Korte termijn uitkomsten voor de totale knieprothese patiënten met actieve extensie lag

Inleiding

Totale knieprothese (TKA) is de meest effectieve behandeling voor patiënten die last hebben van end-stage slepende knie, artritis, tonen uitstekende resultaten en pijn te verminderen (1,2). Ondanks deze positieve resultaten, quadriceps sterkte kan vaak niet herstellen tot niveaus van gezonde, leeftijd-matched cohorten jaar na de operatie (3). Dit kan leiden tot ingrijpende functionele gevolgen zoals stoornissen met evenwicht (4), loopsnelheid (5), trapklimmen (6) en verhoogd valrisico (7). Bovendien rapporteert bijna 50% van de patiënten stoornissen in het lichamelijk functioneren 1 jaar na TKA (8). Onder deze groep, quadriceps zwakte kan manifesteren als een beperking in actieve uitbreiding . Dit wordt gedefinieerd als het onvermogen van de patiënt om een gewricht actief te verplaatsen naar zijn passieve limiet (8), wat in tegenstelling staat tot een flexie contractuur waarbij patiënten pathologische beperkingen vertonen in actieve en passieve knieverlenging. Meer specifiek kan Q-lag worden gedefinieerd als een onvermogen om de laatste 15 graden actieve knieverlenging te bereiken (9). Deze cut-off was gebaseerd op een studie waaruit een vereiste toename van de quadricepscontractie met 60% van -15 tot 0 graden van extensie bleek, en is als zodanig het meest gevoelig voor quadricepszwakte (10).

actieve extensievertraging kan pre-operatief ontstaan bij patiënten die lijden aan ernstige knieartritis. In een studie van 348 vrouwen die radiografische beeldvorming en quadriceps sterkte testen ondergingen, Palmieri-Smith et al. (11) aangetoond dat de gemiddelde sterkte van de quadriceps 22% hoger was bij patiënten zonder radiografisch bewijs van osteoartritis dan bij patiënten met osteoartritis (P<0,05). Deze bevinding werd ook bevestigd in een observationele studie uitgevoerd door Petterson et al. (12). In dat onderzoek, dat bestond uit 132 personen met ipsilaterale osteoartritis, ontdekten de auteurs dat de volitionele spieractivering van quadriceps in het osteoarthritische ledemaat (0,76±0,21) 8% lager was dan die van het contralaterale ledemaat zonder osteoartritis (0,83±0,16) (P<0,001). Bijkomende verstoring van de quadricepsfunctie kan ook intra-operatief en tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode na een TKA optreden. Dit is te wijten aan schade aan weke delen die optreedt tijdens knievervanging (13), die spierremming kan veroorzaken als gevolg van het falen van de rekrutering van spiermotoreenheden (14), wat bijdraagt aan een slecht herstel van de quadricepssterkte.

momenteel is er een schaars aantal studies die tussentijdse resultaten evalueren van TKA-patiënten met aanhoudende Q-lag na ontslag uit fysiotherapie (PT). Daarom was het doel van deze studie om de resultaten op korte termijn te beoordelen van patiënten die TKA ondergingen en uit PT werden ontslagen met Q-lag. Meer specifiek vergeleken we: (I) numerieke 1-10 geschaalde pijnscores; en (II) percentages van overname naar PT bij TKA-patiënten die 15 graden of meer actieve extensie vertraging hadden na ontslag van PT naar patiënten die geen Q-lag hadden.

methoden

Patiëntselectie

Institutional Board Review vrijgestelde goedkeuring werd verkregen voor de retrospectieve beoordeling van 168 continue patiënten die primaire totale knievervanging ondergingen in onze instelling tussen de jaren 2013 en 2015. Inclusiecriteria bestonden uit patiënten tussen de leeftijd van 50 en 85 jaar en ondergingen een unilaterale primaire TKA met een follow-up van minimaal 12 maanden. Patiënten die een diagnose hadden van inflammatoire artritis( n = 6), chronische pijnsyndromen (n=3), voorgeschiedenis van opiaat of illegaal drugsmisbruik (n=3), revisie TKA en/of bilaterale TKA ondergingen (n=3), of kort geleden (binnen 1 jaar) een totale heuparthroplastie ondergingen, werden uitgesloten van de analyse (n=3). Deze patiënten werden uitgesloten om cofounding variabelen die de resultaten zou beïnvloeden te verminderen. Een totaal van 18 patiënten werd uitgesloten en liet 150 over voor analyse (112 vrouwen en 38 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 63,0 jaar (bereik, 50,0–85,0 jaar) en een gemiddelde follow-up van 30,7 maanden (bereik, 18,0–47,0 maanden) (Tabel 1).

