voet orthesen en knie ligament letsel bij vrouwelijke collegiale basketbalspelers. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98 (3): 207-211.Brouwer RW, Jakma TS, Vehagen AP, et al. Beugels en orthesen voor de behandeling van artrose van de knie. Cochrane Databse Syst Rev 2005; (1): CD004020.
18. Prodromos CC, Andriacci TP, Galante JO. Een relatie tussen gang en klinische veranderingen na een hoge tibiale osteotomie. J Bone Joint Surg Am 1985; 67 (8):1188-1194.
19. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, et al. Lateraal verhoogde wig inlegzolen bij de behandeling van mediale knie osteoartritis: een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Artrose Kraakbeen 2001; 9 (8): 738-745.
20. MacLean CL, Davis IS, Hamill J. korte en lange termijn invloeden van een aangepaste voet orthese interventie op de onderste ledematen dynamiek. Clin J Sport Med 2008; 18 (4):338-343.
21. Milgrom C, Giladi M, Kashtan m, et al. Een prospectieve studie van het effect van een schokabsorberend orthotisch apparaat op de incidentie van stressfracturen bij militaire rekruten. Voet Enkel 1985; 6 (2):101-104.
22. Finestone A, Giladi M, Elad H, et al. Preventie van stressfracturen met behulp van aangepaste biomechanische schoen orthesen. Clin Orthop Relat Res 1999; (360): 182-190.
23. bruto MT, Foxworth JL. De rol van voet orthesen als een interventie voor patellofemorale pijn. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33 (11): 661-670.

Tabel 1. Orthesen Aanbevelingen voor PFPS

• Neutraal schorsing cast
• Semi-stijve polypropyleen apparaat
• Evenwichtige positieve loodrecht
• Minimum cast vullen om de controle van de voorvoet te rearfoot beweging
• Rearfoot posten
• 2mm mediale skive, vooral met een everted calcaneus
• Een topcover die zich aanpast aan de patiënt schoen versnelling of sportschoenen

Tabel 2. Orthesen Aanbevelingen voor het Mediale Compartiment van de Knie Pijn

• Neutraal schorsing cast
• Semi-stijve polypropyleen
• Saldo positief loodrecht
• Standaard gegoten vul
• Rearfoot post
• 12mm hiel cup
• 4 mm zijdelingse skive
• Topcover consistent met de patiënt schoenen en activiteit

Tabel 3. Orthopedische aanbevelingen voor knie Ligament profylaxe

• neutrale ophanging
• Semi-rigide polypropyleen
• positieve cast correctie gebalanceerd tot loodrecht
• minimale cast vulling
• EVA orthese Arch vulling
• 12mm hielbeker
• platte achtervoet post
• geen schuine achtervoet post
• Topcover consistent met patiënt schoenen en activiteit