hoe moeten we niertransplantatiepatiënten met een mislukte allotransplantatie behandelen die terugkeren naar dialyse?

Abstract

patiënten met falende nierallograften evolueren vaak op een versnelde en onvoorspelbare manier naar terminale nierziekte, in tegenstelling tot patiënten met chronische nierziekte die nog geen transplantatie hadden ondergaan. De variabiliteit van deze populatie maakt beslissingen met betrekking tot het plaatsen van permanente dialyse toegang moeilijker. Aangezien patiënten met mislukte allografts die terugkeren naar dialyse hogere tarieven van morbiditeit en mortaliteit ervaren, zijn erkenning en optimalisatie van factoren die overlevingsresultaten en kwaliteit van leven zullen verbeteren gelijk aan succes op langere termijn. We geven richtlijnen over verschillende onderwerpen zoals immunosuppressie terugtrekking en bepaling van nefrectomie noodzaak versus behoud van de allograft op basis van de huidige literatuur en onze overvloedige single-center ervaring.

© 2020 S. Karger AG, Bazel

Achtergrond

er is geen gemeenschappelijke overeenkomst of universeel protocol te volgen wanneer patiënten een niertransplantatie ondergaan die faalt en uiteindelijk terugkeren naar dialyse. Studies met betrekking tot de vele aspecten van de zorg voor deze populatie zijn beperkt. Patiënten met falende allografts hebben een hogere mortaliteit dan transplantatienaïeve patiënten die dialyse starten. Dit overzicht vat belangrijke overwegingen voor nefrologen om na te denken als zij het grootste deel van de klinische zorg aan deze ontluikende hoog-risico populatie.Niertransplantatiestatus

Niertransplantatiestatus

niertransplantatie is de voorkeursmodaliteit van niervervangingstherapie voor geschikte patiënten met terminale nierziekte. Patiënten met een succesvolle transplantatie ervaren een lagere morbiditeit en mortaliteit en een betere kwaliteit van leven dan patiënten die dialyse blijven ondergaan. Patiënten met een mislukte niertransplantatie hebben een meer dan drievoudig risico op overlijden in vergelijking met vergelijkbare controles met functionerende allografts. Cardiovasculaire voorvallen, infecties, maligniteiten en ontstekingen door transplantaatdisfunctie zijn betrokken als de redenen voor hogere ziekte en mortaliteit in deze populatie met een hoog risico .

aangezien een recordaantal niertransplantatieoperaties jaar na jaar wordt uitgevoerd met >33.000 vorig jaar, neemt de incidentie van patiënten met mislukte allograften die terugkeren naar dialyse eveneens toe en overschrijdt deze het afgelopen jaar 7.000. Patiënten met een falende allogene transplantatie die opnieuw op de nationale wachtlijst zijn geplaatst, overschrijden meer dan 12.500 of bijna 14% van alle patiënten die op de lijst voorkomen. Met de opkomst van deze ingewikkelde en hoog-risico populatie, de behoefte aan hoe deze patiënten het beste te beheren om optimale resultaten te bereiken is schitteren.

falend Allograft Management

the British Transplantation Society heeft richtlijnen opgesteld met betrekking tot de zorg voor de falende transplantatie , en er zijn recente review artikelen die het belang benadrukken van het creëren van een georganiseerde route voor veilige en tijdige terugkeer naar dialyse voor patiënten met een falend allograft . We zullen verder de belangrijke factoren bespreken die elke nefroloog moet aanpakken bij hun patiënten met falende allografts die een terugkeer naar dialyse naderen.

