De validatie van KDRI/KDPI voor de selectie van uitgebreide criteria nierdonors | Nefrología

introductie

niertransplantatie van donoren met uitgebreide criteria (ECD) wordt besproken om twee redenen: (1) de onevenwichtigheid tussen de beschikbare organen en patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie en (2) de veranderingen in het profiel van de donor. Hemorragische of ischemische beroerte is uitgegroeid tot de belangrijkste doodsoorzaak, dit wordt geassocieerd met een toename van zowel de gemiddelde leeftijd en de risicofactoren van kadaveric donoren.1 op basis van de unos 20012-criteria voor de selectie van donors zou meer dan 50% van de donors die jaarlijks in Spanje worden gegenereerd, worden aangemerkt als ECD-donors, wat soms een preimplant biopsie vereist om de levensvatbaarheid van het transplantaat te beoordelen.

in het afgelopen decennium zijn verschillende schalen ontwikkeld om de prognose van het transplantaat te meten, waarbij getracht wordt de dichotomie van standaarddonor (SCD) ten opzichte van de ECD-donor te elimineren. Het idee is om een geïndividualiseerde beoordeling van transplantaatkwaliteit en transplantaatoverleving uit te voeren, rekening houdend met de kenmerken van zowel donor als ontvanger. Geen van deze schalen is gevalideerd voor de voorspelling van transplantaatfunctie bij ECD-donoren in de verschillende landen.3 De nierdonor risk index (Kdri)4 en de aanpassing ervan aan het nierdonor risk profile (Kdpi)5 zijn ontwikkeld door de American Registry of Transplants. De KDRI berekent het relatieve risico op transplantaatfalen en de cijfers zijn van 0,5 en 3,5. De kdpi score is van 0 tot 100 punten met een tabel van toegewezen waarden aan de score verkregen uit de donorparameters van de kdri score, waarbij een score van 85 betekent dat 85% van de donoren van betere kwaliteit zijn. Beide scores zijn geassocieerd met de overleving van het getransplanteerde orgaan.

in Spanje worden ECD-enten geëvalueerd door middel van pre-implantatiebiopsie. In Andalusië wordt de biopsie uitgevoerd als onderdeel van het transplantatieprotocol bij patiënten met unos criteria en het wordt geëvalueerd volgens het Andalusische protocol voor de evaluatie van nierbiopsie.6 momenteel is er geen gevalideerd klinisch instrument om beslissingen te nemen die verder gaan dan de unos 2001-criteria. Echter, onlangs is de kdpi score voorgesteld als een alternatief voor pre-implantatie nierbiopsie.

doelstellingen van deze studie zijn::

• het evalueren van de correlatie tussen de kdpi en histologische scores (preimplantatie nierbiopsie) bij ECD donoren.

• om de relatie tussen KDRI, KDPI, histologische score en transplantaatoverleving te beoordelen.

methodologisch onderzoek

Dit is een retrospectieve cohort met alle ECDs die van 1 januari 1998 tot 31 December 2010 een pre-implantaatbiopsie ondergingen in het gebied Granada-Jaén, dat gezondheidszorg biedt aan een populatie van 1.593.710 en ongeveer 60 kadaverachtige niertransplantaties per jaar uitvoerde.

definities

de biopten werden uitgevoerd met behulp van een nierwig, volgens de eerder gepubliceerde kwaliteitsvereisten 7 de monsters werden gefixeerd in Glyofix® (Pacisa-Giralt, Barcelona, Spanje) en verwerkt in de afdeling pathologie van het universiteitscomplex van Granada met behulp van de versnelde inclusiemethode in paraffine door een magnetron, volgens de standaardprocedure, en ze werden gekleurd met hematoxyline–eosine en periodieke zure Schiff-vlek. De histologische evaluatie werd uitgevoerd volgens het Andalusische pre-implantatie nierbiopsie beoordelingsprotocol.7 de berekening van de score was gebaseerd op het percentage glomerulaire sclerose dat kwantitatief bepaald werd en op een semiquantatieve manier: tubulaire atrofie, neointimale arteriële dikte en interstitiële fibrose. Een monster was voldoende als het ten minste 25 glomeruli en 2 kleine slagaders bevatte. Een score ≤7 werd beschouwd als een gunstige histologie voor transplantatie.

