Keratoglobus : symptomen, oorzaken, diagnose, behandeling en complicaties

Keratoglobus is een zeldzame niet-inflammatoire aandoening die wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde dunner wordende en bolvormige ectase (uitsteeksel) van het hoornvlies. De niet-inflammatoire corneale ectasia ‘ s zijn een groep aandoeningen die worden gekenmerkt door het verdunnen van het hoornvlies, uitsteeksel en littekenvorming. Keratoglobus vormt een zeldzamere subset van deze groep.Keratoglobus werd voor het eerst beschreven als een afzonderlijke klinische entiteit door Verrey in 1947, door middel van gedetailleerde beschrijvingen van zijn patiënten. In het verleden werd het beschouwd als synoniem met megalocornea en aangeboren glaucoom.

de exacte genetica en pathogenese van deze aandoening is nog steeds niet duidelijk. Er zijn gelijkenissen met andere niet-inflammatoire dunner wordend wanorde zoals keratoconus, die tot hypothese over de etiopathogenesis leidde.

Keratoglobus en keratoconus zijn beide niet-inflammatoire ectatische aandoeningen van het hoornvlies. Cavara maakte in 1950 onderscheid tussen keratoglobus en keratoconus. Het hoornvlies in keratoglobus is diffuus verdund, vaak duidelijker in het perifere hoornvlies, terwijl in keratoconus de verdunning het meest prominent is in het centrale hoornvlies. De histopathologische veranderingen die in keratoglobus worden waargenomen, met inbegrip van de verstoring van de laag van Bowman en Descemet ‘ s membraanbreuken, lijken sterk op die in geavanceerde keratoconus. Deze overeenkomsten hebben geleid tot verwarring over de vraag of de aandoeningen waaruit deze groep bestaat afzonderlijke klinische aandoeningen zijn, of eerder een spectrum van hetzelfde ziekteproces. In feite hebben de histologische overeenkomsten geleid tot de speculatie dat keratoglobus een eindstadium manifestatie van geavanceerde keratoconus kan zijn.

de klinische presentatie wordt gekenmerkt door een progressieve vermindering van het gezichtsvermogen als gevolg van een onregelmatige topografie van het hoornvlies met een verhoogde fragiliteit van het hoornvlies als gevolg van extreem dunner worden. Conservatief en chirurgisch management voor visuele revalidatie en verbeterde tektonische (structurele) stabiliteit zijn beschreven, maar zijn uitdagend. Bij gebrek aan een definitieve standaardprocedure voor de behandeling van deze aandoening, zijn verschillende chirurgische procedures geprobeerd om de moeilijkheden te overwinnen.

zowel congenitale als verworven vormen zijn waargenomen en kunnen in verband worden gebracht met diverse andere oculaire en systemische syndromen, waaronder bindweefselaandoeningen.

congenitale vorm is aanwezig bij de geboorte en wordt geassocieerd met:

• Ehlers-Danlos syndroom type VI.
• Blue sclera syndroom.
• Leber ‘ s congenitale amaurose.

verworven vorm komt voor op volwassen leeftijd en kan evolueren uit reeds bestaande gevallen van keratoconus of pellucide marginale degeneratie. Het wordt geassocieerd met:

• chronische marginale blefaritis.
• dystyroïd oftalmopathie.
• Vernal keratoconjunctivitis.

symptomen

patiënten zijn over het algemeen asymptomatisch.

symptomen zijn::

• slecht zicht.
• suboptimale gezichtsscherpte met brilcorrectie.
• slechte pasvorm, geassocieerde pijn of suboptimale gezichtsscherpte bij het gebruik van contactlenzen.

:

• pijn.
• water geven.
• fotofobie.
• plotselinge vermindering van het gezichtsvermogen.

door extreem dunner worden en fragiliteit van het hoornvlies kunnen patiënten zich presenteren met:

• hoornvlies perforatie.

oorzaken

oorzaken van Keratoglobus kunnen:

• aangeboren: Keratoglobus wordt voornamelijk beschouwd als een aangeboren aandoening aanwezig sinds de geboorte. De aangeboren vorm van de aandoening is altijd bilateraal. De exacte genetica van de aandoening is niet in detail bestudeerd en er is geen definitief erfelijk patroon beschreven. Het wordt verondersteld autosomaal recessief te zijn.

het is ook geassocieerd met:

– Ehlers–Danlos syndroom type VI: Ehlers–Danlos syndroom type VI is verschillend voor zijn oculaire manifestaties. Deze omvatten cornea afwijkingen van cornea plana, keratoconus en keratoglobus, blauwe sclera, en oculaire fragiliteit. Andere systemische kenmerken in dit type zijn de aanwezigheid van hypermobiele gewrichten, skeletafwijkingen zoals scoliose, pectus excavatum, een marfanoid habitus, en gehoorverlies. Huidlaxiteit en kwetsbaarheid is niet een karakteristieke bevinding, in tegenstelling tot andere soorten Ehlers-Danlos syndromen, en lysyl hydroxylase activiteit kan normaal zijn.

