de zorg voor gehospitaliseerde patiënten vereist dat artsen uit meerdere disciplines de status van de patiënt tijdens de opname dynamisch beoordelen en communiceren. Hoewel optimaal teamwork nodig is om patiëntenzorg betrouwbaar en efficiënt te kunnen leveren, wordt de zorg binnen ziekenhuizen doorgaans gefragmenteerd geleverd.1 een bedside model voor dagelijkse interdisciplinaire rondes (IDR) is voorgesteld als een methode om een gestructureerd proces te bieden en alle teamleden te betrekken bij een patiëntgerichte, systeem-van-zorgverlening.2 specifieke voordelen van het bijeenroepen van rondes in de aanwezigheid van de patiënt zijn de mogelijkheid om de zorg direct te beoordelen (bijvoorbeeld de aanwezigheid van een mogelijk onnodige urinekatheter), de betrokkenheid van de patiënt bij belangrijke aspecten van hun zorg en dispositie, en een grotere kans voor teamleden om een gedeeld begrip te ontwikkelen van de standpunten en behoeften van de patiënt.
het implementeren van ingrijpende veranderingen in de workflow van meerdere disciplines vereist rigoureus bewijs ter ondersteuning van een gezamenlijke inspanning van leiderschap en buy-in van belanghebbenden in de frontlinie van patiëntenzorg. Ondanks de urgentie om bewijzen te verzamelen, is er weinig onderzoek gedaan naar deze strategie. Een systematische evaluatie3 identificeerde 30 studies gepubliceerd tussen 1998 en 2013 over interdisciplinaire interventies op medische afdelingen, geen van die onderzocht een bedside IDR-model. In een studie uitgevoerd na de periode beoordeeld door de systematische review, Stein et al4 beschreven de herstructurering van een medische afdeling als een verantwoordelijk zorg eenheid (ACU), die een bedside model voor rondes door het interdisciplinaire team. De verandering ging gepaard met een verminderde mortaliteit en verblijfsduur (LOS), hoewel de studie de impact van rondes niet isoleren of een gelijktijdige controlegroep niet gebruikte en resultaten op het niveau van de patiënt eerder aggregaat dan patiëntniveau presenteerde. Het gebrek aan overtuigende gegevens kan een reden bedside rondes zijn niet op grote schaal gebruikt door ziekenhuizen. Om kwalitatief hoogstaand bewijs te leveren, hebben we een grote, prospectieve gecontroleerde studie uitgevoerd waarbij een gestructureerd bedside-model (mobile interdisciplinary care rounds ) werd vergeleken met standaardrondes.
methoden
deze studie vond plaats in het Mount Sinai Hospital, een 1171-bed tertiaire zorg Academisch Medisch Centrum in New York City, New York. Een nietonderwijseenheid bood de mogelijkheid om een prospectief gecontroleerd ontwerp te gebruiken. Patiënten werden toegewezen aan de noordelijke en Zuidelijke vleugels van de eenheid op een quasi-gerandomiseerde manier, in plaats van op basis van diagnose of scherpte. We transformeerden IDR naar een bedmodel aan de noordzijde van de eenheid (MICROGROEP), terwijl de zuidzijde van de eenheid bleef gebruik maken van standaard conferentiezaal-gebaseerde IDR (controlegroep). De Noord – en zuidzijde van de accommodatie bevatten respectievelijk 17 en 14 bedden. Tijdens de studieperiode zorgden verpleegkundigen en hospitalisten voor patiënten aan beide zijden van de onderzoekseenheid, hoewel op een bepaalde dag alleen patiënten aan één kant van de eenheid werden toegewezen. De eenheid maakt gebruik van een klinisch microsysteem model, dat is gedefinieerd als “een groep van clinici en medewerkers die samenwerken met een gezamenlijk klinisch doel om zorg te bieden voor een populatie van patiënten,” en heeft een gedefinieerde set van kenmerken geassocieerd met hoge prestaties.5,6 ons microsystem-model bevat functies zoals beschreven door Stein ‘ s ACU-model 4, waaronder co-leiderschap door een hospitalist en een verpleegkundige manager, geografische toewijzing van patiënten aan teams en gegevensrapporten op eenheidsniveau. Een hospitalist wordt geografisch toegewezen aan elk gebied van de eenheid in een 2 – tot 4-weken roulatie. De dekking van de eenheid omvat geen huispersoneel; patiënten worden voornamelijk toegewezen aan hospitalisten die werken met verpleegkundigen. Patiënten werden prospectief geïncludeerd tijdens hun initiële IDR door een onderzoekscoördinator. Gegevens en resultaten op patiëntniveau werden prospectief verzameld door een onderzoekscoördinator die dagelijks bij IDR aanwezig was op de interventie-en controlezijde van de onderzoekseenheid.
