een ongebruikelijke oorzaak van pijn op de borst

Abstract

Klepelborst is een ongewone aandoening die zich meestal voordoet als gevolg van een significante impact op de borst, resulterend in meerdere fracturen van de voorste en achterste ribben. Deze kracht kan veel minder zijn als de botten worden verzwakt om welke reden dan ook, bij osteoporose of myeloom bijvoorbeeld. We beschrijven een geval van klepel segment dat ontstond secundair aan een groot sternaal abces als gevolg van methicilline-resistente Staphylococcus aureus bacteriëmie.

Case report

een 83-jarige man met een voorgeschiedenis van matige tot ernstige cognitieve stoornissen werd opgenomen met urineretentie. De patiënt werd gecatheteriseerd en urineonderzoek suggereerde een urineweginfectie, waarvoor geschikte antibiotica werden gestart. Hij ontwikkelde vervolgens Clostridium difficile diarree en pre-renale nierfalen, die behandeling met metronidazol en intraveneuze vloeistoffen nodig, en langzaam verbeterd.

tijdens de opname van deze patiënt klaagde hij over intermitterend borstongemak, hoewel dit moeilijk betrouwbaar te lokaliseren was vanwege zijn cognitieve stoornis. Talrijke elektrocardiogrammen werden geregistreerd, maar waren moeilijk te interpreteren als gevolg van de ventriculaire pacemaker, en cardiale enzymen waren herhaaldelijk normaal. Gesprekken met de familie bleek dat de pijn was begonnen 2 maanden voor een val naar voren tijdens het beklimmen van de trap. Er waren geen duidelijke tekenen van trauma op dit moment en de patiënt werd behandeld met eenvoudige analgesie, tot op zekere hoogte.

deze man verslechterde plotseling—hij klaagde over steeds ernstiger pijn op de borst en raakte meer in de war. Hij was pyrexiaal met een aantal witte bloedcellen van 32.000 cellen/µl en hypotensief. Hij was ook gedesatureerd en vertoonde tekenen van ademnood. Een intraveneuze canuleplaats bleek ontstoken, hoewel gezien de respiratoire symptomen, het leek een onwaarschijnlijke bron van infectie. Hoewel een thoraxfoto niet hielp, werd hij behandeld met intraveneuze antibiotica voor een vermoedelijke lagere luchtweginfectie.

echter, enkele uren later verslechterde de patiënt verder en werd opgemerkt dat hij een zeer abnormaal ademhalingspatroon had. Er was depressie van het bovenste gedeelte van het borstbeen met ‘see-saw’ paradoxale bewegingen, het draaipunt was door het onderste derde van het borstbeen. Dit kwam overeen met een fractuur van het borstbeen met een klepelsegment. De patiënt was te onstabiel om naar de afdeling radiologie te worden overgebracht voor sternale opvattingen om dit te bevestigen, en helaas stierf een paar uur later.

Post-mortemonderzoek toonde een groot sternaal abces aan dat door de costochondrale gewrichten was geërodeerd. Het aspiraat van het abces groeide methicilline-resistente goudhoudende Staphylococcus (MRSA), en vervolgens hebben de resultaten van een wondstaafje en bloedculturen ook MRSA getoond.

discussie

Sternaal abces is een zeer zeldzame complicatie van sternale fractuur, hetzij secundair aan stomp trauma, hetzij als een complicatie van cardiopulmonale reanimatie . Sternale abces kan ook optreden secundair aan wondinfectie post-sternotomie, of als gevolg van primaire sternale osteomyelitis . De risicofactoren voor het ontwikkelen van een sternal abces omvatten de aanwezigheid van een hematoom, intraveneus druggebruik en een bron van stafylokokkenbesmetting. Stafylokokken zijn de meest betrokken organismen in sternaal abces; andere omvatten Mycobacterium species, M. tuberculosis in acute infectie en M. bovis gerelateerd aan hervaccinatie , en er is een gemeld geval als gevolg van Bartonella henselae, voorheen rochalimaea henselae, bij een niertransplantatiepatiënt . Dit laatste is de veroorzaker van krasziekte bij immunocompetente proefpersonen en bacillaire angiomatose in de immuungecompromitteerde—botlaesies komen vaak voor bij bacillaire angiomatose maar niet bij krasziekte bij katten. Recidiverende aseptische abcessen kunnen optreden bij patiënten met colitis ulcerosa als gevolg van sternale osteomyelitis als manifestatie van synovitis, acne, pustulose, hyperostose en osteomyelitis (SAPHO) syndroom .

Klepelborst wordt gedefinieerd als een aandoening waarbij de borst duidelijk vervormt tijdens rustige ademhaling en wordt veroorzaakt door dubbele ribfracturen van drie of meer aaneengesloten ribben, of gecombineerde borst-en rib-fracturen . Voor zover wij weten zijn er geen eerdere meldingen geweest van sternaal abces dat kraakbeenverstoringen veroorzaakte, resulterend in een klepelsegment. Echter, of een niet gediagnosticeerde sternale fractuur of een hematoom secundair aan het recente trauma was de focus voor infectie, of als dit primaire osteomyelitis was, is van minder belang dan de bron en het type organisme dat het abces veroorzaakt.

tussen 1993 en 2002 nam het aantal microbiologisch bevestigde MRSA-bacteriëmie bij het Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) met een factor 24 toe . Alleen al in ons ziekenhuis waren er in 2004 70 gevallen van MRSA-bacteriëmie. Een recent artikel van Fowler et al. herhaalde het belang van onmiddellijke verwijdering van intraveneuze canules om complicaties, waaronder hematogeen zaaien van organismen, met name MRSA, te voorkomen. Verder voegen we eraan toe dat het net zo, zo niet belangrijker is dat beslissingen over de noodzaak om veneuze cannulatie uit te voeren, grondiger worden onderzocht, telkens wanneer de noodzaak zich voordoet.

kernpunten

• niet-specifieke pijnen en pijnen bij oudere patiënten kunnen moeilijk te evalueren zijn, vooral als er cognitieve stoornissen zijn.

• MRSA-infectie wordt verondersteld verantwoordelijk te zijn voor 5.000 doden per jaar in het Verenigd Koninkrijk en is een onderwerp dat hoog op de politieke agenda van de regering staat, maar moet ook zo zijn voor ons allemaal als individuen.

• intraveneuze canule insertie kan minimaal invasief zijn, maar kan potentieel levensbedreigende complicaties hebben.

belangenconflicten

geen.