– Marfan-syndroom.

– Rubinstein-Taybi syndroom.

– blauwe sclera syndromen: blauwe sclera syndromen kunnen de manifestatie zijn van syndromen zoals het Ehlers–Danlos syndroom type VI of osteogenesis imperfecta.

– Leber ‘ s congenitale amaurose.

• verworven: in de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van verworven vormen van keratoglobus. Het is geassocieerd met wanorde zoals:

– Vernal keratoconjunctivitis.

– chronische marginale blefaritis.

– Dystyroïd oftalmopathie.

– idiopathische orbitale ontsteking.

gevallen waarin keratoglobus geassocieerd is met syfilis, trauma en posterieure polymorfe dystrofie zijn ook gemeld in de literatuur.

er zijn meldingen van keratoconus en keratoglobus, alsook van pellucide marginale corneadegeneratie en keratoglobus die in de loop van de tijd klinisch zijn gedocumenteerd bij dezelfde patiënt. Overlappingen in etiologische factoren tussen keratoconus, pellucide marginale degeneratie, en keratoglobus, zoals hun manifestaties in bindweefselwanorde en diverse verworven vormen leidt tot speculatie over hun zijn verschillende spectrums van dezelfde ziekte. Echter, een constante associatie en progressie tussen deze ectatische aandoeningen is niet beschreven om de hypothese te valideren.

diagnose

de diagnose van keratoglobus is hoofdzakelijk klinisch, vanwege de karakteristieke klinische bevindingen. In minder strenge gevallen, kan er moeilijkheid in het onderscheiden van de voorwaarde van andere ectatische voorwaarden zijn.

Keratoglobus, een bilaterale ectatische aandoening van het hoornvlies, wordt gekenmerkt door een bolvormige uitsteeksel van het hoornvlies geassocieerd met diffuus verdunnen van limbus naar limbus. De beginleeftijd is bij de geboorte.

patiënten vertonen gewoonlijk een stabiele of verergerende bilaterale visusstoornis die niet kan worden gecorrigeerd met een bril of contactlenzen. Zelden, patiënt kan presenteren met acute pijn in de ogen als gevolg van acute hydrops.

de klinische diagnose wordt gesteld door spleetlamponderzoek (bio-microscopie) van het oog.

klinische kenmerken:

• onregelmatige retinoscopische reflex.
• bijziendheid of hoge bijziendheid.
• onregelmatig astigmatisme.
• bolvormige uitsteeksel van het hoornvlies.
• Diffuse verdunning van het hoornvlies, het ernstigst in het perifere deel en kan tot een vijfde van de normale dikte van het hoornvlies bedragen.
• vouwen, breken of verdikken van het membraan van Descemet.
• spontane breuk of scheur in het membraan van Descemet.
• het hoornvlies verwijderen, tenzij er episodes van acute hydrops en littekenvorming zijn.
• normale corneale diameter, die het onderscheidt van buftalmos.
• Vogt-striae en Fleischer-ringen zijn niet geassocieerd, in tegenstelling tot keratoconus.

onderzoeksprocedures:

• Corneatopografie of videokeratografie: Corneatopografie of videokeratografie vertoont diffuse verdunning.
• ultrasone pachymetrie: Ultrasone pachymetrie vertoont een verminderde corneale dikte.
• optische coherentietomografie van het anterieure segment (AS-OCT).
• Scheimpflug-analyse: een Scheimpflug-systeem beeldt het voorste segment af door een optisch gedeelte van het hoornvlies te creëren. Topografie en pachymetrie van het hoornvlies wordt berekend en weergegeven, wat een veralgemeende verdunning laat zien.Systemisch onderzoek kan kenmerken vertonen van blauwe sclera, skeletafwijkingen, hypermobiliteit van gewrichten, gehoorverlies, abnormaal gebit of een hoog gebogen gehemelte. Er kunnen kenmerken zijn die specifiek zijn voor elk syndroom. Het is in enkele gevallen gezien dat keratoglobus in combinatie met blauwe sclera syndromen waarschijnlijker is om spontane perforatie of na minimaal trauma te ondergaan, en vandaar wordt de naam ‘Bros hoornvlies’ gebruikt.

