SECOND OPINION
multidisciplinaire consultaties over uitdagende gevallen
het University of Colorado Health Sciences Center houdt wekelijkse second opinion conferenties over kankergevallen die de meeste grote kankerlocaties vertegenwoordigen. Patiënten gezien voor second opinions worden geëvalueerd door een oncoloog. Hun geschiedenis, pathologie en röntgenfoto ‘ s worden beoordeeld tijdens de multidisciplinaire conferentie, en vervolgens worden specifieke aanbevelingen gedaan. Deze gevallen zijn meestal uitdagend, en deze conferenties bieden een uitstekende educatieve kans voor personeel, fellows, en bewoners in opleiding.
de second opinion conferenties omvatten actuele gevallen van urogenitale, long -, melanoom -, Borst -, neurochirurgie-en medische oncologie. Incidenteel zal oncologie de interessantere casusdiscussies en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen publiceren. Wij stellen uw feedback op prijs; neem contact met ons op via [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Gastredacteuren
University of Colorado Health Sciences Center
Universisty of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
In deze aflevering van Second Opinion presenteren we een geval van intracystisch papillair carcinoom van de borst geassocieerd met laaggradig ductaal carcinoom in situ bij een jonge vrouw. Dit is een verschillend subtype van intraductal carcinoma dat typisch in postmenopausal vrouwen met een gunstige prognose voorstelt. De differentiële diagnose, diagnostische modaliteiten en behandelingsimplicaties worden besproken.
klinische voorgeschiedenis
figuur 1A
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(A)
. Fijne-naald aspiratie van intracystisch papillair carcinoom (IPC) bij 20x. figuur 1B
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(B).
aspiratie van de fijne naald van intracystisch papillair carcinoom (IPC) bij 40x.
een 33-jarige premenopauzale, nullipareuze vrouw presenteerde aan Dr. Christina Finlayson (operatie) in de borstkliniek voor evaluatie van een voelbare linkerborst massa. Bij lichamelijk onderzoek, werden de borsten opgemerkt symmetrisch te zijn zonder duidelijke huid of tepel afwijkingen. Bij palpatie werd een 1,5 cm onregelmatige, mobiele massa gedetecteerd op de 4 tot 6 uur positie in de linkerborst. Bij mammografische studies bleek de linkerborst extreem dicht te zijn zonder bewijs van maligniteit. Een aanbeveling voor een echografie werd gedaan om de klinisch voelbare massa te evalueren. De patiënt werd vervolgens doorverwezen voor een echografie door Dr.Lara Hardesty (Radiologie). De echografie toonde een hypoechoã sche ruimte aan met een dunne capsule en een gladde rand die overeenkomt met een vaste massa van 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (figuur 1A). Op basis van deze resultaten werd de patiënt doorverwezen naar Dr.Meenakshi Singh (pathologie) voor een fijne-naald aspiratie procedure (Fna) en naar Dr. Finlayson voor daaropvolgende chirurgische excisie.
operatieve en pathologische bevindingen
figuur 1C
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(C).
subgross uiterlijk van de goed omschreven IPC op hematoxyline-en-eosine–gebeitst dia.Figuur 1D
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(D).
IPC met fibroseerde cyste wand en aangrenzend laaggradig ductaal carcinoom in situ bij 20x.Figuur 1E
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(E).
tonen van laaggradige monomorfe kernen bij 40x.
Dr. Mugler: wat waren de Fna-bevindingen?Dr. Singh: bij klinisch onderzoek was de massa 1,5 cm en mobiel met onregelmatige contouren. De aspiraatuitstrijkjes waren zeer cellulair, met bladen en papillaire configuraties van overlappende epitheliale cellen en vele losgemaakte enkele cellen (figuur 1B), wat met nucleaire atypie, en velen met intact cytoplasma. (Figuur 1C). Er waren veel macrofagen op de achtergrond, wat wijst op een cystische component. Maligniteit kon op basis van deze bevindingen niet worden uitgesloten en een excisionele biopsie werd aanbevolen.Dr. Mugler: wat waren de grofstoffelijke bevindingen van het excisionele specimen?
