Keratitis
mycotische keratitis, of keratomycose, is een potentieel zicht-bedreigende schimmelinfectie van het hoornvlies. Afhankelijk van de studiesteekproef, zijn de schimmels gevonden verantwoordelijk voor 6-53% van gevallen van ulcerative keratitis. Beschouwd als een groep, volgen Dematiaceous schimmels Fusarium en Aspergillus soorten tot de meest voorkomende etiologische middelen; meer dan 20 dematiaceous soorten uit 11 geslachten zijn gemeld om keratitis te veroorzaken.153
gevallen van mycotische keratitis zijn gemeld vanuit een wereldwijde verspreiding, maar komen vaker voor in tropische en subtropische klimaten. De incidentie van dematiaceous schimmelkeratitis lijkt seizoensgebonden te zijn, met de piek in de warme, vochtige maanden van de late zomer en vroege herfst.154 een groot deel van de getroffen individuen uitvoeren landbouw-of andere outdoor werk, en er is een mannelijk overwicht in mycotische keratitis gevallen veroorzaakt door filamenteuze schimmels. Trauma, schijnbaar minder belangrijk in veel gevallen, is de belangrijkste predisponerende factor. Plantaardig materiaal zoals takken of bladeren (of voorwerpen of machines die in contact zijn geweest met bodem of vegetatie) wordt het vaakst betrokken. Andere mechanismen van trauma, zoals chirurgische manipulatie of schaafwonden veroorzaakt door contactlenzen, kunnen indirect leiden tot mycotische keratitis door het verstoren van de integriteit van het hoornvlies epitheel. Het gebruik van antibacteriële middelen of corticosteroïden kan predisponeren voor mycotische keratitis of resulteren in een slechtere uitkomst in niet-herkende gevallen.153
patiënten met mycotische keratitis zoeken doorgaans medische hulp tussen 1 en 21 dagen infectie, afhankelijk van het organisme, entmateriaal en de immuunstatus van de gastheer. Meestal presenteren ze met een 5-10 dagen geschiedenis van pijn, fotofobie, tranenvloed, en een “vreemd lichaam” sensatie in het betrokken oog. Keratitis toe te schrijven aan de gemeenschappelijkere dematiaceous ziekteverwekkers is normaal laag rang en langzaam progressief over weken. Infectie met Lasiodiplodia theobromae volgt echter meestal een veel agressiever klinisch verloop.Ondanks de bovenstaande bevindingen is het moeilijk om klinisch onderscheid te maken tussen bacteriële en fungale keratitis. Om deze reden en vanwege het potentieel voor de ontwikkeling van zicht-bedreigende complicaties zoals endoftalmitis, vroege diagnose onder leiding van een oogarts en snelle instelling van therapie zijn essentieel. De beste diagnostische aanpak is het verkrijgen van schrapen van de basis en randen van de zweer met behulp van een spatel of chirurgisch mes voor direct microscopisch onderzoek en cultuur. Als onvoldoende materiaal wordt verkregen, een corneale biopsie kan worden verzonden voor histopathologie en cultuur. Een directe microscopische bereiding moet worden gemaakt, hetzij met 10-20% KOH of een van verschillende andere vlekken, waaronder Calcofluor Wit, Giemsa, periodieke acid-Schiff (PAS), Gomori methenamine zilver (GMS) of lactofenol Katoen Blauw, waarvan de relatieve verdiensten in detail worden besproken door Thomas.153 gepigmenteerde schimmelelementen moeten duidelijk zijn in de meeste gevallen van mycotische keratitis veroorzaakt door dematiaceous schimmels. Cultuurbevestiging is verplicht; er moet een hoge verdenking op mogelijke schimmelcontaminanten worden gehandhaafd. Significante isolaten zijn die welke op streeplijnen worden gevonden, en zij moeten bij voorkeur op meer dan één plaat worden geïsoleerd. De meest betrokken dematiaceous agenten van keratitis omvatten Curvularia, Alternaria, en Bipolaris species, en Lasiodiplodia theobromae.
dematiaceuze schimmelkeratitis kan alleen op antischimmeltherapie reageren wanneer de infectie oppervlakkig is155, maar chirurgie, inclusief keratoplastie, is vaak nodig bij diepere infecties. De schimmeldodende drugs worden het meest meestal plaatselijk beheerd; wegens lokale giftigheid van de meeste agenten, worden subconjunctival injecties zelden gebruikt. De polyeengeneesmiddelen natamycine en amfotericine B zijn de twee meest gebruikte middelen. Natamycine 5% oplossing wordt beschouwd als de eerste behandeling van keuze voor schimmelkeratitis. Penetratie van natamycine in oogweefsels is echter slecht, en het wordt daarom niet aanbevolen voor diepe oculaire schimmelinfecties. Amfotericine B-druppels (0,1-1%) kunnen worden bereid uit het intraveneuze preparaat als er geen commercieel preparaat beschikbaar is. In gevallen van falen van de behandeling met natamycine is amfotericine B alleen of in combinatie met 5-flucytosine of een azool gebruikt. Er zijn geen klinische onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van topische combinatietherapie.
de kinetiek van de azoolverbindingen is gunstig in gevallen met een diepere oculaire betrokkenheid. Ketoconazol penetreert het hoornvlies goed na orale toediening en gecombineerde orale (600 mg/dag)/topische (1%) toediening is effectief gebleken bij de behandeling van Curvularia keratitis. Orale ketoconazol plus topische miconazol is aanbevolen als een mogelijke eerstelijnsbehandeling voor mycotische keratitis. Orale itraconazol is effectief in behandeling van Aspergillus keratitis, en er is beperkte gepubliceerde ervaring met itraconazol alleen of in combinatie met natamycine voor behandeling van keratitis specifiek veroorzaakt door de dematiaceous schimmels. Fluconazol vertoont een uitstekende penetratie van het oog (inclusief het hoornvlies) bij systemische toediening, maar het heeft weinig activiteit tegen de dematiaceous middelen die betrokken zijn bij oculaire infecties. Voriconazol penetreert goed in het oog na topische en systemische toedienting156 en een succesvolle behandeling van dematiaceuze schimmelkeratitis is gemeld.157 het gebruik van bijkomende actuele corticosteroids om ontsteking en het begeleidende met littekens bedekken te verhinderen is geassocieerd met slechte resultaten en daarom wordt niet geadviseerd.153