  histopathologie:

  er zijn frequente verstoringen of volledige afwezigheid van Bowman ‘ s laag, stromale verdunning en desorganisatie, en breuken of verdikking van het membraan van Descemet. Verworven type keratoglobus wordt gekenmerkt door een in wezen normale Bowman ‘ s laag die focale breuken ondergaat met oppervlakkige stromale ectasia secundair aan andere corneapathologie.Immunohistochemische studies: er zijn beperkte immunohistochemische studies in gevallen van keratoglobus. Meghpara et al. (2009) vond verminderde expressie van proteïnaseremmer alfa-1-PI, en verhoogde expressie van de transcriptiefactor Sp1 in de corneale epitheliale cellen. Zij vonden verhoogde uitdrukking van matrixmetalloproteinases (MMPs) 1, 2, en 3 binnen de epitheliaale cellen. MMPs zijn de oorzaak van degradatie van één of andere component van de extracellulaire matrijs. Verhoogde Sp1 en MMP 1, 2 en 3 werd diffuus gevonden in het hoornvlies, maar maximaal in het midden van de periferie en kwam overeen met gebieden van onderliggende Laagverstoringen van Bowman. De verhoogde expressie van pro-degradatieproducten en de verminderde expressie van remmende stoffen is hoogstwaarschijnlijk een belangrijke pathogene factor bij het veroorzaken van ectasie.

  differentiële diagnose:

  • Keratoconus: Keratoconus ontwikkelt zich rond de puberteit en kan zich ontwikkelen tot 40-50 jaar oud, terwijl keratoglobus zich presenteert bij de geboorte. Keratoglobus wordt beschouwd als een niet-progressieve of minimaal progressieve aandoening. Het verdunnen van het hoornvlies in keratoconus wordt het vaakst gezien in het inferieure paracentrale aspect van het hoornvlies. Het uitsteeksel wordt algemeen beschreven als conisch van vorm, met maximaal dunner aan de top. Keratoglobus presenteert met diffuus verdunnen en een bolvormige uitsteeksel. Keratoconus vertoont littekens, Vogt ’s striae en Fleischer’ s ring.
  • pellucide marginale degeneratie: Pellucide marginale degeneratie vertoont ongeveer 20-40 jaar oud. Het verdunnen omvat het inferieure aspect van het hoornvlies, als een band van 1-2 mm breedte en die zich uitstrekt van 4 tot 8 uur positie. Uitsteeksel komt superieur aan dit gebied van dunner, leidend tot kenmerkende topografische patronen. Littekenvorming en hydrops kan ook voorkomen.Congenitaal glaucoom: congenitaal glaucoom kan een matig uitsteeksel van het hoornvlies, hydrops en mild astigmatisme met bijziendheid vertonen. Kenmerk van aangeboren glaucoom wordt verhoogd intraoculaire druk en mogelijke glaucomateuze oogzenuw veranderingen die afwezig in het geval van keratoglobus zou zijn. Er is geen cornea dunner en cornea diameters kunnen worden verhoogd. In congenitale glaucoom, zou de bijziendheid hoofdzakelijk uit de verhoogde anterieure en posterieure axiale lengte resulteren, terwijl in keratoglobus het hoofdzakelijk wegens de verhoogde kromming van het hoornvlies zou zijn.
  • Megalocornea: bij megalocornea is het belangrijkste onderscheidende kenmerk de grotere diameter van het hoornvlies (meestal meer dan 12,5 mm) zonder dat het hoornvlies dunner wordt. Dit is in tegenstelling tot keratoglobus waar de corneale diameters normaal zijn en er diepgaand, diffuus verdunnen is. Er is daarom een afwezigheid van een uitsteeksel van het hoornvlies, astigmatisme, hydrops, of littekens in gevallen van megalocornea.