Dr. Singh: er werd een eivormig stuk borstweefsel van 2,3 X 1,3 X 1,2 cm ontvangen dat op seriële secties een stevig, discreet, wit oppervlak vertoonde. Een cyste holte werd niet gewaardeerd.Dr. Mugler: wat waren de histologische bevindingen in het resectiemonster?
Dr. Singh: De met hematoxyline en eosine bevlekte delen vertoonden een goed omschreven, 1,2-cm laesie (figuur 1D). Deze bestond uit een verwijd kanaal omgeven door een fibrosed wand (figuur 1E). Binnen deze ruimte was een vast type van een papillair neoplasma met fibrovasculaire kernen verstoken van een myoepitheliale cellaag. Deze kernen werden bekleed met bladen van ronde tot ovale cellen met duidelijke celranden en eentonige, laaggradige kernen (figuren 1E, 1F). Mitoses kwamen niet vaak voor.
de cystische aard van de tumor werd gewaardeerd in meerdere secties aan de periferie van de laesie (figuur 1E). De laesie werd gediagnosticeerd als intracystisch papillair carcinoom (IPC). In de fibrotische cyste wand, waren er een paar gevangen histologisch normale klieren (figuur 1G). Dit gaf een pseudo-invasief beeld, maar geen echte invasie werd geïdentificeerd. De omringende kanalen, echter, werden uitgebreid door low-grade ductal carcinoma in situ (DCIS), zoals getoond in Figuur 1E. de IPC focally uitgebreid tot de chirurgische marge, maar de omringende low-grade DCIS niet.
diagnostische overwegingen
kenmerken van IPC
Dr. Mugler: Wat is intracystisch papillair carcinoom?
figuur 1F
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(F).
ingesloten goedaardige klieren binnen de fibrosed cyste wand van de IPC simulatie invasie.Figuur 1G
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(G).
fijne naald aspiratie van een fibroadenoom bij 40x (inzet bij 20x).
Dr. Singh: Papillaire letsels in de borst omvatten een spectrum van letsels die goedaardige papilloma, papillaire varianten van DCIS, en invasief papillair carcinoom omvatten. IPC is een recenter erkend subtype van DCIS dat de structuur van een papilloma met epitheel heeft die door eigenschappen voldoende voor een diagnose van carcinoom in situ wordt gekenmerkt. Het is hoofdzakelijk een gelokaliseerde vorm van intraductal papillair carcinoom dat in een cystically verwijd kanaal bestaat. Het kan bestaan als een geïsoleerde focus, worden geassocieerd met DCIS in de omliggende kanalen in 40% van de gevallen, of tonen ware invasie.
wanneer invasief carcinoom ontstaat in een ingekapseld papillair carcinoom, wordt het bijna altijd gedetecteerd aan de periferie van de tumor. Dit kan verschillende groeipatronen hebben en is zelden papillair in architectuur. Het is echter belangrijk om het verschil op te merken tussen ware invasie en pseudoinvasion. De laatste bevinding is gemeenschappelijk en de resultaten van goedaardige klierweefsel die in de fibrose worden gevangen die het cystically verwijde kanaal omringen, zoals in dit geval werd gezien.
op FNA zijn de aspiraten doorgaans zeer cellulair met complexe papillen en enkelkolomvormige cellen. Macrofagen hebben de neiging om een constante functie. De nucleaire hyperchromasia, stratificatie, en achtergrondcelkenmerken zoals het gebrek aan apocrine metaplasia en de aanwezigheid van schuimende macrofagen kunnen extra kenmerkende aanwijzingen verstrekken dat de laesie IPC vertegenwoordigt. Sommigen geloven echter dat het moeilijk is, zo niet onmogelijk, om onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige papillaire letsels van de borst op FNA, omdat er geen betrouwbare en consistente kenmerken zijn die helpen onderscheid te maken tussen hen. Inderdaad, IPC vereist vaak een excisional biopsie voordat een definitieve diagnose kan worden gegeven.
differentiële diagnose
Dr. Mugler: Wat is de differentiële diagnose voor een tumor met dit uiterlijk op FNA?
figuur 1H
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(H).
benigne intraductale papilloma bij 40x.