Tabel 1 patiëntendemografie
volledige tabel

chirurgische ingreep

alle operaties ondergingen een standaard mediale para-patellaire benadering. Botbreuken werden loodrecht op de mechanische as gemaakt met behulp van een intramedullaire uitlijningssysteem. Het proximale scheenbeen werd ook loodrecht op de mechanische as van het scheenbeen gesneden met behulp van extramedullaire geleiders. Alle patella ‘ s zijn weer opgedoken. Een spinale verdoving werd gebruikt voor alle patiënten. Alle knieën waren gesloten in flexie. Tourniquet werd niet gebruikt. Alle patiënten ondergingen dezelfde postoperatieve route. Patiënten werden naar huis ontslagen nadat zij voldoende pijnbeheersing en functioneel vermogen hadden aangetoond. Alle studiepatiënten werden binnen een week na de operatie naar poliklinische therapie ontslagen. Na de operatie kreeg elke patiënt een recept voor oxycodon 5 mg q4-6 PRN pijn gedurende 4 weken met 0 vullingen. Geen van de onderzoekspopulatie heeft na het oorspronkelijke recept navullingen aangevraagd of ontvangen.

poliklinisch PT-protocol

de tijdslijn van een postoperatieve revalidatiecursus na een volledige knievervanging is als volgt: (I) acute intramurale PT duurt 1 tot 3 dagen; (II) poliklinische PT duurt 1 tot 6 weken, waarbij de nadruk ligt op passief bewegingsbereik (ROM), normale ambulatie en verbetering van de quadricepssterkte; (III) terugkeer naar normale, alledaagse activiteit in 4 tot 8 weken (14). De modaliteiten die voor elke patiënt werden gebruikt, werden eerder gepubliceerd als de multimodale aanpak (15). Ontslag van PT treedt op wanneer de therapeut bepaalt dat de patiënt maximale medische verbetering heeft bereikt, waar er niet langer een voordeel van voortgezette PT is, of is teruggekeerd naar een dagelijks functioneel niveau van activiteit.

outcome measure classificaties

pijnniveaus werden gemeten op een numerieke beoordelingsschaal van 0-10 waarbij 0 geen pijn aanwezig was en 10 “ergste pijn denkbaar”was. Een minimumverschil van 2 werd aangewezen als de drempel voor minimaal klinisch belangrijk verschil (mcid) (16-18). Patiënten die werden opgenomen voor overname naar PT werden gedaan als de behandelende orthopedisch chirurg schreef een extra recept na de eerste kuur van de behandeling na TKA. Typisch, kunnen enkele van de redenen van de patiënt voor overname verhoogde pijn, verminderde ROM, of instabiliteit omvatten.

statistische analyse

Q-lag werd gedefinieerd als een verlies van 15 graden of meer actieve knieverlenging ten opzichte van patiëntspecifieke extensie bij aanvang. Alle patiëntgegevens werden beoordeeld via patiëntgrafieken voorafgaand aan de operatie en bij presentatie op PT. Baseline actieve extensie werd berekend als het gemiddelde van de door de patiënt geregistreerde actieve extensie bij elk bezoek aan de kliniek en voorafgaand aan de operatie. Alle gegevenspunten werden op normaliteit beoordeeld via visuele inspectie van de normale Q-Q plot en van hun histogrammen (16). Het harmonische gemiddelde werd gebruikt vanwege zijn robuustheid aan significante uitschieters. Een onafhankelijke steekproef t-test werd uitgevoerd om middelen van afhankelijke variabelen te vergelijken. De test van Levene werd post-hoc uitgevoerd om de homogeniteit van de variantie te beoordelen waarbij een p-waarde >0.05 was nodig om de nulhypothese te accepteren dat er geen verschil in variantie tussen de twee groepen was. Bij de beoordeling van de gemiddelden werd een tweestaart p-waarde <0,05 beschouwd als de drempel voor statistische significantie. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

