Abstract
hemiparese ipsilaterale tot een cerebrale laesie kan een vals lokaliserend teken zijn. Dit is te wijten aan de middellijn verschuiving van de middenhersenen resulterend in compressie van de contralaterale piramidale vezels op de taaie dural reflectie tentorium cerebelli. Dit kan leiden tot gedeeltelijke of volledige schade aan deze vezels. Aangezien deze vezels zijn bestemd om te kruisen in de medulla en innervate de andere kant van het lichaam, dit veroorzaakt hemiparese ipsilaterale aan de plaats van cerebrale laesie. Computertomografie (CT) scans zijn niet gebruikt om de diagnose van deze entiteit te ondersteunen tot nu toe. We melden een 68-jarige vrouw met een subduraal hematoom die ipsilaterale hemiparese ontwikkelde zonder enige andere verklaring (Kernohan ‘ s notch). De CT van het hoofd toonde bewijs van compressie van de middenhersenen contralaterale aan het hematoom en was nuttig in de diagnose. Het doel van dit rapport is om het bewustzijn van deze presentatie te vergroten en het nut van CT-scans te benadrukken om de diagnose te ondersteunen.
1. Inleiding
hemiparese ipsilaterale aan de plaats van een cerebrale laesie wordt Kernohan ‘ s notch genoemd. Dit teken (oorspronkelijk beschreven bij autopsie) is gemeld met cerebrale tumoren, subdurale hematomen (SDH), en extradurale hematomen met middellijn verschuiving. Onlangs is magnetic resonance imaging (MRI) gebruikt voor deze diagnose in geschikte klinische situaties; indirect ondersteunend bewijs voor dit teken is niet beschreven met behulp van de meer algemeen beschikbare computertomografie (CT) beeldvorming.
2. Een casusrapport
we melden een 69-jarige vrouw met de ziekte van Alzheimer en terugkerende vallen die zich in een comateuze toestand. Een CT-scan van het hoofd toonde een grote rechter subduraal hematoom met een middellijnverschuiving van 18 mm. ze onderging dringende neurochirurgische evacuatie van het subduraal hematoom. Haar bewustzijn herstelde geleidelijk, maar ze had rechter hemiplegie. Een MRI toonde geen Linker-zijdige infarcten die dit zouden verklaren. Omdat haar hemiplegie ipsilaterale was aan de zijkant van het subduraal hematoom, werd de mogelijkheid van Kernohan ‘ s inkeping overwogen. Bruto afwijking van de crura van de middenhersenen aan de linkerkant werd opgemerkt bij gedetailleerd onderzoek van de CT-scan van het hoofd voorafgaand aan de evacuatie van het hematoom (figuur 1). Een CT van het hoofd na craniotomie en evacuatie van subduraal hematoom toonde aanhoudende misvorming van de middenhersenen (Figuur 2). De MRI-beelden toonden ook bewijs van een verschuiving van de middenhersenen naar links met hyperintensity in de middenhersenen in het gebied van compressie. Het klinische beeld van ipsilaterale zwakte bij een patiënt met een subduraal hematoom, bewijs van compressie van de middenhersenen in de CT en MRI van de hersenen, en de afwezigheid van infarcten aan de contralaterale kant in diffusie gewogen T1 en T2 sequenties van MRI bevestigde onze verdenking van Kernohan ‘ s inkeping.
CT van het hoofd met een grove posterieure en zijdelingse verplaatsing van de middenhersenen met misvorming van de crus cerebri (met de pijl naar links gericht). De middellijn is gemarkeerd met een zwarte lijn. Het subduraal hematoom is zichtbaar aan de rechterkant.
CT van het hoofd na craniotomie en evacuatie van subduraal hematoom toont aanhoudende middellijn verschuiving van de middenhersenen met misvorming van crus cerebri (gemarkeerd door pijl).
3. Discussie
de corticospinale traktaten ontstaan in de motorische cortex in de frontale kwabben en dalen af door de inwendige capsules en vervolgens door de middenhersenen en pons, voordat de meerderheid van de vezels (80%) decusseren in het medulla. Door deze decussatie controleert de linker cerebrale motorische cortex de bewegingen van de rechterkant van het lichaam en vice versa. In de middenhersenen, de piramidale tractus loopt anteriorly in de crus cerebri. Als gevolg van de kruising van piramidale tractusvezels stroomafwaarts in de medulla, schade aan de vezels in de middenhersenen resulteert in verlamming van de andere kant van het lichaam. De piramidale tractus controleert discrete vrijwillige bewegingen, zoals bekwame en nauwkeurige bewegingen.