de kdri-score werd berekend volgens de formule van Rao et al.4 de kdpi-score werd berekend aan de hand van de formule die beschikbaar is op de website van het orgaan Procurement and Transplantation Network (OPTN/UNOS).8 de kdpi-score wordt verkregen uit een tabel die een percentage toewijst aan een bereik van waarden die voortvloeien uit de donorgegevens van de kdri-score-formule.9 bijvoorbeeld, een score tussen 1.443571 en 1.466165 komt overeen met een kdpi van 85%. De score uit de donorgegevens van de kdri-score werd gebruikt voor statistische analyse; het percentage (KDPI) dat met de extrapolatietabel werd verkregen, werd niet gebruikt voor statistische analyse. Deze aanpak elimineert het verlies van informatie die de groepering van donorscore waarden in intervallen zou genereren om een procentuele waarde toe te wijzen. In de verschillende secties worden de kdpi-waarden uitgedrukt als aantal punten en percentage (tussen haakjes).

de creatinineklaring van donoren werd geschat met de Cockroft–Gault-formule.

de vertraagde functie van het transplantaat werd gedefinieerd als de noodzaak van dialyse in de periode onmiddellijk na de transplantatie.

statistische analyse

de statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van het PSPP4-GNU GPL V3-pakket en het R-comander UCA-pakket. De normale verdeling werd getest door de Shapiro–Wilk test, of de Omnibus test door D ‘ Agostino-Pearson. Verschillen tussen middelen werden geanalyseerd door Student t test of ANOVA, na analyse van de vastgestelde voorwaarden van toepassing. De Chi-kwadraat test werd gebruikt om verhoudingen te vergelijken. De correlatie tussen de histologische score en de kdpi-en KDRI-scores werd gemaakt met behulp van de Spearman-correlatiecoëfficiënt en de ROC-curve. De overlevingsanalyse werd geschat met behulp van de Kaplan–Meier methode en de statistische significantie tussen de overlevingstijden werd bepaald met de log-rank test. De multivariate overlevingsanalyse werd uitgevoerd door Cox proportional hazards om de variabelen te identificeren die de totale overleving beïnvloeden. De statistische significantieniveau was p

0,05.Resultaatkenmerken van de onderzoekspopulatie

tijdens de onderzoeksperiode waren er 120 donoren bij wie in totaal 220 biopten werden uitgevoerd vóór transplantatie.

van de totale niertransplantaten werden 144 geschikt geacht voor transplantatie (65,5%) en 76 niet geschikt bevonden voor transplantatie (34,5%). De correlatie tussen de kdpi-en histologische scores werd geëvalueerd in 197 transplantaten, omdat het in de overige 23 niet mogelijk was om de kdpi-score te berekenen vanwege het ontbreken van punten die moesten worden gescoord. Van de 144 in aanmerking komende transplantaten werden er 114 getransplanteerd. Nog eens 30 transplantaten werden niet geïmplanteerd vanwege anatomische of extractieproblemen, of ze werden getransplanteerd in een andere provincie en de transplantaatoverleving kon niet worden geëvalueerd, zodat ze uit de analyse werden geëlimineerd. De gemiddelde follow-upperiode bedroeg 6,4 jaar (SD 3,9). De gemiddelde leeftijd van de donoren was 63,1 jaar (SD 8.2), waren er voornamelijk Mannen (n=145, 67,1%), niet-diabetisch (191, 86,8%) en zonder andere cardiovasculaire risicofactoren (173, 80,8%). De belangrijkste doodsoorzaak van ECD-donor was cerebrovasculaire ziekte (172, 78,2%), met een overheersende hemorragische beroerte (153, 70,2%). De gemiddelde leeftijd van de ontvangers was 56,8 jaar (SD 10,9), met een gemiddelde dialyse vintage van 3,2 jaar (SD 2,4). De immunosuppressieve behandeling omvatte voornamelijk prednison, calcineurineremmers (cyclosporine of tacrolimus) en mycofenolaatmofetil. De verdeling van de immunosuppressieve behandeling wordt weergegeven in Tabel 1. In totaal kregen 107 patiënten (93,8%) gedurende de gehele studieperiode steroïden. De percentages vertraagde transplantaatfunctie en acute afstoting waren respectievelijk 51,75% (59 patiënten) en 15% (17 patiënten).