resultaten

initiële analyse van groepdemografie toonde geen significant verschil aan in leeftijd van de patiënt (62,7 vs.63,4 jaar; P=0,579), body mass index (BMI) (32,86 vs. 33,21 kg/m2; P=0,915) en geslachtssamenstelling (72,5% vrouwen en 27,5% mannen VS. 76.3% vrouwen en 23,7% mannen; P = 0,618) tussen de twee groepen (Tabel 2). Evaluatie van de actieve verlengingsvertraging toonde een gemiddelde Q-lag aan van 17,1 graden (bereik, 15,0–30,0 graden) onder de cohort met Q-lag van 5,7 graden (bereik, 0,0–10,0 graden) onder de cohort zonder Q-lag. Hoewel er geen significante verschillen waren in pre-operatieve actieve ROM (107,5 vs.109,8 graden; P=0,321), was er een aantoonbaar verschil in pre-operatieve passieve ROM tussen de twee groepen (114,1 vs. 117,6 graden; P=0,046).

Tabel 2 groepskenmerken
volledige tabel

Chi-kwadraatanalyse toonde geen significant verschil aan in percentages van PT-overname tussen TKA-patiënten met Q-lag en patiënten die geen Q-lag hadden (23,5% vs.13,4%; P=0,118) (Tabel 3). Analyse van gemiddelde pijnscores tussen de groepen toonde een MCID en statistisch significante verschillende gemiddelde pijnscores aan op de data van de laatste follow-up (1,9 vs.3,9; P=0,043).

Tabel 3 Overnamepercentages en pijnscores voor patiënten met en zonder Q-lag bij de laatste follow-up
volledige tabel

discussie

ondanks de werkzaamheid van TKA kunnen patiënten postoperatief geen volledige preoperatieve actieve ROM bereiken. Aanleg voor dit fenomeen is goed beschreven in de literatuur en is toegeschreven aan de progressieve degeneratieve veranderingen aanwezig in progressieve knie artritis. Bovendien speelt schade aan weke delen en botten die tijdens een TKA-procedure wordt opgelopen, een rol bij de ontwikkeling van een actieve verlengingsvertraging (Q-lag) door pijnremming van actieve spiermotoreenheden. Hoewel de onderliggende etiologie van Q-lag geassocieerd met knieartritis en TKA is beschreven, is er geen literatuur die de resultaten op de middellange termijn van TKA-patiënten met en zonder Q-lag vergelijkt. Dit onderzoek vergelijkt de overnamepercentages en pijnscores van 150 opeenvolgende TKA-patiënten (gemiddelde follow-up van 30,7 maanden) die werden ontslagen uit PT met een Q-lag van 15 graden of meer. Onze resultaten tonen geen verschil in overnamepercentages aan, maar toonden wel een klinisch statistisch verschil in pijn op de datum van de laatste follow-up.

er waren enkele beperkingen in deze studie. Deze studie is retrospectief van aard en is dus beperkt in zijn vermogen om verborgen confounders te controleren. Deze confounders omvatten de motivatie van de patiënt en de preoperatieve verwachting van het herstel van de patiënt (19). Gelukkig speelde pre-operatieve ROM van de patiënt geen rol in de resultaten. Dit blijkt uit het feit dat er geen significant verschil was tussen preoperatieve ROM tussen de twee groepen. Bovendien is pijn multifactorieel van oorsprong en hoewel gevalideerde maatregelen zoals de visuele analoge schaal bestaan (20), houden deze maatregelen geen rekening met psychosociale factoren die de waarneming van pijn kunnen beïnvloeden. Daarom moedigen we toekomstige onderzoekers aan om factoren te beoordelen die de perceptie van pijn beïnvloeden als het gaat om TKA-patiënten. Ondanks de studiebeperkingen is deze studie de eerste in zijn soort en kan deze worden gebruikt als leidraad voor orthopedische zorg voor postoperatieve TKA-patiënten met Q-lag.