inclusiecriteria
alle patiënten die in de onderzoekseenheid werden toegelaten tot de medicine service kwamen in aanmerking. Patiënten waren ouder dan 18 jaar en werden opgenomen voor een acute medische aandoening. Patiënten die werden opgenomen in een andere eenheid en later naar de onderzoekseenheid werden overgebracht, werden ingeschreven op het moment van de overdracht. Patiënten kunnen meer dan één keer worden opgenomen als ze meer dan één keer in het ziekenhuis worden opgenomen in de onderzoekseenheid. De meeste patiënten werden gedekt door hospitalisten, hoewel patiënten die door particuliere artsen werden gedekt, werden opgenomen. Patiënten uit andere afdelingen, waaronder huisartsgeneeskunde, worden soms opgenomen in de afdeling en werden uitgesloten. Patiënten werden ook uitgesloten als ze werden opgenomen en ontslagen in hetzelfde weekend, omdat de micro rondes plaatsvinden tijdens weekdagen en er was geen mogelijkheid om de interventie aan te bieden op zaterdag en zondag.
MICROINTERVENTIE
interdisciplinaire rondes vonden dagelijks plaats om 10: 00 uur voor de controlegroep en om 10:30 uur voor de MICROGROEP, en werden bijgewoond door de hospitalist die de meerderheid van de patiënten op de eenheid verzorgde, verpleegkundigen, en de medisch directeur van de eenheid, Verpleegkundige manager, maatschappelijk werker en case manager. Rondes op de controle-eenheid waren gericht op het plan van zorg en dispositie, maar volgden geen vaste structuur en duurden doorgaans 25 tot 30 minuten.
de micro-rondes vonden plaats aan het bed en volgden een gestructureerd script (Bijlage 1) dat was ontworpen om de bespreking van elke patiënt te beperken tot 3 minuten of minder, en omvatte spreekrollen voor de hospitalist, verpleegkundige en maatschappelijk werker. Voor particuliere artsen vervulde de verpleegkundige die aan de patiënt was toegewezen de rol van hospitalist. De rondes zouden naar verwachting ongeveer 50 minuten duren. Patiënten werden verder betrokken door te vragen naar hun belangrijkste doel voor de dag. Een patiëntveiligheidscontrolelijst werd beoordeeld. In eerste instantie werd deze taak uitgevoerd door de verpleegkundige manager, die de items niet verwoordde tenzij er een tekort werd opgemerkt. Na 6 maanden ervaring werd deze verantwoordelijkheid gegeven aan de Stafverpleegkundige, die de checklist mondeling bekeek als onderdeel van het script voor het bed. Patiënten werden dagelijks gezien, waaronder patiënten die later diezelfde dag werden ontslagen.
personeel en Clinician Education
we ontwikkelden en implementeerden een curriculum op basis van een gewijzigde versie van het Teamstepps® – programma van het agentschap voor gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit om ervoor te zorgen dat alle teamleden de basisprincipes van communicatie binnen de gezondheidszorg kregen. Het curriculum bestond uit interactieve didactiek over essentiële elementen van teamwerk, waaronder teamstructuur, communicatie, situatiebewaking en wederzijdse ondersteuning, evenals het doel en de structuur van het MICROMODEL. Het curriculum werd verstrekt aan verpleegkundigen op 3 maandelijkse personeelsvergaderingen op de studie-eenheid en aan hospitalisten tijdens 3 ziekenhuisgeneeskundige Grote Rondes over een periode van 3 maanden. Verpleegkundigen en artsen die zorg verlenen op beide geografische gebieden van de studie-eenheid ontvingen het opleidingsprogramma omdat er geen groep beoefenaars was aangewezen voor slechts 1 geografisch gebied.
