1.5 Wat zijn de risico ‘ s van het drinken van niet-geregistreerde Alcohol?
in totaal zijn in 2012 naar schatting ongeveer 3,3 miljoen sterfgevallen veroorzaakt door alcoholgebruik. Dit komt overeen met 5,9% van alle sterfgevallen, of één op de 20 sterfgevallen in de wereld (7,6% voor mannen, 4,0% voor vrouwen; WHO, 2014). Dit aantal gaat ervan uit dat zowel Geregistreerde als niet-geregistreerde alcoholconsumptie dezelfde gezondheidslast per liter zuivere alcohol met zich meebrengt (Lim et al., 2012). De overgrote meerderheid van deze sterfgevallen zijn te wijten aan ethanol. Sterfgevallen als gevolg van methanol vergiftiging zoals gerapporteerd in de gepubliceerde literatuur zijn verantwoordelijk voor minder dan 1000 sterfgevallen in een bepaald jaar (schatting in Rehm et al., 2014). Publicaties over methanol sterfgevallen komen voort uit drie bronnen: case studies (bijv., Epker and Bakker, 2010; Gee and Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), studies about outbreaks (e.g., Europese Commissie, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978), en systematische analyses van alle sterfgevallen aan intoxicatie in een regio (bijv. Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Met andere woorden, zonder enorme meetfouten is minder dan 0,1% van de wereldwijde aan alcohol toe te schrijven sterfgevallen te wijten aan methanol (0,1% van alle aan alcohol toe te schrijven sterfgevallen komt overeen met 2740 sterfgevallen op basis van de hierboven geciteerde schatting van de wereldwijde ziektelast) (Rehm et al., 2014). Zelfs als wordt aangenomen dat sterfgevallen als gevolg van methanol vergiftiging zijn onderrapport, en zelfs als deze sterfgevallen blijven optreden op verschillende tijdstippen in bijna alle delen van de wereld, met inbegrip van landen met een hoog inkomen (zie Davanzo et al., 2009; Europese Commissie, 2013; Hovda et al., 2005 voor uitbraken in de EU en Noorwegen) lijken methanolsterfte, tenzij uit empirische gegevens anders blijkt, in de eerste plaats individuele of regionale tragedies te zijn en niet zozeer een wereldwijd volksgezondheidsprobleem (Rehm et al., 2014). Sterfgevallen als gevolg van methanol vergiftiging waren de ernstigste gevolgen voor de gezondheid van de consumptie van niet-geregistreerde alcoholen gepubliceerd als gevolg van andere ingrediënten dan ethanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
anders dan methanol werden twee andere potentiële gezondheidsbedreigingen van niet-geregistreerde alcohol als gevolg van andere ingrediënten dan ethanol geïdentificeerd in een systematisch overzicht (Rehm et al., 2014): maneschijn in de Verenigde Staten en bijbehorende loodvergiftiging, en desinfecterende middelen in surrogaatalcohol. Ten eerste, als gevolg van het totale aandeel van wetenschappelijke artikelen afkomstig uit de Verenigde Staten, een aanzienlijk deel van de gepubliceerde literatuur betreft maneschijn in de Verenigde Staten en de bijbehorende loodvergiftiging en de gevolgen daarvan (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis and Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. and Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); veel van deze publicaties verschenen echter vóór 1990, en de productie van maneschijn lijkt sindsdien in de Verenigde Staten te zijn afgenomen (Rehm et al., 2014). Bovendien lijken de gevallen van loodvergiftiging in de afgelopen jaren vrij laag (Kaufmann et al., 2003; Rehm en Lachenmeier, 2013). Tussen 1979 en 1998 werden 200 doden met loodvergiftiging geregistreerd, ongeveer 28% met een extra alcoholgerelateerde ICD-9-code, en met een afnemende frequentie (Abeyasinghe en Gunnell, 2008). Het jaarlijkse aantal aan alcohol toe te schrijven sterfgevallen in de Verenigde Staten is geschat op 56.000 premature (gedefinieerd als sterfgevallen vóór de leeftijd van 65 jaar) volwassen sterfgevallen voor 2005 (Shield et al., 2013), en 88.000 volwassen sterfgevallen van alle leeftijden in 2010 (Lim et al., 2012). Gezien deze aantallen zijn dodelijke loodvergiftiging minimaal in vergelijking met het totale aantal aan alcohol toe te schrijven sterfgevallen (Rehm et al., 2014). Ten tweede, het gebruik van polyhexamethyleenguanidine (PHMG), een desinfecterend middel (nu verboden), in surrogaatalcohol in Rusland (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), werd betrokken bij het veroorzaken van een vorm van cholestatische hepatitis, die histologisch verschillend is van degene die typisch wordt waargenomen bij alcoholgerelateerde leverbeschadiging (Rehm et al., 2014). In dit geval is de causaliteit tussen de toxische effecten van de verbinding in niet-geregistreerde alcohol en gezondheidsresultaten niet zo duidelijk als in het geval van methanol, vooral omdat gegevens ontbreken over de toxiciteit van PHMG bij mensen (Rehm et al., 2014). Bovendien was het door de mens geconsumeerde ontsmettingsmiddel een mengsel van meerdere componenten dat extreme niveaus van ethanol (93%) en diethylftalaat (DEP) (0,08% -0,15%) bevatte om de alcohol te denatureren (Rehm et al., 2014). Niettemin bleek het aannemelijk te zijn dat PHMG effecten kan veroorzaken die verschillen van chronische hepatitis veroorzaakt door langdurige ethanolconsumptie, omdat blootstelling aan PHMG niveaus kan bereiken gevonden om letsel te veroorzaken in dierproeven (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Het aantal doden is niet duidelijk, want voordat het werd verboden PHMG was vrij aanwezig in surrogaatalcohol in Rusland, die was geschat op 30% van alle alcohol in 2004 in dit land (Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