hoewel de literatuur schaars is over de evaluatie van Q-lag na TKA, zijn er studies die factoren beoordeelden die geassocieerd zijn met verminderde quadricepssterkte en activering. Ishii et al. (21) voorgevormde een gerandomiseerde controlestudie die de sterkte van de quadriceps op lange termijn evalueerde bij bilaterale TKA-patiënten die aan de ene kant kruisbehoudende (CR) implantaten kregen en aan de andere kant mobiele dragende implantaten (posterior stabilizing (PS) ontwerp. Een cohort van 68 knieën (34 patiënten) werd vergeleken met een cohort van 70 knieën (35 patiënten) leeftijd matched controles beoordelen voor de gemiddelde quadriceps sterkte met behulp van een dynamometer. De resultaten toonden een significant lagere gemiddelde spierkracht/lichaamsgewicht ratio (MS / BW) voor CR en PS knieën, in vergelijking met leeftijdsgebonden controles (3,3 vs.3,4 vs. 4,6; P=0,0032). De studie in combinatie met ons huidige onderzoek toont de voortdurende noodzaak om quadriceps kracht te verbeteren na TKA.

Thomas et al. (22) beoordeelde quadricepssterkte en activering na TKA. Een cohort van tien TKA-patiënten werd vergeleken met tien controlepersonen. Hun resultaten lieten zien dat de quadriceps kracht was groter in de besturingselementen in vergelijking met patiënten in de pre-operatieve (chirurgische ledematen vs. controle, P<0.001; niet-chirurgische ledematen vs. controle, P=0.021), 1 maand (chirurgische ledematen vs. controle, P<0.001; niet-chirurgische ledematen vs. controle, P=0.008), en 6-maand termijnen (chirurgische ledematen vs. controle, P<0.001; niet-chirurgische ledematen vs. controle, P=0.027). Mizner et al. (14) pre-en postoperatieve quadricepssterkte en vrijwillige spieractivering gemeten bij 20 TKA-patiënten. De auteurs rapporteerden een gemiddelde afname van 62% en 17% in respectievelijk de sterkte van de quadriceps en de vrijwillige activering (P<0,01). Verder onthulden de auteurs dat het falen van vrijwillige spieractivering en significante spieratrofie 85% van het verlies in quadricepssterkte verklaarden.

het is ook belangrijk om het economische belang van onze bevindingen te begrijpen. In de afgelopen jaren zijn er steeds meer inspanningen om de zorgkosten in verband met artroplastiek systematisch te verlagen (23-28). Een frequente doelstelling voor deze inspanningen was het minimaliseren van de kosten van postacute zorg (29) (d.w.z., PT) manifesteerde zich als steeds kortere duur van zorgaanbieder gericht PT (30). Als zodanig, kunnen veel patiënten worden aangepast aan een PT-regime dat achterblijft bij hun verwachte functionele resultaten. Hoewel onze studie geen verschil in overnamepercentages heeft aangetoond, is het verschil in pijn, zij het klein, van klinische betekenis en kan het debat rechtvaardigen over modellen die het beste zijn gericht op het verlagen van de kosten en het optimaliseren van de uitkomst van de patiënt tijdens de postacute periode.

conclusies

deze studie vergeleek de resultaten op korte termijn van patiënten met en zonder 15 graden Q-lag. Uit deze studie blijkt geen statistisch significant verschil in overnamepercentages tussen de twee groepen; Er werden echter klinisch significante verhoogde pijnniveaus gevonden. Als zodanig, is het van het grootste belang voor artroplastiek chirurgen en fysiotherapeuten om patiënten te concentreren op het herstellen van quadriceps kracht om de resultaten te optimaliseren en de pijn van de patiënt te verminderen (31). Grotere prospectieve studies zijn nodig om onze bevindingen te valideren.