resultaten
primaire en secundaire resultaten
de primaire resultaten waren klinische verslechtering (CD) en verblijfsduur. Klinische verslechtering was een samengesteld resultaat dat a priori gedefinieerd werd als overlijden; escalatie van de zorg (dat wil zeggen, transfer naar een intensive care unit, intermediate care unit, of onderwijs eenheid); of een ziekenhuis-verworven complicatie (dat wil zeggen, veneuze trombo-embolie, vallen, stadium III-IV druk ulcus, katheter-geassocieerde urineweginfectie, central-line geassocieerde bloedstroom infectie, of Clostridium difficile-geassocieerde diarree). De LOS werd berekend als de gemiddelde LOS met uitschieters uitgesloten (uitschieters gedefinieerd als een LOS 100 dagen of langer of 2,5 of meer standaardafwijkingen van de verwachte LOS).
procesmatige gegevens over IDR, zoals de duur van de rondes, de aanwezigheid van leden van het interdisciplinaire team, het percentage behandelde patiënten of de effectiviteit van communicatie, werden niet verzameld. We beoordeelden de patiënttevredenheid op basis van de Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) survey.
Patiëntveiligheidscultuurenquête
om de impact op de percepties van patiëntveiligheid te beoordelen, hebben we het ziekenhuisonderzoek van het agentschap voor gezondheidszorgonderzoek en kwaliteit (AHRQ) naar Patiëntveiligheidscultuur uitgevoerd aan alle medewerkers en clinici die aan beide zijden van de onderzoekseenheid werkten, vlak voor en 12 maanden na de implementatie van het MICROMODEL. Er worden resultaten gerapporteerd voor de AHRQ-dimensies die het meest relevant waren voor de MICROINTERVENTIE: “teamwork binnen units, “”algemene percepties van veiligheid, “”communicatie, “”openheid, “”algemene patiëntveiligheidsgraad,” en ” overdrachten en overgangen.”Het onderzoek vertegenwoordigt pre-en post-vergelijking. Alle verpleegkundigen en hospitalisten aan zowel de MICRO-als de controlezijde van de studie-eenheid hadden het TeamStepps curriculum ontvangen en namen deel aan MICRORONDES op het moment van de postintervention survey. We voegden 3 vragen toe die specifiek de perceptie van de efficiëntie en effectiviteit van IDR beoordelen. Postinterventie respondenten reflecteerden op hun algemene indruk van IDR, waaronder hun ervaringen aan beide zijden van de eenheid, omdat geen enkele groep verpleegkundigen of hospitalisten alleen werd blootgesteld aan de MICRO-of de controlezijde van de eenheid. Antwoorden op enquêtevragen werden geregistreerd op een Likert-schaal van 5 punten (van” zeer oneens “tot” zeer mee eens “voor opinievragen; en” nooit”,” zelden”,” soms”,” meestal ” en “altijd” voor frequentievragen) en kregen een score van 1 tot 5. De vraag met betrekking tot een algemene graad voor patiëntveiligheid werd gescoord van 1 tot 5 punten, overeenkomend met letterklassen F, D, C, B, A.
statistische analyse
de steekproefgrootte was gebaseerd op de schatting van het baseline percentage van het primaire resultaat van CD en de verwachte daling door de MICROINTERVENTIE. Een studie met behulp van de Global Trigger Tool ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement leverde een beste schatting van 16% als baseline rate voor CD.7 Er waren in totaal 2000 ziekenhuisopnamen gepland om een vermogen van ten minste 80% te hebben om een 25% vermindering van de jaarlijkse incidentie van CD met een 2-tailed type I foutenpercentage van 0,05 te detecteren. Vergelijkingen van dichotome gebeurtenispercentages werden gemaakt met behulp van Chi-kwadraattesten op een 2-tailed niveau voor significantie van 0,05. De LOS werd geanalyseerd met behulp van de niet-parametrische mediaantest en multivariabele regressieanalyse. We gebruikten een gegeneraliseerd lineair model met gammadistributie en log link voor alle analyses van LOS, waarbij LOS de uitkomstvariabele was, en interventie vs. het type regeleenheid was de voorspellende variabele. Leeftijd, geslacht, ras, betaler, case mix, en comorbiditeiten gedefinieerd met de Elixhauser algoritme werden gebruikt als covariaten.8 We gebruikten multivariabele logistische regressie voor de analyse van CD, waarbij de afhankelijke variabele CD was. Voorspellende variabelen omvatten interventie, leeftijd van de patiënt, geslacht, ras, betaler, case mix en comorbiditeiten. De tevredenheidsgegevens van de patiënt werden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattest. De Student t-test voor afhankelijke middelen werd gebruikt om de patiëntveiligheidscultuurenquêtegegevens te analyseren.