Het gebruik van de KDPI om te beslissen nier-biopsie

In ons cohort van 197 enten, de variabele KDPI-score is een continue verdeling (gemiddelde van 1,58/90, SD-0.21, minimum 1.07/57, maximale 2.04/99). De mediane score van de biopten was 5 (bereik 1-7) voor de in aanmerking komende transplantaten en 8 (bereik 8-14) voor de niet-elegibele transplantaten. De biopsie score en de kdpi score tonen een directe correlatie (zie scatter plot, Fig. 1) met Spearman correlatiecoëfficiënt 0,24 (p

0,01). De gemiddelde kdpi-score voor elegibele en niet-elegibele transplantaten was significant verschillend (respectievelijk 1,56/89, SD 0,22 vs 1,66/93, SD 0,15) (p0.01). Er werd een ROC-kromme geconstrueerd om de verschillende kdpi-scorepunten te identificeren (Fig. 1). De overeenkomst tussen beide scores is discreet, hoewel significant (AUC 0,64, 95% BI: 0.59–0.71). Fig. 1 toont de gevoeligheid en specificiteit indexen voor verschillende snijpunten. Voor een afkapwaarde van kdpi van 1,59 / 91 is de gevoeligheid 68% en de specificiteit 56%. De negatieve voorspellende waarde voor een score van 1,59 is 65%. Met een score van minder dan 1,59 zou 65% van de biopten dus elegibel kunnen zijn.

Fig. 1.

gevoeligheids – en specificiteitsindexen voor verschillende snijpunten.

(0.25 MB).

relatie tussen KDPI, KDRI en histologie met overleving

de variabelen kdpi score (gemiddelde 1,47/86, SD 0,15, min 1,08/59 en max 1,88/97) en KDRI (gemiddelde 1,08, SD 0,15, min 0,73, max 1,6) hebben een normale verdeling. De mediane score van de biopsie is 4 punten. De gemiddelde overleving van de transplantaten is 5,4 jaar (SD 3,74) met een maximale follow-up van 13 jaar (zie overlevingscurve, Fig. 2). De overleving na één jaar en na 5 jaar is respectievelijk 94,4% en 84,8%. Aan het einde van de follow-up functioneerden nog 74 transplantaten (67,9%), 17 patiënten (15.6%) werden gedialyseerd en 18 patiënten (16,5%) waren overleden.

Fig. 2.

Overlevingscurves gestratificeerd op basis van de kdpi-en KDRI-scores op verschillende snijpunten.

(0.35 MB).

We hebben een multivariate analyse uitgevoerd met behulp van Cox regressie om variabelen gerelateerd aan transplantaat overleving te identificeren. Aanvankelijk werd een bivariate analyse uitgevoerd om de variabelen te identificeren die een statistisch significante invloed op transplantaatoverleving lieten zien (Tabel 2). De variabelen met statistische significantie waren acute rejection, KDPI en KDRI. In de analyse gecorrigeerd voor acute afstoting (Tabel 3) werden de kdpi-en KDRI-scores geassocieerd met transplantaatoverleving. Fig. 2 toont de overlevingscurves gestratificeerd door de kdpi en kdri scores op verschillende cut-off punten. Voor een kdpi-score van 88% en een KDRI-score van 1,2 was de overleving HR 2,45 (95% BI: 0,99-6,08, p=0,05) en 2,82 (95% BI: 1,11–7,13, p=0,02). De leeftijd van de donor was niet bepalend voor de overleving van het transplantaat in onze patiëntencohort. Het voorspellend vermogen voor overleving na 5 jaar was respectievelijk 0,54 en 0,64 voor kdpi en KDRI (Fig. 2).

