door Joseph Africa, MD
Cleveland Clinic is een non-profit Academisch Medisch Centrum. Reclame op onze site helpt onze missie te ondersteunen. Wij onderschrijven niet-Cleveland Clinic producten of dienstenbeleid
minimaal invasieve open niertransplantaties zijn veilig, snel uit te voeren en bieden gelijkwaardige — zo niet betere —resultaten in vergelijking met de conventionele en in wezen onveranderd techniek eerst beschreven door de Franse chirurg Rene kusss, en verfijnd en gepopulariseerd door de Amerikaanse chirurg Joseph Murray meer dan 60 jaar geleden.
Details van de Procedure
een schuine insnijding van 2 inch tot 5 inch op de huid, ongeveer 2 inch boven en evenwijdig aan het inguinale ligament, wordt uitgevoerd. Dit wordt naar beneden gedragen naar de voorste rectusschede, die in de lengterichting is verdeeld. De rectus spier wordt dan teruggetrokken mediaal, in het proces bloot de inferieure epigastrische vaten en de zaadstreng/ronde ligament.
figuur 1. Insnijdingen in de huid en de rectusschede.
Figuur 2. Rectus schede incisie met mediale terugtrekking van de rectus spier en blootstelling van de koordstructuren, inferieure epigastrische vaten, transversalis fascia en peritoneum.
Figuur 3. Ligatie en verdeling van inferieure epigastrische vaten, opening van de transversalis fascia, mediale terugtrekking van het buikvlies, blootstelling van de externe iliacale vaten en ontwikkeling van de iliacale fossa pocket voor de nier.
Figuur 4. Geïmplanteerde nier in laatste positie.
toegang tot het retroperitoneum wordt verkregen door extraperitoneaal te ontleden tussen de transversalis fascia en het peritoneum, inferieur aan de boogvormige lijn (Linea halfcircularis van Douglas). Vervolgens wordt een zak gemaakt voor het allograft.
na voldoende blootstelling van de uitwendige iliacale vaten wordt het allogene transplantaat geïmplanteerd. Vasculaire anastomose kan extracorporaal of in situ worden uitgevoerd (met de nier in zijn uiteindelijke positie) of kan in combinatie worden gedaan, meestal afhankelijk van de anatomie van de ontvanger. Lich ureteroneocystostomie wordt dan uitgevoerd zoals gewoonlijk. De anterieure rectus wordt gesloten met behulp van absorbeerbare monofilamenten, het onderhuidse weefsel wordt opnieuw geproximeerd om dode ruimte te elimineren en de huid is subcutically gesloten. Er worden geen afvoeren gebruikt.
Hechtvoordelen en verminderde complicaties
deze aanpak zorgt voor een snellere, betere en sterkere sluiting van de musculofasciale laag dan de conventionele aanpak, die wordt uitgevoerd via de externe schuine, interne schuine en transversus abdominisspieren/aponeurosen in één, twee of soms drie lagen. Vanwege het feit dat spieren worden gebruikt om hechtingen vast te houden in de Standaardtechniek, kunnen deze scheuren en resulteren in wonddehiscentie of hernia.
bovendien bestaat het risico dat het buikvlies tijdens het sluiten van de standaardprocedure met de hechting wordt gevangen. Dit wordt vermeden in de anterieure rectusschede benadering omdat de rectus spier het buikvlies beschermt tijdens het hechten.
bij de sleutelgattechniek wordt minimale dissectie uitgevoerd – alleen wat nodig is om een allograft te monteren en de uitwendige iliacale vaten en blaas bloot te leggen. Wondcomplicaties worden praktisch geëlimineerd en de totale operatieve tijd wordt aanzienlijk verkort (een gemiddelde van twee uur versus drie tot vier uur voor traditionele chirurgie) omdat de openings -, blootstellings-en sluitingstijden worden geminimaliseerd.
kortere operatietijd en ziekenhuisverblijven
vergeleken met recent gemelde laparoscopische en robottransplantaties, is deze open procedure minder duur en aanzienlijk sneller uit te voeren (laparoscopische procedures kunnen een ervaren chirurg vier tot zes uur kosten om uit te voeren; robotprocedures duren vier tot acht uur). Belangrijker, ischemietijd is korter, dus niet compromitterend onmiddellijke allograft functie.
de lengte van de incisie is ongeveer dezelfde als bij laparoscopische en robotprocedures, alleen bepaald door de grootte van het allograft. Het allograft blijft extraperitoneal, het vermijden van complicaties eigen aan intraperitoneal procedures. Ten slotte kunnen ervaren transplantatiechirurgen deze techniek gemakkelijk aannemen zonder de dure en riskante leercurven die gepaard gaan met high-tech procedures.
minimaal invasieve operaties veroorzaken minimale huid -, spier-en weefselschade, wat betekent minder pijn, minder littekenvorming, sneller herstel, minder wondcomplicaties en kortere ziekenhuisverblijven. Bij niertransplantatiechirurgie worden deze voordelen vergroot.
interessant is dat recentelijk minimale open technieken zijn beschreven, maar niet op grote schaal zijn toegepast. Een eenvoudige, kleine incisie techniek-zonder de hulp van laparoscopische of robotische instrumenten — met behulp van de anterior rectus schede benadering hierboven beschreven resulteert in uitstekende niertransplantatie operatieve resultaten.Dr. Africa is een stafarts van het Glickman urologische & Nierinstituut in de Cleveland Clinic. Urologie Kantoor.