het studieprotocol werd voorgelegd aan de institutional review board van de Icahn Mount Sinai School Of Medicine en werd vrijgesteld van volledige beoordeling.
resultaten
in totaal werden in 2005 ziekenhuisopnames opgenomen gedurende de studieperiode van 12 maanden, bestaande uit 1089 ziekenhuisopnames in de MICROGROEP en 916 in de controlegroep. Bedside en standaard IDR werden dagelijks voltooid, van maandag tot en met vrijdag zonder uitzondering. De demografische kenmerken en comorbiditeiten waren vergelijkbaar voor de 2 groepen (tabel). Ziekenhuisopnames van patiënten die aanvankelijk werden opgenomen in een andere eenheid en vervolgens werden overgebracht naar de onderzoekseenheid waren goed voor 11,1% van de ziekenhuisopnames.
tabel
voor het risico gecorrigeerde LOS was vergelijkbaar voor de groepen (6,6 vs 7,0 dagen, p = 0,17, voor respectievelijk de MICRO-en de controlegroep). Bij subgroepanalyse werd een afname in LOS waargenomen bij patiënten die naar de onderzoekseenheid waren overgeschakeld (10,4 Versus 14,0 dagen, P = 0.02, voor respectievelijk de MICRO-en de controlegroep). De LOS was onveranderd voor patiënten die rechtstreeks werden opgenomen in de onderzoekseenheid (6,0 vs 5,8 dagen, P = 0,93). Er was geen verschil in de incidentie van klinische verslechtering voor de MICRO-of controlegroep (7,7% vs 9,3%, odds ratio, 0,89; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,61-1,22, P = 0,46).
Het vinden van een LOS voordeel voor de MICRO groep beperkt tot patiënten overgedragen aan de studie-eenheid gevraagd een vergelijking van de patiënten overgebracht naar de studie-eenheid en patiënten rechtstreeks toegelaten tot de studie unit van de afdeling spoedeisende hulp (Bijlage 2). In vergelijking met patiënten die rechtstreeks in de onderzoekseenheid werden opgenomen, hadden patiënten die naar de onderzoekseenheid werden overgebracht meer kans om Medicaid of geen verzekering te hebben, meer kans om naar een faciliteit te worden ontslagen, hadden langer LOS en hadden meer kans om CD te ervaren.
patiënttevredenheid
er waren 175 en 140 responsen op het HCAHPS-onderzoek voor respectievelijk de MICRO-en de controlegroep. Patiënten in de MICROGROEP hadden meer kans om te melden dat “artsen, verpleegkundigen of ander ziekenhuispersoneel met u praten over de vraag of u de hulp zou krijgen die u nodig had toen u het ziekenhuis verliet” (88% vs 78%, P = 0,01). De reacties voor alle andere HCAHPS items waren vergelijkbaar voor de 2 groepen.
Clinician/Staff Survey
het responspercentage was 96% (30 verpleegkundigen en 17 hospitalisten) preinterventie en 100% (30 verpleegkundigen en 22 hospitalisten) postinterventie. Hospitalisten en verpleegkundigen gaven significant hogere scores voor de dimensies “teamwerk binnen eenheden”, “algemene perceptie van patiëntveiligheid” en “patiëntveiligheidsgraad” op de postinterventieenquête in vergelijking met de preinterventieenquête (figuur 1). Hospitalisten en verpleegkundigen beoordeelden de efficiëntie van IDR en het vermogen van IDR om veiligheidsproblemen vast te stellen in het postinterventieonderzoek hoger dan in het preinterventieonderzoek (Figuur 2).