Dr. Singh: een fibroadenoom is in de differentiële diagnose gebaseerd op de cytologie, het klinische onderzoek en de leeftijd van de patiënt. FNAs van fibroadenomas kan ook zeer cellulair zijn, maar zou twee verschillende celpopulaties met zowel epitheliale als myoepitheliale cellen moeten tonen, eerstgenoemde gerangschikt in een klassieke” staghorn ” configuratie (figuur 1H). Op de achtergrond zijn naakte ovale kernen te zien. Fibroadenomas, hoewel goedaardig, kan problematisch zijn om te diagnosticeren op Fna specimens vanwege hun overvloedige cellulariteit. In een overzicht van 2197 Fna-specimens uit de borst, vormden fibroadenomas de grootste enige oorzaak van dubbelzinnige diagnoses. In dezelfde reeks, andere laesies in de differentiële diagnose van fibroadenomen omvatten intracystisch papillair carcinoom, Solitaire intraductale papillomen, en atypische ductale hyperplasie (ADH).
in dit geval was het vinden van losse cellen met intact cytoplasma het meest zorgwekkende kenmerk. De papillaire configuratie van celclusters verhoogt ook het verschil van een goedaardige papilloma versus een kwaadaardige papillaire laesie. Beiden kunnen eigenschappen van hoge cellularity, discohesiveness, geà soleerde epitheliale cellen met intact cytoplasma, zuilvormige verschijning van cellen, relatieve afwezigheid van anisonucleosis, schuimende macrophages, en een korrelige achtergrond delen. Complicerende dit beeld is het feit dat intraductal papillomas ook gebieden van atypische hyperplasia en DCIS kan herbergen, en dit onderscheid kan niet op een Fna-specimen worden gemaakt.
figuur 1I
Intracystisch papillair carcinoom in de borst –
voorkomen van hypoechoïsche massa bij echografie
(I).
een P63-immunostain definieert myoepitheliale cellen (inzet bij 40x).Kenmerken die een diagnose van papillair carcinoom kunnen suggereren zijn onder andere een monomorfe celpopulatie, licht tot matig pleomorfisme, verhoogde mitotische activiteit en een verhoogd aantal enkelvoudige cellen met intact cytoplasma. Men heeft door sommigen gesuggereerd dat de cytologic kenmerken van papillomas en papillaire carcinomen inderdaad onderscheidend zijn. Er is ook gesuggereerd dat een naald kern biopsie is een beter diagnostisch hulpmiddel en kan betrouwbaar onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige papillaire letsels van de borst. Beide beweringen zijn echter door anderen in twijfel getrokken op basis van mogelijke steekproeffouten bij deze soms heterogene laesies.
op histologische secties worden benigne intraductale papillomen gemakkelijk geïdentificeerd door de aanwezigheid van benigne epitheel dat fibrovasculaire stengels bedekt met een tussenliggende myoepitheliale laag (figuur 1I). De myoepitheliale laag wordt ook gewoonlijk behouden in goedaardige papillomas met gedeeltelijke betrokkenheid door ADH of DCIS. In IPC en invasief carcinoom, echter, zou de myoepithelial laag niet aanwezig moeten zijn, en zijn afwezigheid kan met immunostains zoals spier-specifieke actin, P63, en calponine worden bevestigd. Aangezien papillaire carcinomen gewoonlijk laaggradige carcinomen zijn, kan cytologische atypie alleen geen nuttige criteria zijn om onderscheid te maken tussen papilloma en carcinoom (figuren 1I vs 1F).