hoewel omkeerbare oorzaken van falende allograft kunnen worden uitgesloten, kan de juiste planning en beheer van het falende allograft worden verwaarloosd of vertraagd. Patiënten aarzelen om te erkennen dat hun transplantatie kan falen en aarzelen om terug te keren naar dialyse. Een gerichte discussie met patiënten over hun waarschijnlijke behoefte aan dialyse is een belangrijke eerste stap. Behandeling van hypertensie, voeding, bot-mineraalziekte, bloedarmoede en toekomstige dialyse keuze, met inbegrip van tijdige toegang plaatsing, wordt vaak vertraagd of verwaarloosd in deze populatie en moet niet veel verschillen in strategie van chronische nierziekte (CKD) patiënten . Waar de CKD-populatie gewoonlijk naar eindstadium nierziekte bij een voorspelbaar tarief vordert als verscheidene longitudinale creatininewaarden bekend zijn, ervaren transplantatiepatiënten frequente nierletsels van een groot aantal etiologieën met inbegrip van afstotingen, besmettingen, en scherpe drugtoxiciteiten die vaak de ondergang van hun allograft versnellen . Zodra een patiënt lijkt te bewegen in de richting van dialyse, kan de zorgvuldige aandacht aan factoren zoals hieronder gedetailleerd die worden verondersteld om nierdisfunctie te versnellen het tarief van nierprogressie vertragen. Een beroep doen op een multidisciplinaire benadering van zorg met diëtisten, maatschappelijk werkers en vasculaire access chirurgen, terwijl het verhogen van de frequentie van kantoorbezoeken met de nefroloog, verbetert de kans op een soepele overgang naar dialyse. Vroegtijdige verwijzing van in aanmerking komende patiënten naar niertransplantatiecentra zal waarschijnlijk leiden tot eerdere plaatsing op de actieve wachtlijst en accumulatie van wachttijden voordat ze dialyse nodig hebben .Hypertensie controle is een belangrijk doel voor het verminderen van de progressie van nierziekten en het verlagen van cardiovasculaire voorvallen en resulterende mortaliteit . Kidney disease improving global outcomes (KDIGO) richtlijnen met betrekking tot bloeddrukmanagement bij patiënten met een getransplanteerde nier zijn vergelijkbaar met de British Transplantation Society richtlijnen. De KDIGO richtlijnen raden behandeling aan als de systolische bloeddruk stijgt boven de 130 of diastolische bloeddruk stijgt boven de 80 . Gegevens met betrekking tot het beste middel voor bloeddrukmanagement in deze populatie ontbreken. Er is een suggestie dat dihydropyridine calciumkanaalblokkers een deel van de arteriële vasoconstrictie van calcineurineremmers en lagere chronische ischemische kunnen wegnemen, terwijl raas-blokkeringsmiddelen proteïnurie zullen verminderen; hun voordeel buiten bloeddrukcontrole is niet zo vastgesteld als in de CKD-populatie. Een goede strategie is om agenten te kiezen op basis van kosten, tolerantie en comorbiditeiten, bijvoorbeeld bètablokkers bij bekende patiënten met coronaire hartziekte.

hyperlipidemie controle is belangrijk om ernstige cardiale bijwerkingen te voorkomen. Meer dan een derde van de sterfgevallen was het gevolg van ernstige cardiale bijwerkingen in de eerste 3 jaar na falen van het transplantaat en het starten van de dialyse. Fluvastatine, pravastatine en rosuvastatine maken geen gebruik van het CYP3A-iso-enzym voor het metabolisme, wat kan leiden tot minder interactie met gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva en een lager percentage rabdomyolyse.

Management of CKD-related mineral bot disorders volgens de bijgewerkte KIDGO guidelines uit 2017 wordt aanbevolen om de botdichtheid te testen als dit de behandeling verandert en moet overeenkomen met de behandeling van overeenkomende CKD-patiënten zonder allograft. Agressieve veranderingen in de voeding om serumfosfor te beperken, waaronder het gebruik van fosforbinders, zullen ook de hypertrofie van de bijschildklier en de resulterende botziekte van hyperparathyreoïdie beperken. Vitamine D-analogen en calcimimetica moeten zo nodig worden gebruikt in deze populatie als in de transplantatie-naïeve CKD-populatie.De ontwikkeling van albuminurie in het getransplanteerde orgaan is onafhankelijk van elkaar in verband gebracht met falende transplantaten, cardiovasculaire voorvallen en overlijden. Op basis van de FAVORIT-studie voorspelde een lagere schatting van GFR en een hogere albuminurie , wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en albuminurie samen werden gebruikt, een hoger percentage ernstige cardiovasculaire voorvallen (2,7×) en hartfalen (3×). Er is geen aangetoond voordeel van RAAS-remming bij patiënten met een proteïnurie-transplantatie dat het falen van een allogeen niertransplantaat vertraagt.