naast methanol, lood of PHMG-gerelateerde vergiftigingen kan er nog meer epidemiologisch bewijs zijn dat in tegenspraak lijkt te zijn met de algemene conclusie dat niet-geregistreerde alcohol doorgaans niet in verband wordt gebracht met gezondheidsgevolgen, afgezien van die gevolgen als gevolg van ethanol (Rehm et al., 2014). Bijvoorbeeld, Leon ‘ s onderzoek in Rusland (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) een hoger sterfterisico vastgesteld voor mensen die surrogaatalcohol consumeerden. Het sterfterisico geassocieerd met het drinken van niet–gemiddelde alcohol in het afgelopen jaar ten opzichte van niet-drinkers (Ja vs nee) was 9,2 (95% BI = 7,2-11,7) na aanpassing voor leeftijd. De aanpassing voor het volume van het verbruik van ethanol uit geregistreerde consumptie (alcohol) verlaagde de risicoschatting tot 8,3 (95% BI = 6,5–10,7), en verdere aanpassing voor onderwijs en roken verlaagde het tot 7,0 (95% BI = 5,5–9,0); de onderliggende causale routes waren echter niet duidelijk (Rehm et al., 2014). Het kan zijn dat mensen die surrogaatalcohol geconsumeerd meer ethanol dan degenen die drank alcohol verbruikt (dat wil zeggen, meer zware drinkgelegenheden resulterend in een hogere gemiddelde consumptie) (voor de relatie tussen zwaar drinken en surrogaatconsumptie, zie Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), of dat mensen die surrogaatalcohol dronken dit deden in een schadelijker patroon van onregelmatig zwaar drinken (voor definities zie: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; voor de relatie tussen surrogaat drinken in Rusland en schadelijke drinkpatronen zie: Cook et al., 2013). Zowel regelmatig als onregelmatig zwaar drinken zijn in verband gebracht met hogere sterfte en ziektelast (gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Het belangrijkste probleem voor de volksgezondheid met betrekking tot surrogaatalcohol in Rusland en de omliggende landen kan dus zijn dat het meestal goedkoper is dan geregistreerde alcohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), waardoor meer zware drinkgelegenheden mogelijk zijn, vooral voor mensen met alcoholverslaving die al gemarginaliseerd zijn (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
ten slotte kunnen er specifieke verschillen zijn in het risico van niet-geregistreerde alcohol ten opzichte van geregistreerde alcohol met betrekking tot ethanol (Rehm et al., 2014). Ten eerste is niet-geregistreerde alcohol minder duur dan geregistreerde alcohol, op zeer weinig uitzonderingen na (Rehm et al., 2014), waardoor mensen hogere niveaus van gemiddeld alcoholgebruik en meer uitgesproken onregelmatige zware drinkgelegenheden kunnen handhaven. In het bijzonder speelt niet-geregistreerde alcohol een rol bij zwaar drinken door mensen in lage sociaaleconomische lagen, met inbegrip van maar niet beperkt tot gemarginaliseerde groepen zoals mensen met alcoholverslaving (Rehm et al., 2014). Bijvoorbeeld, in India (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), country liquor en artisanal fermented beverages were linked to heavy consumption onder de armen, vooral in rurale en tribale bevolkingen, en in Rusland en andere landen van de voormalige Sovjet-Unie, was er een duidelijk verband tussen mensen met alcoholafhankelijkheid en consumptie van niet-geregistreerde alcohol, zowel surrogaatalcohol en artisanal spirits (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Voor andere verbindingen die het vaakst werden gevonden in niet-geregistreerde alcohol (van 50 geanalyseerde stoffen in totaal), werd een gedetailleerde populatie-gebaseerde risicobeoordeling verstrekt voor ethanol, ethylcarbamaat, aceetaldehyde, methanol, koper, lood, nikkel, mangaan, boor en aluminium. Door de blootstellingsmarge te berekenen, bleek ethanol de verbinding met het hoogste risico te zijn, ver boven de toxicologische drempelwaarden, terwijl de gemiddelde scenario ‘ s voor alle andere stoffen de drempelwaarden niet overschreden (Lachenmeier and Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 casestudy uit Kenia
lokale productie van niet-geregistreerde alcoholproducten in Kenia bestaat uit artisanale ondoorzichtige bieren en gedistilleerde dranken (Okaru et al., 2017b). De ondoorzichtige dranken worden bereid door gisting van granen, suikerriet, delen van palm, cashewnoten en Kigelia Africana bomen. Het alcoholgehalte van de ambachtelijke bieren is meestal laag en de houdbaarheid is kort meestal 2-3 dagen voordat verwend, terwijl het alcoholgehalte van de sterke drank is in het bereik van 10% -20 vol% (Papas et al., 2010). Een uitstekende beschrijving van het productieproces wordt beschreven in de literatuur (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). De lokaal geproduceerde traditionele dranken zijn meestal aanzienlijk goedkoper—3–10-vouw-in vergelijking met de geregistreerde alcoholische dranken. De WHO schat dat van de 4,3 liter zuivere alcohol die per persoon (15 + jaar) in Kenia wordt geconsumeerd, 58% niet is geregistreerd (WHO, 2016).