discussie

In onze cohort van ECD-patiënten vonden we een matige correlatie tussen de kdpi-score en de pre-implantatie nierbiopsie. Zowel de kdpi-als KDRI-scores zijn gerelateerd aan overleving en beide zijn mogelijk geldig voor donorselectie in de ECD-transplantaatgroep.

het nut van de kdpi en de pre-implantatiebiopsie voor de beoordeling van transplantaten van ECD-donoren is niet vastgesteld. In dit onderzoek tonen de kdpi-score en de pre-implantatie nierbiopsie een matige overeenstemming. De gemiddelde kdpi-score in deze studie was 1,47/86%: Het is meer dan 85%, wat het cut-off-punt is voor Aanbeveling van biopsie in andere landen10 omdat het percentage afgedankte organen 38% kon bereiken en 60% kon overschrijden voor scores van 90 of hoger.Het percentage afgedankte transplantaten in onze cohort van patiënten was 10, 26 en 16% voor respectievelijk KDPI-waarden lager dan 80, tussen 80 en 90 en hoger dan 90. Gandofini et al.11 een onderzoek met een vergelijkbare opzet uitgevoerd bij een groot cohort van patiënten. De pre-implantatiebiopsie zorgde ervoor dat het percentage organen dat bij KDPI-scores boven 80 en 90 zou zijn weggegooid, werd verlaagd, met uitstekende overlevingsresultaten. Deze resultaten maken het onverstandig om de KDPI in onze setting te gebruiken als het enige middel om een niertransplantaat te accepteren of af te wijzen, zoals Pascual en Pérez stellen in een recent artikel in dit journal12 en zoals andere auteurs hebben voorgesteld in andere landen.13

we zijn het erover eens dat de waarde van de biopsie overschat is en dat de tijd gekomen is om een evenwicht te bereiken tussen klinische en histologische parameters, waarbij de middelen geoptimaliseerd worden zonder het percentage afgedankte organen te verhogen. De histologische scores in combinatie met KDPI hebben voordelen ten opzichte van de klassieke SCD/ECD-verdeling, maar het is noodzakelijk om een cut-off-punt vast te stellen om de pre-implantatiebiopsie aan te geven die individuele beslissingen over de donoren mogelijk maakt. We vinden het onwaarschijnlijk dat een klinische proef zou kunnen worden uitgevoerd om het nut van de biopsie te beoordelen zoals voorgesteld door andere auteurs 14,gezien de ethische problemen die kunnen worden gesteld door de implantatie van alle enten na kennis te hebben genomen van de biopsieresultaten.

in onze studie zijn de kdpi-en KDRI-waarden gecorreleerd met transplantaatoverleving. Deze relatie is door anderen beschreven.4,5,15,16 in onze cohort verhoogt een stijging van 0,1 punt in de kdri-score het risico op transplantaatfalen met 9,5% per jaar. Wat de kdpi-score betreft, gaat een toename van 1 punt gepaard met een verminderde overleving van 2,5% per jaar. Het voorspellende vermogen van KDRI om overleving na 5 jaar te schatten is 64%, superieur aan dat van KDPI, en het is identiek aan de waarden gepubliceerd door Rao et al.4 in onze studie is het voorspellende vermogen van de kdpi-score laag, hoewel de voorspellende capaciteit vergelijkbaar zou kunnen zijn, aangezien acute afstoting een verstorende variabele is in de relatie KDPI en transplantaatoverleving. In ieder geval veroorzaakt het uitvoeren van de biopsie een vertraging in de transplantatie en maakt het mogelijk om alle gegevens van de ontvangers te hebben, zodat de berekening van de volledige kdri-score (inclusief de gegevens van potentiële ontvangers) kan worden uitgevoerd, wat de voorspellende waarde verbetert. De informatie van de biopsie plus de kdri-score bij transplantaten met een hogere kdpi-score (en vermoedelijk van slechtere kwaliteit) zou het mogelijk maken om de ideale ontvanger te selecteren met grotere overlevingskansen voor elke transplantaat. Andere artikelen17 hebben een significant verband aangetoond tussen kdri en 4-jaars follow-up transplantaat overleving in een cohort van patiënten met korte koude ischemie; dit bevestigt dat KDRI een nuttig instrument is voor het beoordelen van de donor ECD, met onafhankelijkheid van de periode van koude ischemie. De hazard ratio ‘ s (HR) in onze studie zijn zeer hoog en hebben een zeer breed betrouwbaarheidsinterval (BI). De verhoging van één punt in de scores verhoogt het risico op transplantaatfalen tussen 23 en 25 keer. In de klinische praktijk wordt de graft score meestal verdeeld in 0,1 punt veranderingen, wat betekent HR tussen 2,3 en 2,53 per 0,1 punten per jaar. De hoge IC is toe te schrijven aan de steekproefgrootte en het grote aantal variabelen die in elk van de scores worden geà ntroduceerd. Door de variabelen te dichotomiseren, wordt de omvang van de HR en het CIs verminderd, wat geldigheid geeft aan ons model.

