droge hoest bij een CAPD-patiënt

geval

een 50-jarige vrouw met terminale nierziekte (ESRD) behandeld met peritoneale dialyse (CAPD) klaagde over een droge hoest. Dit had haar vooral ‘ s nachts lastig gevallen. Het was voor het eerst begonnen 2 weken eerder. Er was geen melding van koorts. Ze rookte niet.

sinds haar kindertijd had ze refluxnefropathie en chronische pyelonefritis. Ze had verschillende operaties ondergaan, waaronder een gedeeltelijke nefrectomie aan de linkerkant 20 jaar geleden en een totale nefrectomie aan de rechterkant. De patiënt ontwikkelde ESRD in 2001. Ze vroeg om behandeling door CAPD en deed het goed. Haar gegevens wijzen op een 800-1200 ml ultrafiltratie snelheid / dag met behulp van dialyse oplossingen met 2,27% glucose overdag en 1,36% glucose ‘ s nachts. Er waren geen problemen met haar naleving. Haar resterende nierfunctie bedroeg een dagelijkse urineproductie van ∼600 ml. De ultrafiltratie was constant de laatste maanden.

de geneesmiddelen bestonden uit nitrenddipine, ramipril, furosemide, erytropoëtine en calcitriol. De patiënt weigerde fosfaatbinders.

het lichamelijk onderzoek toonde een vrouw aan die geen acute nood had. Ze had geen enkel oedeem of duidelijke tekenen van hypervolemie. De bloeddruk in liggende positie was 160/80 mmHg en ze woog 62 kg (Lengte 1,72 m). Ze had geen tekenen van dyspneu. Ze hoestte vaak. De ademgeluiden en de percussie noot waren beide aan de rechterkant wat verminderd.

de resultaten van de laboratorium evaluatie lieten de typische veranderingen zien van een patiënt met ESRD.

De resultaten van de laboratorium evaluatie waren: glucose 4.98 mmol/l, kalium 3.54 mmol/l, creatinine 597 µmol/l, ureum met 8,9 mmol/l, calcium 2.05 mmol/l, fosfaat 1.47 mmol/l, totaal eiwit 64.4 g/l, LDH 8.53 µmol/(l×s), CRP negatief, hemoglobine van 7,7 mmol/l, hematocriet 36%, witte bloedcellen 4.7 GPt/l, bloedplaatjes 325 GPt/l. Het arteriële bloed gas analyse toonde de volgende resultaten: pH-7.475, pCO2 4.99 kPa, pO2 11.75 kPa, HCO3− 26.9 mmol/l, WORDEN 3.3 mmol / l, O2 verzadiging 97%.

Ramipril werd gestopt, maar de droge hoest hield aan. Er werd een thoraxfoto besteld (figuur 1).

vragen

• Wat is de afwijking op de thoraxfoto en welke differentiële diagnose zou je overwegen om de afwijking te verklaren?

• welke tests zou u doen om de diagnose te verduidelijken?

• welke therapie zou je aanbevelen?

antwoorden op de quiz op de vorige pagina

de röntgenfoto van de borst toonde een pleurale effusie en een pneumothorax aan de rechterkant. Een thoracale drainage werd in de pleurale effusie geplaatst en 1,5 l heldere vloeistof werd geleegd. De monsters werden naar het chemielaboratorium, naar de microbiologie en naar de pathologie gestuurd voor verdere studies. De volgende resultaten werden verkregen: celtelling 0,1 GPt / l; concentraties van: glucose 7.78 mmol/l (een gelijktijdige plasmaglucose was niet beschikbaar, maar gewoonlijk was de serumconcentratie van de patiënt ∼5 mmol/l; nuchtere glucoseconcentratie was 4,98), totaal eiwit 9,6 g/l (totaal eiwit in plasma 64,4 g/l), lactaatdehydrogenase 0,83 µmol/(l×s) , totaal cholesterol 0,27 mmol/l, triglyceriden 0,15 mmol/l. Alle laboratoriumtesten zijn weergegeven in Tabel 1.

de effusie bevatte geen kwaadaardige cellen en de cultuur groeide uit geen micro-organismen.

het werd opgemerkt dat de plaatsing van de thoracale drainage werd gevolgd door een duidelijke afname van de ultrafiltratiesnelheid van de patiënt. Daarom vermoedden we een transdiafragmatische lekkage.