Figuur 2
discussie
we transformeerden de dagelijkse IDR van een standaard conferentieruimte model naar een gestructureerd bedside model met scripted rollen, en voerden een rigoureuze vergelijking uit met behulp van gegevens op patiëntniveau. Onze bevinding dat het omzetten van dagelijkse IDR van een standaard conferentieruimte model naar een bed model niet significant verminderde LOS suggereert ofwel dat het model is ineffectief of moet worden opgenomen in meer uitgebreide inspanningen om de klinische resultaten te verbeteren. Studies wijzen erop dat afronding van het bed in het kader van een uitgebreide herstructurering van de patiëntenzorg de resultaten kan verbeteren.4,9 Stein et al.4 hebben de reorganisatie van een medische afdeling beschreven als een ” verantwoordelijke zorgeenheid.”Het ACU-model omvatte dagelijkse IDR’ s aan het bed, evenals geografische teams, co-leiderschap door een hospitalist en verpleegkundige manager, en unit-level rapportage. Hoewel er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken op basis van hun beschrijvende rapport, werd transformatie van de eenheid geassocieerd met verminderde LOS en mortaliteit. Ook Kara et al.9 stelde vast dat het aantal elementen van een “verantwoordelijk zorgteam” – model dat door elke eenheid werd geïmplementeerd, gepaard ging met grotere reducties in LOS en kosten. In tegenstelling,onze bevindingen van een gebrek aan een effect zijn consistent met een recente cluster-gerandomiseerde studie door O ‘Leary et al, 10 die bleek dat de implementatie van patiënt-centered bedside rounds niet de tevredenheid van de patiënt of percepties van gedeelde besluitvorming in vergelijking met eenheden met behulp van een model van gestructureerde IDR’ s in een vergaderzaal setting verbeteren. Het is opmerkelijk dat de controlegroepen in zowel de O ‘ Leary-studie10 als deze studie geen gebruikelijke zorg vertegenwoordigden, omdat deze groepen lokalisatie van de klinische teams en hoogwaardige IDR bevatten. In ons onderzoek is het aannemelijk dat de controlezijde van de eenheid op een hoog niveau functioneerde, wat ons vermogen om de resultaten verder te verbeteren zou hebben verminderd. Of de herstructurering eenheid processen, met inbegrip van de implementatie van bedside IDR, verbetert de zorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg zonder deze processen is onbekend.
we vonden dat de MICROINTERVENTIE de LOS significant verminderde in vergelijking met de controlegroep voor patiënten die naar de onderzoekseenheid werden overgebracht. Deze analyse was verkennend en de bevinding was onverwacht. Patiënten werden overgebracht naar de studie-eenheid van eenheden van hogere scherpte, en waren meer kans om Medicaid of geen verzekering hebben en worden ontslagen naar faciliteiten in plaats van thuis, wat suggereert dat deze patiënten hadden aanzienlijke dispositie uitdagingen. Het is aannemelijk dat dit de populatie is waarvoor IDR ‘ s aan het bed de grootste impact kunnen hebben. Dit was echter een secundaire analyse en moet worden beschouwd als hypothese-genererend voor toekomstige onderzoeken.