de aanwezigheid van nierlaesies in de biopsie van de donor wordt geassocieerd met acute afstoting en een slechtere nierfunctie en een verminderde overleving.18-22 onze groep heeft de geldigheid van de nierbiopsie aangetoond om de aanwezigheid van histopathologische laesies te identificeren die een slechtere uitkomst veroorzaken.In een recente studie correleerde de biopsiescore met de nierfunctie gedurende het eerste jaar na transplantatie.In het huidige werk hebben wij echter geen verband kunnen aantonen tussen de biopsiescore en de overleving van het transplantaat. Dit resultaat moet adequaat worden geïnterpreteerd, omdat de donorbiopsie werd gebruikt om de geschiktheid van het orgaan te selecteren, waardoor transplantaten met hoge scores werden geëlimineerd, waardoor overleving moeilijk te vergelijken is. Han et al.De relatie tussen de biopsiescore op transplantaatoverleving werd aangetoond, hoewel hun cohort van patiënten niet door biopsie was geselecteerd en de histologische score een posterieure met een verdeling van de scores zeer verschillend van de onze werd verkregen. De meerderheid van de transplantaten geanalyseerd door Han et al.17 hebben een score van 0, wat overeenkomt met transplantaten van standaard donoren. Een vergelijking van overleving van score van 0 versus score groter dan 0, is in werkelijkheid een vergelijking tussen overleving van ECD donoren tegenover donoren zonder uitgebreide criteria. Bovendien bedroeg het percentage ECD-patiënten 11%, wat sterk verschilt van de verdeling van donoren in Spanje.

hoewel onze studie beperkingen heeft omdat het retrospectief is en vanuit één enkel centrum, heeft het ook enkele sterke punten. Het volume van de patiënten is relatief hoog gezien het feit dat het een single-center studie en de follow-up periode is veel langer dan de bestaande in de literatuur. Het richt zich op de analyse een overeenstemming tussen de biopsiebevindingen en de kdpi-score, die de verschillende niertransplantatiegroepen zou kunnen helpen om een cut-off van KDPI te selecteren om de prestaties van nierbiopsie als complementair hulpmiddel aan te geven. Bovendien kan het worden uitgevoerd in een enkel centrum worden beschouwd als een sterkte, aangezien zowel de biopsie beoordeling en histologische verwerking zijn uitgevoerd door een homogene groep deskundigen in de beoordeling van preimplantatie biopten, die interobserver variabiliteit minimaliseert. In feite heeft een recente studie24 het belang van interobserver variabiliteit aangetoond, evenals de superioriteit van paraffineverwerking in dit type studies, vooral voor organen met hogere scores in preimplant biopsie.(1) de kdpi-en histologische scores (preimplantatiebiopsie) vertonen een matige concordantie. De waarde van beide scores samen moet worden bepaald. Het is noodzakelijk prospectieve studies uit te voeren om een adequaat kdpi-grenspunt te selecteren, hoewel het met de verzamelde gegevens redelijk zou kunnen zijn om een kdpi-score tussen 85 en 91 vast te stellen; (2) de kdpi-scores, en vooral KDRI, zijn geldig om de overleving van de transplantaten te schatten en kunnen in combinatie met de biopsie worden gebruikt om beslissingen te nemen in de transplantaatgroep van ECD.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.