is het noodzakelijk een biopsie uit te voeren bij erosieve oesofagitis?
C. E. Pope II (Seattle)
endoscopische biopsie kan aanvullende informatie verschaffen aan die welke visueel met de endoscoop wordt verkregen. Het verwijderde weefsel dient als een permanente registratie van de toestand van het
slijmvlies. Biopsiemonsters kunnen op vrije tijd en door verschillende waarnemers worden onderzocht. Het risico voor de patiënt van endoscopische biopsie met standaard pincet is zeer klein; bloeden post biopsie is zeer ongebruikelijk, tenzij de bloedplaatjes of stollingsfactoren zijn duidelijk depressief. Het verkrijgen van biopten verlengt de procedure en de kosten van de wegwerp pincet (of verwerking van herbruikbare pincet), en de kosten van de verwerking en interpretatie van de biopten is niet onaanzienlijk. Dit laatste feit maakt het essentieel om ervoor te zorgen dat de informatie verkregen door de endoscopische biopsie nodig is.
wanneer de vraag wordt gesteld of endoscopische biopsie nodig is bij erosieve oesofagitis, zouden veel antwoorden bevestigend. Is het immers geen goede medische praktijk om observaties (zelfs die via de endoscoop) te documenteren met objectief bewijs van wat er is gezien? De auteur wil graag het standpunt presenteren dat biopsie alleen nodig is in een paar omschreven omstandigheden; dat biopsie in het gebruikelijke geval van erosieve oesofagitis is een verspilling van tijd en geld.
een groot deel van mijn advies is gebaseerd op het idee van discriminatie bij de diagnose . Dat wil zeggen, als men weet wat de voorwaarde is met een vorm van test, dan is het overbodig om andere tests te verkrijgen om een diagnose te bevestigen die al is vastgesteld. Wat zal de meest voorkomende oorzaak van erosieve slokdarmontsteking zijn? Het is duidelijk dat refluxziekte veruit de meest voorkomende oorzaak zal zijn. Wat zijn de endoscopische kenmerken van gastro-oesofageale reflux (GER) ziekte? De meeste autoriteiten zijn het erover eens dat erytheem of brosheid te niet-specifiek zijn, en onderhevig zijn aan te veel waarnemersvariatie . Meer specifiek voor reflux ziekte zijn longitudinale erosies die zich meestal op de toppen van de slokdarm plooien. Vaak zijn de witte erosies omgeven door een rand van erytheem. Biopsie van een dergelijke laesie zal uniform onthullen polymorfonucleaire leukocyten infiltreren de lamina propria, evenals een toename van de basale cellaag en verlenging van de huid papil .
wanneer de erosies meer samenvloeien, zoals bij een ernstigere refluxziekte, wordt het endoscopische uiterlijk minder diagnostisch en neemt de kans dat biopsie nuttig kan zijn toe. Als de endoscopische verschijning toont een samenvloeiende groep van erosies en exsudaat in de onderste tubulaire slokdarm, vaak met een onduidelijke of afwezige Z-lijn, reflux ziekte is nog steeds de beste mogelijkheid, vooral als dit uiterlijk wordt geassocieerd met een hiatus hernia zoals endoscopisch erkend. Een patulous G-E junction die Open gaat verhoogt de kans op terugvloeiingsschade. Als de gastro-oesofageale kruising wordt bekeken van onderaf door het instrument retroflexing, afwezigheid van een klep-achtige structuur wordt gevonden in veel patiënten met ernstige reflux. (Zie blz. 126).
Indien echter in het midden van de tubulaire slokdarm hetzelfde endoscopisch uiterlijk wordt waargenomen, is biopsie waarschijnlijk gerechtvaardigd. Monsters moeten worden genomen niet alleen van de geërodeerde gebieden, maar ook distaal van de intacte mucosale zone onder het gebied van ontsteking, zoals dit meestal zal worden gevonden om zuilvormige (Barrett ‘ s) epitheel tonen. In dit geval moet biopsie niet alleen worden gebruikt om de aanwezigheid van erosies en ontsteking te documenteren, maar ook om de aanwezigheid van zuilvormig of metaplastisch epitheel te bevestigen. Kennis van de aanwezigheid van dit type epitheel zal andere vragen van evaluatie en therapie elders in dit boek in gang zetten.
de klinische voorgeschiedenis van de patiënt kan van grote invloed zijn op de beslissing om al dan niet een biopsie te doen van een erosieve laesie van het slokdarmslijmvlies. Als de patiënt
bepaalde pillen (tetracyclines, kinidine, kaliumchloride) heeft ingenomen en vervolgens plotselinge odynofagie ontwikkelt, zal de endoscopie meestal een geërodeerd gebied in de Midden-slokdarm vertonen . Nogmaals, het is noodzakelijk om te vragen of biopsie gerechtvaardigd is, omdat het alleen niet-specifieke ontsteking zal tonen en niet zal bijdragen aan de klinische diagnose van pil slokdarmontsteking. In feite, is de geschiedenis zo specifiek dat zelfs endoscopie niet noodzakelijk kan zijn aangezien de diagnose stevig op klinische gronden kan worden vastgesteld.