de verklaring voor ipsilaterale hemiparese aan de zijkant van een ruimtebezettende laesie dateert van voor de uitvinding van MRI-en CT-beeldvormingstechnieken. Kernohan en Woltman rapporteerden in een autopsiestudie de aanwezigheid van een inkeping in de middenhersenen contralaterale aan de zijkant van de ruimte bezettende laesie als gevolg van compressie van de middenhersenen tegen taaie durale reflectie tentorium cerebelli zoals weergegeven in de schematische weergave in Figuur 3. Dit kan de crus cerebri van de middenhersenen beschadigen (die piramidale vezels dragen) wat resulteert in volledige, gedeeltelijke of geen verstoring van de piramidale vezels die zich daarin bevinden. Omdat de piramidale vezels in de middenhersenen de andere kant van het lichaam innerveren, resulteert dit in verlamming ipsilaterale aan de plaats van de laesie. Het herstel na hemiplegie kan volledig, gedeeltelijk of geen zijn, afhankelijk van de mate van schade aan piramidale vezels. Dit fenomeen is beschreven met cerebrale tumoren, extraduraal hematoom en subdurale hematomen.
schematische weergave van Kernohan ‘ s inkeping. Aangetoond hier zijn een subduraal hematoom en uncal hernia aan dezelfde kant. Het inkepen van de middenhersenen wordt aan de andere kant gezien (Kernohan ‘ s inkeping). Dit beschadigt de contralaterale piramidale tractusvezels in de middenhersenen en veroorzaakt hemiparese aan de kant van subduraal hematoom.
de erkenning van dit syndroom is van cruciaal belang; indien niet herkend, kan het leiden tot chirurgie aan de verkeerde kant van de hersenen. Zo meldde Wolf 80 jaar na de beschrijving van dit fenomeen door Kernohan een ongelukkig incident waarbij een patiënt een subduraal hematoom kreeg nadat hij door een golfstok was geraakt . De patiënt had linkszijdige zwakte, en de CT van het hoofd toonde een linkszijdige SDH. De chirurgen dachten dat de links-rechts markeringen van de CT-scan misplaatst waren. Twee braamgaten gevolgd door een craniotomie aan de rechterkant onthulden geen SDH. Een CT van het hoofd uitgevoerd de volgende dag toonde de aanwezigheid van een rechts-zijdige craniotomie en een links-zijdige SDH.
Kernohan ‘ s notch fenomeen is eerder aangetoond met MRI. Een abnormaal signaal in T2-gewogen beelden op MRI in de contralaterale middenhersenen kan een marker zijn voor slecht neurologisch herstel . CT-aftasten zijn niet verondersteld om nuttig te zijn in het diagnosticeren van deze voorwaarde. Dit is het eerste rapport van een CT-aftasten die worden gebruikt om de diagnose van dit syndroom te steunen. Het CT-aftasten verkregen voor de diagnose van een intracraniale ruimte bezettende laesie kan contralaterale middenhersencompressie ook identificeren. Dit samen met klinische kenmerken die wijzen op betrokkenheid van ipsilaterale piramidale tractus kan een diagnose van Kernohan ‘ s inkeping ondersteunen. Gebruik van een CT van het hoofd voor dit doel vereist geen extra beeldvorming en is nuttig in centra die geen toegang tot MRI hebben. Vooral, bewustzijn van dit syndroom en een hoge index van klinische verdenking zijn cruciaal voor de diagnose van Kernohan ‘ s notch.
het concept van functionele verslechtering van een focus ver van de plaats van de verwonding en de rol ervan in functioneel herstel na een beroerte werd voorgesteld meer dan een decennium voordat Kernohan zijn reeks patiënten publiceerde. Constantin von Monakov bedacht de term diaschisis (Grieks voor shocked throughout) in 1914; deze term wordt gebruikt voor plotseling functieverlies van een deel van de hersenen verbonden met een beschadigd gebied op afstand. De plaats van diaschisis en het oorspronkelijk beschadigde gebied zijn met elkaar verbonden door neuronen, of de schade kan ontstaan als gevolg van verstoringen in de regionale bloedstroom . Daarom kan schade aan een structuur de functie van de resterende intacte systemen beïnvloeden. Monakov stelde voor dat er een delicaat evenwicht is tussen verschillende componenten van de hersenen en dat een letsel aan een component andere delen van de hersenen kan beïnvloeden, zelfs als het niet anatomisch beschadigd is of dicht bij de plaats van de verwonding.
4. Conclusie
samenvattend kan verlamming ipsilaterale aan de plaats van een laesie in de hersenen te wijten zijn aan compressie van de contralaterale cerebrale steeltjes tegen de taaie Dural reflecties veroorzaken schade aan de piramidale darm vezels in de hersenstam. Dit valse lokaliserend teken moet worden erkend om ongepaste chirurgie en medisch beheer te voorkomen. Het doel van dit casusrapport is om het bewustzijn van dit teken te vergroten en het nut van CT-scans ter ondersteuning van deze diagnose te bevorderen. Als dit fenomeen wordt vermoed, kunnen extra bezuinigingen verkregen op het middenhersenniveau met 3D-reconstructie nuttig zijn voor de diagnose. Meer studies zijn nodig om te bepalen of procedures zoals vroege chirurgie (evacuatie van hematoom/operaties gericht op intracraniale drukverlaging) bij patiënten met klinische bevindingen consistent met Kernohan ‘ s notch zal helpen de compressie van de middenhersenen en de gevolgen ervan te verminderen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.
bijdrage van de auteurs
alle auteurs hadden toegang tot de gegevens, hielpen bij het schrijven van dit document en keurden de definitieve versie van het document goed.