hoewel het effect op de resultaten van IDR ‘ s aan het bed onzeker is, zijn de potentiële voordelen en praktische belemmeringen onderzocht. Gonzalo et al.11 ondervraagde intramurale artsen en verpleegkundigen in een ziekenhuis met IDR ‘ s aan het bed en stelden vast dat de voordelen op de hoogste rang communicatie, coördinatie en teamwerk waren, en dat de laagst gerangschikte voordelen gerelateerd waren aan efficiëntie en resultaten. De zes grootste belemmeringen hadden betrekking op de tijd die nodig was om de IDR aan het bed te voltooien. Uit deze resultaten blijkt dat de investituurtijd van het personeel een belemmering kan vormen voor een brede acceptatie. Meer bescheiden veranderingen, zoals het vergroten van de structuur van standaard vergaderruimtes, kunnen de zorg verbeteren, hoewel de gegevens gemengd zijn. O ‘ Leary et al.12 beoordeelden de waarde van een gestructureerde aanpak in een vergaderzaalsetting, die voornamelijk bestond uit het implementeren van een checklist voor pas toegelaten patiënten, en vonden geen verschil in LOS. Follow-up studies door deze onderzoekers vonden gemengde resultaten over het vermogen van gestructureerde IDR om de incidentie van bijwerkingen te verminderen.13,14
uit de resultaten van ons AHRQ-onderzoek naar patiëntveiligheidscultuur bleek dat verschillende belangrijke aspecten van teamwerk en veiligheid als verbeterd werden ervaren door de interventie, waaronder de “Algemene graad op patiëntveiligheid.”Andere studies hebben ook een toename van teamwerk en veiligheid ratings door het herontwerp van IDR aangetoond. O ‘ Leary et al.12 ondervraagden bewoners en verpleegkundigen op een eenheid die een gestructureerde, op conferentiezalen gebaseerde IDR implementeerde en constateerden dat aanbieders op de interventie-eenheid het teamwerkklimaat hoger beoordeelden dan aanbieders op de regeleenheid. Onze bevinding dat hospitalisten en verpleegkundigen hogere beoordelingen gaven voor IDR die “efficiënt” en “een goed gebruik van mijn tijd” waren op de postinterventie-enquête dan de pre-interventie-enquête, suggereert dat de aanvankelijke bezorgdheid over de extra tijdsbesteding kan worden gecompenseerd door winst in de algehele efficiëntie en in de ontwikkeling van een omgeving van verbeterde communicatie, teamwerk en veiligheid.
dit onderzoek heeft verschillende beperkingen. In de eerste plaats kan de proef zijn ondergedompeld om kleine verschillen tussen de groepen te vinden. De trends voor verminderde LOS en klinische verslechtering in de MICROGROEP kunnen erop wijzen dat IDR aan het bed een klein maar klinisch significant voordeel kan bieden dat alleen statistisch significant zou zijn in een grotere studie. Ten tweede werden de patiënten niet gerandomiseerd naar de 2 groepen. De impact is echter verminderd, omdat het routinematige ziekenhuisproces voor het toewijzen van patiënten aan de 2 gebieden waar de groepen zich bevonden willekeurig is en uitsluitend gebaseerd is op beschikbaarheid van bedden. Ten derde ondervonden verpleegkundigen en hospitalisten die zorgden voor patiënten in de controlegroep waarschijnlijk verbeterde communicatiepraktijken van het teamstepps-onderwijs in de hele eenheid en van deelname aan het MICROPROTOCOL bij de zorg voor patiënten aan de interventiekant van de eenheid. Ten vierde hebben we geen gegevens verzameld over de effectiviteit van communicatie en zijn we niet in staat om de trouw te beoordelen waarmee het gestructureerde protocol werd gevolgd of of Interprofessionele communicatie werd bevorderd of gehinderd. Ten slotte werd de studie uitgevoerd op een nietonderwijseenheid in een enkel Academisch Medisch Centrum. Het protocol en de resultaten zijn mogelijk niet generaliseerbaar voor andere ziekenhuizen of eenheden die huispersoneel omvatten.
concluderend kon worden gesteld dat de omvorming van IDR van een conferentieruimte-model naar een bedmodel de algehele LOS-of klinische verslechtering van een eenheid niet verminderen door gebruik te maken van kenmerken van een ACU-structuur. Hoewel verschillende gunstige effecten werden opgemerkt, waaronder een vermindering van LOS voor patiënten die naar de onderzoekseenheid werden overgebracht en hogere ratings van het patiëntveiligheidsklimaat en de efficiëntie van IDR, heeft het toepassen van IDR aan het bed in deze setting een marginaal voordeel. Toekomstige studies moeten beoordelen of een uitgebreide transformatie van het intramurale zorgmodel, inclusief patiëntgerichte IDR, geografische cohorten van teams en co-leiderschap, de resultaten verbetert in vergelijking met modellen zonder deze kenmerken.
informatieverschaffing
deze studie werd gefinancierd door Medline ‘ s Prevention Above All Discoveries Grant Program. De auteurs melden geen financiële belangenconflicten.