zijn er andere aandoeningen die slokdarmontsteking van GER kunnen nabootsen? Een interessant artikel suggereerde dat candidale oesofagitis (zelfs in de niet-immunogecompromitteerde gastheer) kan presenteren met een samenvloeiend geërodeerd uiterlijk, die moeilijk te onderscheiden van ernstige GER schade kan zijn . De aanwezigheid van Hyphen in de biopsie (het best gezien op zilver of PAS vlek) bevestigt de diagnose en vereist een verandering in therapeutische behandeling. Het lijkt waarschijnlijk dat sommige dergelijke gevallen worden gemist, zelfs wanneer biopsie, als de schimmel organismen zijn moeilijk te herkennen op gewone hematoxyline en eosine (h en E) vlekken.
erosieve oesofagitis bij de immuungecompromitteerde gastheer is een situatie waarin biopsie zeer nuttig kan zijn . Betrokkenheid van het slijmvlies met herpes simplex virus (HSV) of cytomegalovirus (CMV) kan niet alleen blaasjes en zweren, maar samenvloeiende slokdarmontsteking ook produceren. Met het gebruik van onderdrukkende mediums zoals acyclovir en gancyclovir, worden dergelijke infecties minder vaak voor. Echter, in de onbehandelde gastheer, worden ze nog steeds aangetroffen. Bij beenmergpatiënten is de presentatie vaak atypisch met de patiënt die klaagt over misselijkheid en braken in plaats van de meer gebruikelijke klinische manifestatie van slokdarmontsteking zoals odynofagie of dysfagie . Biopten moeten niet alleen van de zijkanten van de laesies (voor herpesvirus) worden genomen, maar diep aan de basis van de erosies om CMV te bemonsteren. Kweek en immunostaining van de biopten zullen de virale laesies vaker laten zien dan standaard histologische veranderingen, zoals nucleaire en cytoplasmatische insluitsels.
een situatie waarin endoscopische biopsie aangewezen zou zijn bij erosieve oesofagitis, is tijdens onderzoeken waarbij een nieuwe medicamenteuze behandeling of de resultaten van een antirefluxoperatie betrokken zijn. In deze bijzondere situatie is de noodzaak van biopsie niet om de individuele klinische situatie uit te zoeken, maar om de resultaten van een klinische proef te documenteren. De mogelijkheid om gecodeerde biopten door te geven aan verschillende onderzoekers tijdens een dergelijke proef staat een mate van objectiviteit toe die moeilijk te bereiken is met endoscopie alleen.
er zijn andere situaties waarin de rol van biopsie van erosieve laesies van het slokdarmslijmvlies minder goed gedefinieerd is. Schade aan het slijmvlies door radiotherapie of chemotherapie kan vertonen karakteristieke veranderingen op biopsie, maar de klinische situatie zal nog steeds de meest nuttige diagnostische hulp.
biedt biopsie van erosieve oesofagitis, wanneer de behandeling de laesies niet heeft doen achteruitgaan, iets? Mogelijk, hoewel zelfs met biopsieresultaten de gebruikelijke klinische respons zal zijn om zuurpeptische therapie te verhogen (overschakelen op een protonpompremmer als H2-blokkers de voorafgaande vorm van therapie waren geweest). Alleen bij het falen van het laatste type therapie zou het de moeite waard zijn om te controleren op een onverwachte schimmel-of virale pathogeen.
samenvattend lijkt het erop dat routinematige biopsie bij erosieve oesofagitis geen waardevolle strategie lijkt te zijn, aangezien het de tijd en de kosten van de procedure verhoogt zonder de diagnostische opbrengst te verhogen. Uitzonderingen op deze strategie zouden zijn in de
immunogecompromitteerde gastheer of wanneer de erosieve slokdarmontsteking zich op een atypische locatie bevindt. Als biopsie wordt gebruikt bij de patiënt verdacht van virale of schimmelinvasie, dan moeten speciale vlekken en culturen worden uitgevoerd.
1 Edwards DAW. Stroomdiagrammen, diagnostische sleutels en algoritmen bij de diagnose van dysfagie. Scot Med J 1970; 15: 378-385.
2. Edwards DAW. Discriminerende informatie bij de diagnose. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoscopie en biopsie bij gastro-oesofageale refluxziekte. In: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) pathogenese, diagnose, therapie. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Paus CE II. histologische gevolgen van gastro-oesofageale reflux bij de mens. Gastro-enterologie 1970: 58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Histologische afwijkingen bij reflux oesofagitis. Arch Pathol Lab Med 1975: 99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologie in de diagnose van reflux oesofagitis. Gastroenterol Clin Noord Am 1990: 19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. drug-geïnduceerde slokdarmontsteking. Am J Gastro-Enterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi BE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida slokdarmontsteking. Gastro-enterologie 1976:71:715-
9. McDonald GB. Slokdarmziekten veroorzaakt door infecties, systemische ziekte, medicijnen en trauma bij gastro-intestinale ziekte. In: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Pathofysiologie/diagnose/Management. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos de, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. Een prospectieve studie van onverklaarbare misselijkheid en braken na beenmergtransplantatie. Transplantatie 1986: 42: 602-606.