We hebben de buikholte en pleurale holtes volledig leeggemaakt. Onmiddellijk daarna vulden we de buikholte met vers dialysaat met methyleenblauw. Vijf minuten later werd de pleurale drainage blauw. De glucoseconcentratie in de drainagevloeistof was 22,5 mmol / l. We probeerden het vermoedelijke transdiafragmatische lek te lokaliseren door middel van magnetische resonantie beeldvorming met behulp van gadolinum als contrastmiddel (verdunning van gadolinum in dialysaat 1:250). Het contrastmiddel werd toegediend via de peritoneale katheter. De MRI-studie toonde een slanke verzameling contrastmedium aan in de ventrale sinus phrenicocostalis aan de rechterkant (Figuur 2). Dit suggereert dat het transdiafragmatische lek zich in het ventrale deel van het peritoneum en de pleura kan bevinden.

als behandelingsmiddel werd peritoneale dialyse tijdelijk stopgezet en vervangen door hemodialyse. De juiste pleurale ruimte werd uitgewist door inductie van een talk pleurodese. Op deze manier hopen we het vermogen van de patiënt om CAPD later te hervatten te behouden.

pleurale effusies en hydrothorax zijn zeldzame complicaties van CAPD veroorzaakt door een transdiafragmatische lekkage . Het is waarschijnlijk dat vloeistof langzaam werd ‘gezogen’ in de pleurale ruimte vanwege negatieve intrathoracale druk. Het is mogelijk dat een klepfenomeen hieraan heeft bijgedragen door terugstroom uit de pleurale ruimte naar de buikholte tijdens fasen van positieve intrathoracale druk te voorkomen. We weten niet wat de pneumothorax veroorzaakte. Het is mogelijk dat deze laatste—samen met de peritoneo‐pleurale lekkage—voortkwam uit een traumatische gebeurtenis zoals hevig hoesten of niezen. Het feit dat de patiënt meerdere abdominale operaties in het verleden had ondergaan kan een aanleg voor abnormale reacties van de betrokken weefsels zijn. We hadden geen eerder bewijs van verkeerd gebruik van dialysaat uitwisseling door de patiënt mogelijk het introduceren van lucht in de buikholte.

zoals beschreven in de literatuur werd in de meeste gevallen de peritoneo‐pleurale lekkage gediagnosticeerd met behulp van peritoneo‐pleurale scintigrafie . Met behulp van deze methode kan een overdracht van de radioactieve stof van de buik naar de borstholte worden gedetecteerd. Scintigrafie is echter niet in staat om het defect in het middenrif te lokaliseren. In het onderhavige geval wijzen de hoge glucoseconcentratie in de afgevoerde pleurale vloeistof en de blauwe verkleuring van de pleurale drainage na toevoeging van methyleenblauw aan het abdominale dialysaat op een transdiafragmatische lekkage. We gebruikten MRI om het te lokaliseren. Bij onze patiënt werd gadoliniumcontrastmiddel toegediend via de peritoneale katheter. Er zijn geen aanwijzingen dat gadolinium schadelijk kan zijn voor het buikvlies. Op deze manier kon een transdiafragmatische lekkage worden gelokaliseerd in het ventrale deel van het buikvlies en de bijbehorende pleura.

in de literatuur is eerder een MRI gebruikt bij pogingen om te visualiseren of de buikholte geschikt was voor peritoneale dialyse bij patiënten met abdominale afwijkingen . MRI werd ook gebruikt door Urhahn et al. proberen transdiafragmatische lekkage van ascites te laten zien bij twee cirrotische patiënten, niet bij peritoneale dialyse.

verschillende therapeutische benaderingen van peritoneo‐pleurale lekken bij peritoneale dialysepatiënten zijn gemeld. Tijdelijke stopzetting van CAPD, tetracycline instillatie in de pleurale ruimte en chirurgische patch enten van het lek in het middenrif zijn allemaal beschreven . Een nieuwe methode kan worden videoassisted Talk pleurodesis . Deze procedure kan een identificatie van membraandefecten die vatbaar zijn voor reparatie en plaatsing van Talk onder directe visualisatie mogelijk maken. Wanneer deze procedures zonder succes verlopen, moet een andere manier van dialyse worden overwogen.

gewoonlijk melden peritoneale dialysepatiënten meer droge en aanhoudende hoest dan hemodialysepatiënten. Een studie van Min et al. geïdentificeerde astma, post-nasale drip, gastro-oesofageale refluxziekte, chronische obstructieve longziekte, congestief hartfalen, allergische rhinitis, pleurale effusie en luchtweginfectie als frequente oorzaken van hoest bij peritoneale dialysepatiënten.

dit geval vertoonde een soms voorkomende complicatie van peritoneale dialyse. In onze ervaring is MRI een nuttig hulpmiddel voor het lokaliseren van transdiafragmatische lekkage.

verklaring inzake belangenconflicten. Geen verklaard.