Kingella kingae veroorzaakt septische artritis van de knie bij een immunocompetente VOLWASSENE

Abstract

de bacterie Kingella kingae is een gramnegatieve coccobacillus die gewoonlijk in de orofarynx wordt aangetroffen. Dit is een opkomende ziekteverwekker gemeld om bacteriëmie, endocarditis, en osteoarticulaire infecties bij kinderen en endocarditis in de immunogecompromitteerde volwassene te veroorzaken. Er zijn echter weinig gevallen van geïsoleerde gewrichtsinfecties gemeld bij de immunocompetente VOLWASSENE. Wegens specifieke vereiste isolatietechnieken, kan vertraging in diagnose de uitkomst van de patiënt in gevaar brengen. We melden een zeldzaam geval van septische artritis van de knie bij een immunocompetente volwassene veroorzaakt door K. kingae.

1. Kingella kingae is een veeleisende Gram-negatieve β-hemolytische coccobacillus geïsoleerd in de normale ademhalingsflora in maar liefst 5-12% van de neus-en farynxculturen . Voor het eerst beschreven door King in de jaren 1960 voor het grootste deel van de vroege geschiedenis werd beschouwd als een zeldzame oorzaak van infectie . In de afgelopen 2 decennia is een toenemend aantal meldingen van septische artritis, osteomyelitis en endocarditis beschreven secundair aan K. kingae infectie bij kinderen . Dit wordt nu erkend als een opkomende ziekteverwekker en een veel voorkomende oorzaak van skeletinfecties bij jonge kinderen . Het verbeteren van cultuurtechnieken en vertrouwdheid met de unieke bacteriologische kenmerken van dit organisme hebben de frequentie van zijn opsporing verhoogd . Bij volwassenen zijn echter veel minder gevallen beschreven. Deze zijn vaak opportunistisch en presenteren zich bijna uitsluitend bij immuungecompromitteerde patiënten. We melden een langdurig geval van geïsoleerde septische knie artritis secundair aan K. kingae bij een immunocompetente VOLWASSENE. Dit is slechts het tweede dergelijke geval gemeld in de literatuur voor de kennis van de auteur.

2. Casus Report

een 36-jarige vrouw gepresenteerd aan de Spoedeisende Hulp met een vijf-daagse geschiedenis van progressief verergeren rechterknie pijn. Ze ontkende elk trauma en had geen andere medische geschiedenis. Lichamelijk onderzoek toonde een lichte pyrexie van 38,2°C, een matige grootte effusie, warmte van het gewricht, gevoeligheid bij palpatie, en een boog van beweging van 20 graden. Haar ademhaling, hart, buik, urologische en neurologische systemen waren normaal. Bloedonderzoek toonde een verhoogd aantal witte bloedcellen (WCC) van 17 × 109/L, C-reactief eiwit (CRP) van 132 mg/L, en bezinkingssnelheid erytrocyten (ESR) van 78 mm/u. aspiratie van het kniegewricht leverde 25 ml strokleurige vloeistof op, maar er werden geen organismen of kristallen geïsoleerd op microscopie. Bloed – en urineculturen waren onopvallend en de patiënt onderging later die dag een artroscopische kniespoeling. Intraoperatieve monsters waren negatief voor organismen en ze werd 2 dagen na de operatie pijnvrij ontslagen zonder antibiotica.Zes weken later presenteerde de patiënt zich opnieuw bij de afdeling spoedeisende hulp met verergering van de symptomen en verhoogde ontstekingsmarkers. WCC werd opnieuw verhoogd met 22,7 × 109 / L, CRP met 184 mg/L en ESR met 83 mm / h. De patiënt onderging een tweede arthroscopische wash-out en werd geplaatst op intraveneuze flucloxacilline en benzylpenicilline (1 gram en 1,2 gram QDS, resp.) gedurende zeven dagen voorafgaand aan ontslag met orale penicilline (1 gram eenmaal daags) gedurende in totaal 6 weken.

na nog eens 4 weken vertoonde zij opnieuw identieke symptomen. Ontstekingsmarkers waren niet veranderd sinds de vorige opname. Een derde knie aspiratie produceerde 85 ml strokleurige, troebele vloeistof die opnieuw niet etterend was. Deze keer werd wat aspiraat geplaatst in standaard bloedkweek flessen (aërobe en anaërobe) naast regelmatige steriele containers en microscopie werd uitgevoerd op alle 4 monsters.

inoculatie van het aërobe bloedkweekmonster gedurende 2 weken op bloedagar in een met CO2 verrijkte atmosfeer maakte de groei van een gramnegatieve coccobacillus mogelijk. Dit werd geïdentificeerd als Kingella kingae (een niet-motiel, niet-fermenterend, zwak oxidase-positief, catalase-negatief en urease-negatief organisme dat bèta-hemolyse produceert op bloedagar) dat alleen gevoelig was voor gentamicine en ciprofloxacine. De patiënt onderging een open kniespoeling en werd gestart met 6 weken oraal ciprofloxacine. Er waren geen verdere acute presentaties. Een jaar na de presentatie klaagt de patiënt over wat resterende pijn en een verlies van 20 graden gewrichtsflectie.