Met Dankbetuigingen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Loopanalyse na totale knievervanging voor degeneratieve artritis. J Formos Med Assoc 1991; 90: 160-6.
2. König A, Walther M, Kirschner S, et al. Balansen van knie en functionele scores 5 jaar na totale knie artroplastie voor artrose: een bron voor patiënteninformatie. J Arthroplasty 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Belang van het verminderen van quadriceps activering tekorten na totale knie arthroplastie. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Quadriceps spierkracht en dynamische stabiliteit bij ouderen. Loophouding 1999; 10: 10-20.
5. bruin M, Sinacore DR, gastheer HH. De relatie tussen kracht en functie bij de oudere volwassene. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee arthroplasty. J Orthopsport Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Spierzwakte en vallen bij oudere volwassenen: een systematische beoordeling en meta-analyse. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Herstelt de totale knievervanging de normale kniefunctie? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps-functie. Een anatomische en mechanische studie met geamputeerde ledematen. J Bone Joint Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman v.Chr. Fysiologische quadriceps lag: de aard en klinische betekenis. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Isometrische quadricepssterkte bij vrouwen met milde, matige en ernstige knieartritis. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
11. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mechanismen die ten grondslag liggen aan de zwakte van de quadriceps bij knieartritis. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
12. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Effecten van tourniquet gebruik op bloedverlies en weke delen schade in totale knie arthroplastie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2209-15.
13. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Vroege quadriceps krachtverlies na totale knie artroplastie. De bijdragen van spieratrofie en falen van vrijwillige spieractivering. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1047-53.
14. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Vroege poliklinische fysiotherapie kan verbeteren Range-of-Motion in primaire totale knie Arthroplastie. J Knie Surg 2017; 30: 618-21.
15. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiviteit van de numeric pain rating scale bij patiënten met lage rugpijn. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 1331-4.
16. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Klinisch belang van veranderingen in de chronische pijnintensiteit gemeten op een 11-punts numerieke pijnclassificatieschaal. Pain 2001; 94: 149-58.
17. Ostelo RW, De Vet HC. Klinisch belangrijke resultaten bij lage rugpijn. Beste Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 593-607.
18. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Het belang van patiëntenverwachtingen bij het voorspellen van functionele resultaten na totale gewrichtsartroplastiek. J Rheumatol 2002; 29: 1273-9.
19. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Betrouwbaarheid van de visuele analoge schaal voor het meten van acute pijn. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
20. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Quadriceps sterkte verminderd in de mid-tot lange termijn follow-up periode na totale knie arthroplastie. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3372-7.
21. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. De co-activering van Quadriceps / hamstrings neemt vroeg na de totale artroplastie van de knie toe. Knie 2014; 21: 1115-9.
22. Siddiqi A, White PB, Mistry JB, et al. Effect van gebundelde betalingen en hervorming van de gezondheidszorg als alternatieve betaalmodellen in de totale Gewrichtsartroplastie: een klinische beoordeling. J Arthroplasty 2017; 32: 2590-7.
23. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Heeft geslacht invloed op hoe patiënten beoordelen hun patiëntervaring na totale heup artroplastie? Hip Int 2018; 28: 40-43.
24. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Heeft de perceptie van de patiënt van pijn invloed op hoe patiënten beoordelen hun ervaring na totale knie artroplastie? J Knie Surg 2017; 30: 622-6.
25. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Heeft Leeftijd invloed op de mate waarin patiënten hun zorgervaring beoordelen na totale knie artroplastie? J Knie Surg 2017; 30: 647-51.
26. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Correleren de Ganey-Scores van de pers met de totale uitslag van de artroplastie-specifieke vragenlijsten bij postchirurgische patiënten? J Arthroplastie 2017; 32: S109-12.
27. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Opioïden die in de directe postoperatieve periode worden geconsumeerd, hebben geen invloed op de mate waarin patiënten hun zorgervaring beoordelen na totale Heupartroplastie. J Arthroplastie 2018;33:1008-11.
28. Burwell SM. Value-Based payment Goals – HHS-inspanningen om de Amerikaanse gezondheidszorg te verbeteren. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
29. voor gebundelde betalingen moeten artsen Anders Denken. Online beschikbaar: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
30. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Zijn bij voltooiing van een multidisciplinair behandelingsprogramma psychofysische variabelen geassocieerd met een VAS verbetering van 30% of meer, een minimaal klinisch belangrijk verschil, of een absolute vas Score verbetering van 1,5 cm of meer? Pijn Med 2016; 17: 781-9.