een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, gericht op bloedarmoede bij niertransplantatiepatiënten, heeft een voordeel gesuggereerd van het handhaven van een normaal hemoglobinebereik (12,5–13).5 g / dL) met als resultaat een vertraging van de nierprogressie bij transplantatiepatiënten met CKD . Misschien als gevolg van hogere ontstekingsniveaus hebben transplantatiepatiënten meestal hogere doses erytropoëtine-stimulerende middelen nodig in vergelijking met vergelijkbare CKD-patiënten zonder transplantaties. Het wordt aangeraden voldoende ijzeropslagplaatsen in stand te houden en eerder met erythropoëtine-stimulerende middelen te overwegen. Na initiatie van dialyse, hadden de patiënten met mislukte transplantaties geen significante verhoging van mortaliteit als hemoglobine onder 10 g/dL daalde , zodat zou het beheer van de bloedarmoede hetzelfde als andere eindstadium patiënten moeten zijn.

afhankelijk van de tijdsduur dat een patiënt getransplanteerd is, kunnen de nuances van dialyse veranderd zijn sinds hun eerdere ervaring. De behandelingsopties zullen moeten worden besproken alsof dit hun eerste ervaring met eindstadium ziekte was. Het is belangrijk om hun verleden medische geschiedenis te herzien aangezien sommige patiënten vasculaire toegangsproblemen of een scleroseerde peritoneale holte zullen hebben die, indien bekend, de modaliteitsdiscussie in de juiste richting zal leiden. Peritoneale dialyse bleek een verbetering in mortaliteit te hebben tijdens het eerste jaar van dialyse na falen van de allograft; de totale mortaliteit was echter equivalent aan hemodialyse over de totale studieperiode van 3 jaar. Als het peritoneum ondanks eerdere operaties intact is, was er geen verhoogd percentage peritonitis bij mislukte transplantatie – versus incident transplantatie-naïeve dialysepatiënten bij het uitvoeren van peritoneale dialyse . Residuaal verlies van de nierfunctie in de allograft failure populatie misschien versneld versus transplantatie-naïeve patiënten die frequenter peritoneale dialyse veranderingen nodig hebben en uiteindelijk dialysemoeheid die leidt tot een eerdere overgang naar hemodialyse .

de onvoorspelbare en grillige afname van de nierfunctie bij transplantaties maakt het moeilijker om een dialyseplaats te vinden dan bij de progressie van CKD bij de inheemse nier . Het is onwaarschijnlijk dat voorafgaande arterioveneuze toegang patent blijft bij getransplanteerde patiënten, hoewel patiënten moeten worden aangemoedigd om hun fistels na transplantatie zoveel mogelijk te beschermen. Als gevolg van deze factoren is er een ongelukkige verhoogde afhankelijkheid van centrale veneuze katheters bij het starten van dialyse bij falende allograft patiënten . Het gebruik van katheters, tunneled of nontunneled, leidde tot een toename van alle oorzaken mortaliteit voor patiënten die met dialyse begonnen na allograft falen. Vroegtijdige doorverwijzing naar de toegangschirurg na diepgaande discussies met de patiënten over dialyseopties is van het grootste belang om permanente toegang te krijgen voorafgaand aan het starten van de dialyse.