3. Kingella kingae is een langzaam groeiend, veeleisend gramnegatief lid van de HACEK – groep van micro-organismen, die deel uitmaken van het normale commensaal van de mond-en faryngeale Holten . In het afgelopen decennium, is het naar voren gekomen als een significante ziekteverwekker in de pediatrische leeftijdsgroep hoofdzakelijk veroorzakend bacteriëmie, endocarditis, en osteoarticulaire besmettingen. Osteoarticulaire infecties bij kinderen als gevolg van K. kingae worden vaak voorafgegaan door orofaryngeale infectie en zijn vervolgens het meest overwegend tijdens de wintermaanden . Recent bewijs bij kinderen van clusters van infectie in daycase centra wereldwijd suggereert de aanwezigheid van een “dragerstaat” , en er is gepostuleerd dat K. kingae aanwezig op de orofarynx kan doordringen en binnenvallen de bloedbaan door middel van een beschadigde mucosale laag . In tegenstelling, presentatie in het latere leven komt bijna uitsluitend voor bij mensen met significante andere predisponerende factoren. Voorbeelden die vaak immunosuppressie veroorzaken zijn hematologische maligniteiten, verworven immunodeficiëntiesyndroom, systemische lupus erythematosus, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, tumoren en terminale nierziekte . Infectie met het bot of gewricht is zeldzaam, wat meer klassiek endocarditis, spondylodiscitis of bacteriëmie veroorzaakt .

de isolatie van K. kingae als enige veroorzakende bacterie in een Verder goed volwassen dier was uiterst ongebruikelijk. Piekprevalentie van invasieve infectie komt voor bij 2-jarigen, en dit toont een verband met de faryngeale kolonisatie van 10-12 procent in deze groep. Dit neemt echter snel af met de leeftijd, en immunologisch competente volwassenen zijn zelden dragers . In een 14-jarige studie kwam 98,6 procent van alle invasieve gevallen veroorzaakt door K. kingae voor onder de leeftijd van 4 jaar . De patiënt in ons geval had geen bekende nauwe blootstelling aan jonge kinderen die kunnen hebben gehandeld als bacteriële dragers.

na een uitgebreid literatuuronderzoek identificeerden we slechts 7 gevallen van septische artritis bij volwassenen . Er werd slechts één geval van geïsoleerde infectie gemeld bij een anders immunocompetente VOLWASSENE; dit had ook gevolgen voor de knie . Alle andere geïdentificeerde gevallen betroffen patiënten met significante predisponerende factoren. Elyès et al. beschreven ook een VOLWASSENE die endocarditis naast septische knie artritis secundair aan K. kingae ontwikkeld .

ons geval vertoonde een relapsing kuur, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van inadequate en niet-gerichte antibioticabehandeling (bij een verder gezonde patiënt) na de tweede presentatie. Het is belangrijk op te merken dat primaire cultuur op vaste mediums vaak niet in slaagt om deze bacterie te isoleren . De aanvankelijke gramkleuring bleek slechts in een klein percentage positief te zijn, en de leukocytenwaarde <50.000 WBC/mm3 in een kwart van de monsters . Contaminanten die aanwezig zijn in purulente synoviale vloeistof zelf oefenen ook een remmend effect uit op K. Kingae herstel in vitro. Het effect hiervan kan worden verminderd door verdunning in grote hoeveelheden bouillon om de concentratie van nog niet geïdentificeerde bestanddelen te verminderen en herstel mogelijk te maken . Dit kan worden bereikt door synoviale vloeistofmonsters direct in aërobe bloedkweekflessen te plaatsen die vervolgens op bloedagarculturen in een CO2-verrijkte atmosfeer kunnen worden ingeënt . In één studie, na een gemiddelde incubatietijd van 4 dagen, leverde dit groei op in alle gevallen vergeleken met slechts 8 procent gekweekt op traditionele vaste platen .

als een opkomende ziekteverwekker, K. kingae wordt eerder verondersteld om voor verontreiniging te zijn verward of eenvoudig verkeerd geà dentificeerd voorafgaand aan bewustzijn en erkenning van de belangrijkste die eigenschappen voor correcte microbiële identificatie worden vereist . Het toevoegen aan dit K. kingae kan ook Gram-positief op het bevlekken toe te schrijven aan zijn neiging om kristalviolet kleurstof te behouden lijken . Het gebruik van nucleic zuur amplificatie assays (NAAAs) laat nauwkeurige identificatie zelfs na het gebruik van empirische antibiotica toe en kan de gemiddelde tijd aan diagnose van 3-4 dagen aan minder dan 24 uren verbeteren .

de behandeling moet worden gericht op gevoeligheden; echter, K. kingae is algemeen vatbaar voor een waaier van antibiotica, met inbegrip van β-lactams zoals penicilline, gentamicin, cefalosporins , macroliden, en tetracyclines. Van belang is dat resistentie is aangetoond tegen vancomycine, wat de empirische behandeling van vermoedelijke staphylococcale gewrichtsinfectie kan compliceren. Dit benadrukt het belang van vroege identificatie van organismen en gerichte antibiotische therapie. Resistentie is ook gemeld voor erytromycine, clindamycine, trimethoprim en ciprofloxacine in vitro .Tot slot is dit het eerste gerapporteerde geval van geïsoleerde septische artritis die optreedt bij een immunocompetente VOLWASSENE. We benadrukken de noodzaak voor orthopedische chirurgen om zich bewust te zijn van de demografie van de patiënten die het vaakst door deze zeldzame bacterie worden getroffen en de Isolatietechniek die nodig is om een vroege diagnose te krijgen en daaropvolgende gewrichtsvernietiging te voorkomen.

belangenverstrengeling

de auteurs verklaren dat de bij dit rapport betrokken patiënt volledige toestemming heeft gegeven voor de publicatie van zijn geval. Er is geen belangenconflict aan te geven.