u ziet een 16-jarige vrouw voor anticonceptietherapie na haar recente miskraam na 10 weken. Ze zegt dat ze een anticonceptiepil had genomen op het moment van haar recente zwangerschap, hoewel ze toegeeft dat ze vaak vergat om het te nemen. Ze heeft gehoord dat het intra-uteriene apparaat (spiraaltje) “beter” is, maar het wordt over het algemeen niet aanbevolen voor tieners.
hoe verhoudt IUDs zich tot anticonceptiepillen wat betreft de werkzaamheid? IUDs zijn duidelijk werkzamer gebleken dan gecombineerde orale anticonceptiva voor het voorkomen van zwangerschap. Voor koperspiraaltjes is het eenjarig defectpercentage bij normaal gebruik 0,8 per 100 vrouwen en voor het levonorgestrel-releasing intra-uteriene systeem (LNG-IUS) 0,2 per 100 vrouwen.
hoewel het percentage falen bij perfect gebruik voor de pil 0,3 per 100 vrouwen is, is het percentage falen bij normaal gebruik zelfs 9 per 100 vrouwen. In feite, één grote proef suggereerde het spiraaltje is meer dan 15 keer effectiever dan de pil in het voorkomen van zwangerschap.1
zijn IUD ‘ s geschikt voor adolescente vrouwen?IUDs behoren tot de veiligste en meest doeltreffende vormen van anticonceptie die er zijn. Hoewel ze zijn onderbenut in de Verenigde Staten als gevolg van slechte publiciteit die voortvloeien uit het tijdperk van de dodelijke Dalkon schild, de rest van de wereld heeft voortdurend gepromoot het gebruik van IUDs bij adolescenten en jonge volwassenen.Momenteel ondersteunt het American College Of Obstetrics and Gynecology (ACOG) het gebruik van IUD bij adolescente vrouwen sterk. In 2012, gaf ACOG een advies van het Comité uit dat verklaarde “langwerkende reversibele anticonceptie (LARC)-Spiders en het anticonceptieimplantaat — zijn veilige en geschikte anticonceptiemethoden voor de meeste vrouwen en adolescenten.”2
” deze anticonceptiva hebben de hoogste mate van tevredenheid en voortzetting van alle reversibele anticonceptiva”, vervolgde de verklaring. “Adolescenten lopen een hoog risico op onbedoelde zwangerschap en kunnen baat hebben bij een verhoogde toegang tot LARC-methoden.”
wanneer ik IUDs bespreek met mijn adolescente patiënten, informeer ik hen dat de hulpmiddelen een grote effectiviteit bieden bij het voorkomen van zwangerschap, maar dat zij toch condooms moeten gebruiken om zichzelf te beschermen tegen seksueel overdraagbare infecties (soa ‘ s).
kan IUDs worden gebruikt bij nullipareuze vrouwen?
hoewel nullipariteit voorheen werd gezien als een contra-indicatie voor IUD-gebruik, is dat niet langer het geval. In feite, beschouwen de richtlijnen van zowel ACOG3 als de centra van de V. S. voor ziektecontrole en preventie (CDC) multipare en nullipareuze patiënten om geschikte IUD kandidaten te zijn.
hoewel oudere studies hogere percentages IUD-uitscheiding en-verwijderingen als gevolg van bloedingen en pijn bij nullipareuze vrouwen hebben gesuggereerd, wijzen meer recente studies op geen verschil in risico met de LNG-IUS en slechts licht verhoogd risico met de moderne koper IUD. Echter, een nulliparous vrouw kan een smallere cervicale kanaal dan een parous vrouw, die de procedure uitdagender voor de provider en meer ongemakkelijk voor de patiënt kan maken. In het licht hiervan premediceer ik vaak met een niet-steroïdaal ontstekingsremmend geneesmiddel (NSAID) en gebruik ik een paracervicaal blok.
welke IUD-opties zijn beschikbaar?
Momenteel zijn er 3 soorten IUDs beschikbaar in de Verenigde Staten: ParaGard, Mirena en Skyla.
omdat ParaGard een koperspiraaltje is, heeft het geen invloed op de hormoonspiegels, waardoor mogelijke symptomen en bijwerkingen die verband houden met hormonale vormen van anticonceptie worden vermeden. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) keurde ParaGard goed voor 10-12 jaar continu gebruik.
Mirena, een LNG-IUS, geeft lokaal een kleine hoeveelheid progestineachtig hormoon, levonorgestrel genaamd, af, dat de afgifte van eicellen voorkomt, de baarmoedervoering ongunstig maakt voor implantatie, het vermogen van het sperma om de eicel te bevruchten beperkt en het baarmoederhalsslijm verdikt om de beweeglijkheid van het sperma verder te belemmeren. Mirena is FDA goedgekeurd voor 5 jaar continu gebruik.