er is een algemeen gebrek aan kennis over de bijdrage van de afzonderlijke bestanddelen van niet – geregistreerde alcoholconsumptie naast ethanol aan de gezondheid, vooral in de landen met een laag en een gemiddeld inkomen, waar het verbruikte percentage hoog is. In een groot onderzoek dat in 2016 werd uitgevoerd om de samenstelling van niet-geregistreerde alcoholische dranken (n = 221) te karakteriseren, bestaande uit ambachtelijke bieren (n = 83) en ambachtelijke Eau-de-vie, Chang ‘ aa (n = 148), bemonsterd uit 26 provincies in Kenia waar de productie en consumptie hoog is, bleek aflatoxinen een bron van zorg te zijn, naast ethanol. Zware contaminatie van het ambachtelijke bier op basis van granen, busaa, met aflatoxinen werd waargenomen in monsters uit de sloppenwijken van Kibera (bereik 1,8-6,8 µg/l; gemiddeld 4,3 µg/L) en in alle gevallen de niveaus van aflatoxinen B1 A klasse I carcinogeen waar hoger dan de rest van de aflatoxinen (B2, G1 en G2) (Okaru et al., 2017a). Dit werd toegeschreven aan het gebruik van toxigene korrels in de fermentatie van de drank. Hoewel de mogelijkheid van opzettelijk gebruik van ongeschikte korrels voor fermentatie niet kan worden onderschat, is de voorlichting van de producenten over het gevaar van aflatoxinen een plausibele maatregel om de consumenten te beschermen, aangezien dit een extra risico voor kanker is naast dat van ethanol en dit de reeds onbevredigende gezondheidsindicatoren van sloppenwijken verder negatief kan beïnvloeden (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
Methanol was ook het andere element van zorg voor de volksgezondheid in de studie. Methanol werd echter alleen waargenomen in een geïsoleerde zeven monsters van geregistreerde alcoholproducten die werden verzameld tijdens een uitbraak van methanol vergiftiging die in 2014 werd gemeld en als zodanig kan niet worden beschouwd als een significante bijdrage aan de gezondheid in de reguliere niet-geregistreerde consumptie. Vergelijkbaar met andere gevallen van methanol vergiftiging, werden de monsters gevonden zuivere mengsels van methanol en water getraceerd naar een huisindustrie in Nairobi, de hoofdstad van Kenia. Het extreme methanolgehalte van de monsters was 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, en 155,9 met een gemiddelde van 126,8 g/l. Regelmatig toezicht en handhaving door de autoriteiten kunnen dergelijke gevallen mogelijk voorkomen. Het is opmerkelijk dat methanol vergiftiging niet is gemeld in de ambachtelijke bieren en sterke dranken in Kenia.Hoewel aangenomen wordt dat niet-geregistreerde alcohol meer verontreinigd is dan geregistreerde gedistilleerde dranken, heeft onderzoek ook aangetoond dat de ambachtelijke gedistilleerde drank, chang ‘ AA, hoge concentraties ethanol en ook gehalten aan hogere alcoholen bevat (Okaru et al., 2017a). Verder onderzoek is nodig om de bijdrage van niet-geregistreerde consumptie aan de gezondheid volledig in te schatten, aangezien in andere rechtsgebieden, zoals Hongarije, waar de niet-geregistreerde consumptie even hoog is, de incidentie van levercirrose vier keer zo groot is als in landen met een equivalent alcoholgebruik per hoofd van de bevolking (Lachenmeier et al., 2014). Uit de statistieken van het Global Cancer Observatory blijkt dat leverkanker in de ontwikkelingslanden naar schatting 83% van alle nieuwe gevallen bedraagt (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Het risico dat kan worden toegeschreven aan niet-geregistreerde alcoholconsumptie is echter niet onderzocht.
In dezelfde studie werd vastgesteld dat de gehalten van andere belangrijke bestanddelen in alcoholische dranken, namelijk acetaldehyde, metalen, furfural, furfurylalcohol en de toxische denatureringsmiddelen van alcohol, DEP, polyhexamethyleenguanidine en denatoniumchloride, niet boven de toxicologische drempelwaarden voor gezondheidsrisico ‘ s lagen.