Aanvullende Diagnostische Criteria
Dr. Mugler: Zijn er grootte criteria of cytologische criteria die helpen onderscheiden atypische hyperplasie in een papilloma versus een intraductal carcinoma waarbij een papilloma? Waarom is dit belangrijk?Singh: Page et al melden dat atypische hyperplasie en DCIS binnen een intraductaal papilloom niet kunnen worden onderscheiden door cytologisch onderzoek, omdat ze vergelijkbaar zouden zijn. In hun studie werd elk gebied van uniforme histologie en cytologie dat consistent was met niet-comedo DCIS en zich uitstrekte tot meer dan 3 mm beschouwd als DCIS, en elke laesie kleiner dan of gelijk aan 3 mm werd aangeduid als atypische hyperplasie. Dit onderscheid is belangrijk in termen van behandeling en hoe de patiënten worden gevolgd.Dr. Mugler: zijn er specifieke moleculaire bevindingen in IPC die kunnen helpen bij de diagnose?Dr. Singh: er is op dit moment niets pathognomonisch bekend, maar een recente studie suggereerde dat er chromosoom 16 mutaties zijn in de vroege stappen van borstpapillaire tumorigenese. Di Cristofano et al keken onlangs naar TP53 deletie en verlies van heterozygositeit bij 16q23 als progressiefactoren geassocieerd met maligne transformatie van borstpapillomen.
klinische, epidemiologische en radiologische bevindingen
Dr. Mugler: Wat zijn de klinische kenmerken en epidemiologie van IPC?Dr. Finlayson: IPC ‘ s vertonen zich meestal als een grotere tumor (gemiddelde grootte: 5 cm) bij oudere vrouwen (gemiddelde leeftijd: 65,4 jaar). Ze zijn voelbare laesies en worden niet geassocieerd met pijn, maar kunnen aanwezig zijn met tepelontlading-een symptoom dat ook gemeenschappelijk is aan goedaardige, centraal gelegen papillomen. In dit geval is de leeftijd van de patiënt ongewoon Jong.
Dr. Mugler: Wat zijn de radiologische bevindingen?
Dr. Hardesty: Op mammografie, IPC neigt te presenteren als een scherp omschreven massa met een onregelmatige en soms nodulaire contour, behalve in gevallen waar de tumor het parenchym binnendringt en vage grenzen kan tonen. In dit geval heeft mammografie de laesie niet afgebakend, omdat de patiënt jong was en verduisterend, dicht borstweefsel had. Daarom hebben we aanbevolen een echografie evaluatie voor deze voelbare massa.
de radiologische differentiële diagnose van een grote, afgebakende massa omvat benigne entiteiten zoals een cyste, fibroadenoom, papilloom, hematoom, infectie en abces, evenals laesies die potentieel maligne zijn zoals een phyllodes-tumor of maligne tumoren zoals invasief ductaal carcinoom, medullair carcinoom, mucineus/colloïdcarcinoom, invasief en in situ papillair carcinoom, of gemetastaseerde ziekte. In dit geval werd een biopsie aanbevolen op basis van de radiologische bevindingen.