Skyla, een “mini-Mirena”, is het nieuwste IUD op de markt, zoals de FDA het in februari 2013 goedkeurde. Omdat het minder hormonen afgeeft, is het slechts effectief voor 3 jaar.
welke voordelen biedt Skyla?
omdat Skyla kleiner is dan Mirena, is het gemakkelijker om te inserteren, vooral bij adolescente en nullipareuze vrouwen. Zoals bij alle spiraaltjes is naleving van Skyla geen probleem, want als het eenmaal is ingebracht, hoeft u niet te onthouden om de pil dagelijks in te nemen, de pleister wekelijks te vervangen of om de 3 weken een nieuwe ring in te brengen.
zowel Skyla als Mirena veroorzaken een vermindering van de hoeveelheid bloedingen. In feite, 12% van de patiënten die deze IUDs krijgen amenorrheic. In bepaalde individuen, zoals die met menorragie of strenge dysmenorroe, kan het gebruik van hormonale IUDs soms helpen bepaalde gynaecologische operaties voorkomen.
moet een spiraaltje alleen tijdens de menstruatie worden ingevoegd?
hoewel het plaatsen van IUD tijdens de menstruatie in verband is gebracht met een verhoogde incidentie van uitzetting, zijn er enkele voordelen op te merken:
- omdat de patiënt al bloedt, is het bekend dat ze niet zwanger is.
- het endocervicaal kanaal is iets meer verwijd tijdens de menstruatie, dus het kan gemakkelijker zijn om het spiraaltje in te brengen.
- Insertiebloeding die bij de ingreep kan optreden, wordt gemaskeerd.Hoewel Mirena of Skyla het beste binnen 7 dagen na de laatste menstruatie van de patiënt kan worden ingebracht, kan ParaGard op elk moment tijdens de cyclus van de patiënt worden ingebracht, nadat is vastgesteld dat ze niet zwanger is. ParaGard kan zelfs worden gebruikt als een vorm van noodanticonceptie, omdat het binnen 5 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap kan worden geplaatst.
verhogen IUDs het risico op bekkeninfecties?
klinische studies hebben aangetoond dat het risico op pelvic inflammatory disease (PID) het grootst is in de eerste maand na IUD insertie, vanwege instrumentatie. Echter, vasthouden aan steriele technieken en het veranderen van de frequentie van IUD vervanging kan helpen verminderen het risico van PID. Daarna is de kans van een patiënt om PID te ontwikkelen niet groter dan haar kans om een SOA te krijgen.
voor het koperspiraaltje hebben met name twee afzonderlijke studies aangetoond dat plaatsing op dezelfde dag veilig en effectief is, en het is niet geassocieerd met hogere PID-percentages.
verhogen spiraaltjes het risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap?
Studies hebben aangetoond dat IDS het risico op ectopische zwangerschappen niet verhogen. Echter, als een patiënt zwanger zou worden met een spiraaltje op zijn plaats, is de zwangerschap eerder ectopisch van een hormonaal spiraaltje dan een koper spiraaltje.
op basis van de bijsluiter mag LNG-IUSs niet worden gebruikt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dat is echter niet het geval voor het koperspiraaltje, omdat het als een aanvaardbare vorm van anticonceptie wordt beschouwd voor mensen met een vorige buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
moet een screening op soa ‘ s worden uitgevoerd voordat spiraaltje wordt ingebracht?
aangezien vrouwen in de leeftijd van 15-19 jaar een verhoogd risico hebben op chlamydia en gonorroe, bevelen de ACOG richtlijnen aan om alle adolescenten te screenen op soa ‘ s bij of vóór IUD-insertie.2 als een soa wordt gediagnosticeerd nadat een spiraaltje is geplaatst, dan raadt de ACOG aan de infectie te behandelen zonder het apparaat te verwijderen.
bovendien ondersteunde een recente Kaiser-studie IUD-insertieprotocollen ” waarin clinici vrouwen testen op Neisseria gonorroe en Chlamydia trachomatis op basis van risicofactoren en de test uitvoeren op de dag van insertie.”4
Is profylaxe met antibiotica geïndiceerd?Studies hebben consistent aangetoond dat profylactische antibiotica op het moment van insertie geen duidelijk voordeel bieden bij vrouwen met een laag risico. Daarom wordt profylaxe met antibiotica niet aanbevolen.
Hoeveel Kosten IUDs?IUD ‘ s zijn de minst dure langdurige en omkeerbare vorm van geboortebeperking. Het medisch onderzoek, apparaat, invoeging, en office follow-up bezoeken meestal in totaal tussen de $500 en $1.000, hoewel het belangrijk is op te merken dat deze totale kosten worden gespreid over 3, 5 of 10 jaar, op basis van het type spiraaltje. Bovendien, de Affordable Care Act classificeert intra-uteriene anticonceptie als een preventieve dienst die wordt gedekt door de verzekering.
1. Winner B, et al. Effectiviteit van langwerkende reversibele anticonceptie. N Eng J Med. 2012 24 mei; 366 (21):1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Commissie voor adolescente gezondheidszorg langwerkende reversibele anticonceptie Werkgroep, het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynaecologen. Advies Nr. 539 van het Comité: adolescenten en langwerkende reversibele anticonceptie: implantaten en hulpmiddelen in de uteriene baarmoeder. Verloskundige Gynaecol. 2012 okt; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: langwerkende reversibele anticonceptie: implantaten en hulpmiddelen in de uteriene baarmoeder. Verloskundige Gynaecol. 2011 Jul; 118(1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1&ts = 20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorroe en Chlamydia trachomatis screening bij intra-uteriene device insertion en bekkenontstekingsziekte. Verloskundige Gynaecol. 2012 Dec; 120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
over de auteur
Michele Hoh, MD, is een gecertificeerde huisarts en universitair hoofddocent geneeskunde aan de David Geffen School Of Medicine aan de UCLA. Alle vragen werden gesteld door Family Practice hercertificering hoofdredacteur Martin Quan, MD.