  Management

  Management dient onder medisch toezicht te worden uitgevoerd.

  conservatieve therapie:

  • beschermende oogslijtage: patiënten moeten beschermende oogslijtage gebruiken en contactsporten vermijden vanwege het hoge risico op perforatie. Handhaving van het gebruik van een beschermende bril is moeilijk bij kinderen, waardoor ze gevoelig zijn voor letsel.

  medische therapie:

  • brilcorrectie: hoge bijziendheid kan worden gecorrigeerd met een bril, maar wordt beperkt door hoog onregelmatig astigmatisme.
  • contactlenzen: Het gebruik van contactlenzen is nog steeds een kwestie van discussie vanwege het theoretische risico van perforatie bij het inbrengen en verwijderen van contactlenzen over cornea ’s waarvan bekend is dat ze perforeren bij zelfs triviale trauma’ s. De extreme uitsteeksel en onregelmatigheid maakt montage ingewikkeld, met een behoefte aan evenwicht tussen optische verbetering en lensstabiliteit. Aangepaste montage van sclerale lenzen, kleine diameter rigid gas permeable (RGP) lenzen, omgekeerde geometrie hydrogel lenzen, evenals grote diameter inverse geometrie RGP lenzen zijn beschreven voor corneale ectasias.

  de conventionele behandeling van acute hydrops is niet specifiek en omvat het gebruik van patching, verbandcontactlens, topische hypertone zoutoplossing en cycloplegica om het oedeem te verminderen. In de afgelopen jaren is intra-cameraal (in de voorste oogkamer) gas geprobeerd voor acute hydrops.

  chirurgische behandeling:

  operatief is er geen bekende standaardprocedure voor behandeling van de aandoening vanwege de zeldzaamheid ervan. Individuele procedures hebben hun eigen voor-en nadelen.

  • reparatie van perforaties: Reparatie van perforaties resulteerde vaak in slechte resultaten vanwege de aard van de perforaties die meestal groot zijn, en vanwege de kwetsbaarheid van het verdunde hoornvlies dat stabiele plaatsing van hechtingen die zouden snijden door of ‘kaasdraad’verhinderde.Penetrerende keratoplastie :penetrerende keratoplastie in keratoglobus is ook niet mogelijk vanwege het verdunde cornea – en perifere graft-hostdikteverschil dat adequate wondsluiting voorkomt. Patiënten blijven ook achter met extreem onregelmatig astigmatisme en uiteindelijk een slecht visueel resultaat. Grote limbus naar limbus donor corneale transplantaten zijn geprobeerd om plaatsing van de graft-host verbinding aan de verdunde Midden-periferie te voorkomen, waardoor een betere stabiliteit.
  • op Pentacam gebaseerde diepe anterieure lamellaire keratoplastie (DALK): bij diepe anterieure lamellaire keratoplastie (DALK) wordt het anterieure derde tot twee derde van het hoornvlies vervangen door donorweefsel. Het gebruik van pentacam biedt een driedimensionaal beeld of dikteprofiel van het gehele hoornvlies preoperatief.
  • Corneoscleroplastie: Corneoscleroplasty omvat een centrale volledige dikte penetrerende keratoplasty met een lamellaire perifere corneosclerale dissectie van de rand van de volledige dikte keratoplasty.Epikeratoplastie: Epikeratoplastie is een zeldzame vorm van chirurgie. Dit is een soort on-lay lamellaire keratoplasty waarbij een lens gemaakt van menselijk hoornvlies weefsel wordt gehecht op het voorste oppervlak van het hoornvlies om de voorste kromming en breking te veranderen.
  • “instop” lamellaire keratoplastie: “Instop” lamellaire keratoplasty verwijst naar een centrale lamellaire keratoplasty met intrastromale tuckingvorming van de randflens.
  • Corneosclerale rand: Corneosclerale rand is een tijdelijke maat voor tektonische stabiliteit over de dunned corneal periferie. Het vertraagt de progressie van mid-perifeer dunner worden en vertraagt verdere chirurgische interventie.

  prognose:

  de prognose voor keratoglobus is slecht. Brilcorrectie resulteert vaak in suboptimale’ best corrected visual acuity ‘ (BCVA).Chirurgische correctie kan gepaard gaan met complicaties.

  complicaties

  complicaties van keratoglobus kunnen:

  • Acute corneahydrops: geavanceerde keratoglobus kan zelden overgaan tot acute corneahydrops als gevolg van breuken in het membraan van Descemet, wat leidt tot cornea-oedeem.
  • Corneaperforatie: Corneaperforatie kan hetzij spontaan, hetzij na een klein trauma optreden.