Behandeling
Dr. Marshall: Wat zijn de behandelingsopties voor patiënten gediagnosticeerd met intracystisch papillair carcinoom van de borst?Dr. Finlayson: het hangt af van de histologische bevindingen. Als het een geval van pure IPC, volledige lokale resectie of centrale kanaal excisie zonder oksel dissectie is de behandeling van keuze. Nochtans, zal dit veranderen afhankelijk van of DCIS buiten de belangrijkste tumormassa bestaat of een invasieve component aanwezig is. De meeste vroege onderzoekers slaagden er niet in om onderscheid te maken tussen deze verschillende patiëntengroepen, en de algemene indruk was dat IPC een ongunstige prognose had en behandeld moest worden met radicale mastectomie. In een recent onderzoek van 40 patiënten met IPC, van wie sommigen met DCIS en sommigen met invasie, verschilde de incidentie van herhaling van IPC niet tussen deze drie groepen, ongeacht het type operatie (lokale excisie of mastectomie met of zonder lymfeknoopontleding) en of bestraling werd toegediend. Dit kan worden geïnterpreteerd als bewijs voor de ondersteuning van conservatieve chirurgische therapie.Het IPC van deze patiënt was oestrogeenreceptor-positief in 100% van de cellen, progesteronreceptor-positief in 15% van de cellen en HER2/neu-negatief door immunohistochemie (HercepTest). De meeste IPCs zijn oestrogeenreceptor-en progesteronreceptor-positief, en daarom hebben drugs zoals tamoxifen een theoretisch voordeel als adjuvante therapie. De rol van dergelijke adjuvante radiotherapie moet nog nader worden gedefinieerd. De hoge nucleaire rang van de tumorcellen en de aanwezigheid van necrose wijzen op tumors die eerder agressief zullen gedragen. Adequate bemonstering van de eerste biopsie is van cruciaal belang om deze kenmerken in de IPC-laesie te identificeren, evenals om de aanwezigheid van invasie of afzonderlijke foci van ductaal carcinoom in situ te bepalen.
er dient altijd een individuele discussie met de patiënt te worden gevoerd over de behandelingsopties in het licht van de tumorhistologie en de aanwezigheid van eventuele bijkomende laesies. In dit geval had de patiënt extra laaggradig ductaal carcinoom in situ buiten de hoofdlaesie, en ze koos voor een volledige mastectomie.Dr. Marshall: wat bleek uit het monster van de mastectomie?
Dr. Singh: de biopsieholte van haar eerdere procedure was gemakkelijk te zien, en het gebied eromheen was stevig. Histologisch waren er twee 2-mm foci van ADH. Er was geen residueel carcinoom in situ. Er werden geen lymfeklieren bemonsterd.
Follow – up en prognose
Dr. Marshall: Worden intracystische papillaire carcinomen uitgezaaid naar lymfeklieren, en wanneer moet een sentinel-klierbiopsie worden gedaan?Dr. Finlayson: net zoals de aanvullende pathologische bevindingen helpen bij het bepalen van de beste chirurgische behandeling, beïnvloeden ze ook de beslissing om lymfeklieren te bemonsteren. In een studie van 14 patiënten met IPC hadden 7 een okselontleding en geen van deze patiënten had betrokkenheid van de lymfeklieren. Een andere studie toonde ook geen knoop betrokkenheid bij 11 IPC patiënten die okselontleding hadden. Het komt zelfs zelden voor dat invasief papillair borstcarcinoom geassocieerd wordt met lymfkliermetastasen (< 1% van de gevallen). Echter, tumoren met een hoge histologische graad en grote oppervlakte hebben meer kans om metastaseren naar lymfeklieren of lokaal terugkeren.
de lage frequentie van betrokkenheid van okselknopen bij IPC rechtvaardigt geen okselontleding, en sentinelknoopontleding is een uitstekend alternatief. Vergeet echter niet dat patiënten met pure laaggradige IPC en geen gelijktijdig ductaal carcinoom in situ of invasie kunnen worden behandeld met lumpectomie alleen. Als de laesie na adequate bemonstering duidelijk afzonderlijke gebieden van ductaal carcinoom in situ of tekenen van invasie heeft, dan is het verstandig om een verklikkerknoopontleding uit te voeren. Als dat metastatisch carcinoom toont, kan een okselknoopdissectie dan worden uitgevoerd.Dr. Marshall: Wat is de prognose voor deze tumoren, hoe worden ze opgevolgd en welke factoren beïnvloeden de prognose?Finlayson: IPC is over het algemeen een laaggradig carcinoom met een over het algemeen uitstekende prognose. In één studie met 77 patiënten waren de 5-en 10-jaars overlevingspercentages zowel 100% als de 5 – en 10-jaars ziektevrije overlevingspercentages respectievelijk 96% en 91%. Er zijn meldingen van patiënten die systemische metastasen ontwikkelen 4 of 5 jaar na hun eerste operatie, en dit is vergelijkbaar met de tendens voor “late recidieven” die wordt gezien bij patiënten met een ander type goed-prognose van borstkanker-mucineus carcinoom.