het starten van dialyse in de setting van transplantaatfalen is niet gestandaardiseerd, hoewel er enkele gegevens zijn die kunnen wijzen op een hogere mortaliteit bij patiënten die begonnen met niervervangingstherapie met een GFR >10 mL/min . Residueel verlies van de nierfunctie is sneller bij patiënten met mislukte allograft, en het begin van uremische symptomen kan eerder worden ervaren dan in de transplantatienaïeve populatie.Immunosuppressiemedicijnen zijn de hoeksteen van transplantatie; echter, het evenwicht tussen de voordelen van het handhaven versus het stoppen van immunosuppressie bij de mislukte allograft is belangrijk om te overwegen. De voordelen van het handhaven van immunosuppressie zijn onder meer het verminderen van de sensibilisatie, het verlagen van het risico op acute afstoting en de noodzaak van nefrectomie , en een lager risico op bijnierinsufficiëntie, mogelijk een langer behoud van de residuele nierfunctie, wat belangrijk is bij de overweging van peritoneale dialyse. De risico ‘ s van het handhaven van immunosuppressie zijn infecties, maligniteiten, cardiovasculaire aandoeningen, beginnende diabetes of verergering van reeds bestaande diabetische controle, en het vermijden van complicaties door langdurig gebruik van steroïden . Voordat de dialyse begint, moeten de patiënten hun normale immunosuppressie-regime blijven volgen en moet worden overwogen dit regime te handhaven als de patiënt een grote kans heeft om binnen het volgende jaar te worden getransplanteerd, bijvoorbeeld een levende donatie. Er is geen consensus over het afbouwen van immunosuppressie. We historisch verwijderen antimetabole middelen op het moment van de verklaring van transplantaat falen gevolgd door het afbouwen van de calcineurine of mTor remmers in de volgende maand. Antimetaboliet agenten zijn vaker de eerste om te worden verwijderd. Meer dan de helft van 93 Amerikaanse transplantatiecentra verwijdert antimetaboliet agenten in eerste instantie, terwijl bijna 40% de calcineurineremmers eerst zal afbouwen . Meer dan een vijfde zal de patiënten voor onbepaalde tijd op prednison houden, terwijl meer dan 70% de immunosuppressiva 1 jaar na het begin van de dialyse volledig zal verwijderen. In vergelijking met een geleidelijke terugtrekking verhoogt een snelle afname van de immunosuppressie het risico op Klasse I humane leukocytenantigeen (HLA) – antilichamen (“panel reactieve antilichamen”). Dit leidt tot een verhoogde donor-specifieke antilichaamproductie, een toename van klasse II HLA-antilichamen en mogelijk meer moeite om aanvaardbare donoren te vinden in de toekomst .

nefrectomie is geen procedure met een laag risico en wordt niet routinematig uitgevoerd bij patiënten met een mislukt allogeen transplantaat. De indicaties voor nefrectomy omvatten een scherpe immunologische verwerping, die vaak als transplantaatpijn, hematuria, hypertensie, en bloedarmoede voorstelt . Niet-immunologic graft dysfunctie syndroom van terugkerende infecties, obstructie, of stenen is ook een indicatie voor chirurgie . Een nefrectomie kan ook nodig zijn om ruimte te creëren voor toekomstige transplantaties.

een multidisciplinaire aanpak met vroegtijdige actie en frequente interventie die leidt tot uitgebreide zorg is van essentieel belang om de hoge mortaliteit te verminderen die wordt ervaren door patiënten met mislukte allotransplantaties die terugkeren naar dialyse. Hoewel er meer werk moet worden gedaan, is het waarschijnlijker dat het volgen van richtlijnen van de British Transplantation Society, of een checklist model zoals voorgesteld door Agrawal en Pavlakis , dan een niet-gestructureerde aanpak om de overgang van deze patiënten naar dialyse te verbeteren. Een nauwe relatie tussen nefrologen uit de gemeenschap die de dialysebehoeften van deze populatie zullen beheren en het niertransplantatiecentrum zullen doorverwijzen, zal waarschijnlijk het beheer van immunosuppressie verbeteren en de kans van de patiënt op hertransplantatie vergroten.

Bevestiging

Geen.

verklaring van ethiek

geen ethische kwesties, geen patiënten waren betrokken bij dit manuscript.

verklaring inzake openbaarmaking

G. S. K. en A. J. L. verklaarden geen belangenconflicten.

financieringsbronnen

bij de voorbereiding van dit manuscript werden geen financieringsbronnen gebruikt.

Auteursbijdragen

G. S. K. en A. J. L.: eveneens betrokken bij de voorbereiding, het schrijven van manuscripten en de kritische beoordeling van de uiteindelijke voorbereiding.

auteur contacten

Artikel / colofon

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
Geneesmiddeldosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de uitgever(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.