patiënten met papillair carcinoom hebben een verhoogd overlevingspercentage van 15 jaar in vergelijking met patiënten met borstcarcinoom van geen speciaal type, en er zijn geen meldingen van ziektegerelateerde sterfgevallen bij patiënten met pure IPC. Bovendien is er geen verhoogd risico op ziekte in de contralaterale Borst gemeld bij patiënten met IPC. Als er DCIS buiten de belangrijkste laesie of geassocieerd invasief carcinoom, dan is er een verhoogd risico op lokale herhaling en metastasen, maar de prognose is nog steeds zeer goed. Een studie die 40 patiënten met pure IPC, IPC met DCIS of IPC met invasion volgde, toonde ziektevrije overlevingspercentages aan van 85% en 77% na respectievelijk 5 en 10 jaar, en een ziektespecifieke overlevingspercentage van 100%.
in het huidige geval had de patiënt IPC met laaggradige DCIS in de omliggende kanalen. Hoewel ze weinig of geen risico heeft om aan deze ziekte te sterven, omdat ze jong is, heeft ze wel enig risico op herhaling. Daarom zal ze regelmatig een opvolging ondergaan met borstonderzoeken en mammografie van haar contralaterale Borst.
Financiële Informatie:De auteurs hebben geen significant financieel belang of andere relatie met de fabrikanten van producten of aanbieders van Diensten genoemd in dit artikel.
1. Dawson AE, Mulford DK: goedaardige versus kwaadaardige papillaire laesies van de borst: diagnostische aanwijzingen in fijne naald aspiratie cytologie. Acta Cytol 38: 23-28, 1994.
2. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES: Intraductal (intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: A clinicopathologic study of 77 cases. Hum Pathol 25: 802-809, 1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: Intracystisch papillair carcinoom van de borst. Alleen na mastectomie, radiotherapie of excisionele biopsie. 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: World Health Organization Classification of Tumours: Tumours of the Breast and Female Genital Organs, pp 78-80. Lyon, Frankrijk; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystic (encysted) papillary carcinoma of the breast: a clinical, pathological and immunohistochemical study. Hum Pathol 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: zaak 35: Intracystisch papillair carcinoom met invasie. Radiologie 219: 781-784, 2001.
7. Zhang C, Zhang P, Hao J, et al: de hoge nucleaire rang, frequente mitotic activiteit, cyclin D1 en p53 overexpressie wordt geassocieerd met stromale invasie in Borst intracystic papillaire carcinoom. Borst J 11: 2-8, 2005.
8. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, et al: vervolg borstcarcinoom risico na biopsie met atypie in een borst papilloma. Kanker 78: 258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, et al: Borstpathologie praktijk: meest voorkomende problemen in een consultatie service. Histopathology 47: 445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: benigne and maligne papillary laesies of the breast: a cytomorfologic study. Am J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK, et al: behandeling en resultaat van patiënten met intracystisch papillair carcinoom van de borst. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: het spectrum van de’ grijze zone ‘ in borstcytologie. Een overzicht van 186 gevallen van atypische en verdachte cytologie. Acta Cytol 38: 898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Centrale atypische papillomen van de borst: een klinisch-pathologische studie van 119 gevallen. Virchows Arch 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, et al: Naaldkernbiopsie kan betrouwbaar onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige papillaire laesies van de borst. Histopathology 46: 320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh IT: myoepitheliale cel kleuring patronen van papillaire Borst laesies. Am J Clin Pathol 123: 36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, mrad K, Zavaglia K, et al: papillaire laesies van de borst: een moleculaire progressie. Breast Cancer Res Behandelt 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H, et al: diagnose en behandeling van intracystic breast carcinomas. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ, et al: Treatment and outcome of intracystic papillary carcinoma of the breast. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: Papillary carcinoma, in Rosen ‘ s Breast Pathology, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
