Kounis syndroom / Medicina Intensiva

Inleiding

KS werd voor het eerst beschreven in 1991 door Kounis en Zavras als het gelijktijdig optreden van acute coronaire voorvallen en anafylactische of anafylactoïde allergische reacties.1

in een redactioneel artikel gepubliceerd in 1998, beschreef Braunwald dat vasospastische angina veroorzaakt kan worden door allergische reacties, met mediatoren zoals histamine en leukotriënen die inwerken op de gladde spieren van de kransslagaders.2 in deze context, allergische angina en allergisch acuut infarct zijn erkend als KS.3 Zelfs vandaag de dag is het syndroom weinig bekend, en de meeste beschikbare informatie komt uit de beschrijving van klinische gevallen (bijna 300 in de literatuur tot nu toe)–meestal overeenkomend met volwassenen, met enkele geïsoleerde pediatrische gevallen.Er zijn 4 verschillende oorzaken beschreven, waaronder geneesmiddelen, insectensteken, voedsel, blootstelling aan het milieu en medische aandoeningen, onder andere.5,6

recente gegevens uit de ariam-studie7 wijzen erop dat acuut myocardinfarct met voorbijgaande ST-segmentstijging, waaronder waarschijnlijk de meeste gevallen van KS zouden vallen, verantwoordelijk is voor 4.6% van alle gevallen van ACS die tot de Intensive Care Unit (ICU) zijn toegelaten, hoewel slechts een zeer klein deel van de gevallen KS als onderliggende oorzaak zou hebben.

classificatie

KS is verdeeld in twee subtypes8:

• –

  Type I (zonder coronaire ziekte): pijn op de borst tijdens een acute allergische reactie bij patiënten zonder risicofactoren of coronaire laesies, waarbij de allergische gebeurtenis coronaire spasmen veroorzaakt die pijn op de borst en elektrocardiografische veranderingen secundair aan ischemie veroorzaakt, terwijl de hartenzymen of normaal kunnen zijn of progressie naar acuut myocardiaal infarct weerspiegelen. De verklaring voor dit type zou endothelial dysfunctie en/of microvasculaire angina zijn.

• –

  Type II (met coronaire ziekte): pijn op de borst tijdens een acute allergische reactie bij patiënten met reeds bestaande atheroomziekte (al dan niet bekend). Acute mediator release in dergelijke gevallen kan atheroma plaque erosie of ruptuur veroorzaken, klinisch resulterend in acuut myocardinfarct.

in de afgelopen jaren is een derde type voorgesteld bestaande uit patiënten met drug-eluting stent trombose,9 waar Giemsa en hematoxyline–eosine kleuring onthult de aanwezigheid van mestcellen en eosinofielen, respectievelijk.10

tot op heden zijn drie voorwaarden verbonden aan KS:

• –

  Takotsubo myocardiopathie11 (stress-geïnduceerde myocardiopathie die het linker ventrikel aantast, wat hyperkinesie van de ventrikelbasis en hypokinesie van de apex en de midzone veroorzaakt). Deze veranderingen zouden worden veroorzaakt door de werking van ontstekingsbemiddelaars op dezelfde manier als in KS.

• –

  coronaire vasculaire ziekte bij allogene harttransplantatie.

• –

  overgevoeligheid myocarditis. In beide gevallen is er een allergische oorzaak–die de coronaria in het geval van KS en de hartspier en geleidingssysteem in het geval van myocardiopathie. Klinisch kunnen de twee voorwaarden niet te onderscheiden – de differentiële diagnose die magnetic resonance imaging (MRI) en in sommige gevallen cardiale biopsie.12

etiologie

een aantal agentia kan KS veroorzaken, zoals weergegeven in Tabel 1.

In the geval van insect steken en beten (bijen en wespen), het gif bevat eiwitten, peptiden en vasoactieve amines die kunnen leiden tot directe cardiotoxiciteit, maar ook gedragen als allergenen, met activering van de mestcellen.13

in theorie is elk geneesmiddel in staat om een allergische reactie op te wekken en kan het dus mogelijk KS veroorzaken. In de praktijk zijn de drug stoffen die het vaakst geassocieerd worden met het syndroom betalactams, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s), algemene anesthetica en jodiumcontrastmedia.14-16

voedsel (schelpdieren en kiwi ‘ s), latex en slangengif zijn andere mogelijke oorzaken.

wat de verwante ziekten betreft, moet melding worden gemaakt van mastocytose, gekarakteriseerd door proliferatie van klonale mestcellen en klinisch geassocieerd met herhaalde anafylactische episodes. De patiënten vertonen hoge serumtryptasespiegels buiten de anafylactische episodes, en de definitieve diagnose is gebaseerd op de bevindingen van de beenmergbiopsie.Vreemde voorwerpen kunnen ook allergische reacties en KS veroorzaken, waaronder conventionele stents of medicinale stents.17,18 in een recente review, Chen et al.10 patiënten met epicutane of patch tests positief voor de metalen componenten van de stents (nikkel en molybdeen) hebben een grotere neiging om stent trombose dan die zonder dergelijke positieve tests. Aan de andere kant kunnen nieuwe coronaire voorvallen na het plaatsen van een stent door het geneesmiddel niet alleen een lokaal verschijnsel zijn, maar ook een gegeneraliseerde overgevoeligheidsreactie, waaronder het vrijkomen van mediatoren die trombotische en/of vasoconstrictieve verschijnselen kunnen induceren. De literatuur beschrijft gevallen van ernstige diffuse spasmen en gelijktijdige spasmen in verschillende kransslagaders na de implantatie van dergelijke stents. De inductie van coronaire spasmen in een andere slagader dan het vat waarin de stent is geplaatst, evenals meervoudige trombose niet alleen in de kransslagaders, ondersteunt deze theorie.De histologische bevindingen bij patiënten die stierven als gevolg van stenttrombose tonen eosinofiele infiltraten en slechte intima genezing, en de geëxtraheerde trombi bevatten neutrofiele en eosinofiele infiltraten.Bovendien krijgen deze en andere patiënten bloedplaatjesaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur (ASA) (aspirine) en clopidogrel, die potentieel antigenen zijn.21

fysiopathologie

allergenen zoals voedsel, insectengif, jodiumcontrastmiddelen of geneesmiddelen induceren mestceldegranulatie, wat resulteert in de afgifte lokaal en in de systemische bloedbaan van een aantal vasoactieve mediatoren (histamine, leukotriënen, serotonine) en proteasen (tryptase, chymase).Histamine en de leukotriënen zijn krachtige coronaire vasoconstrictoren, terwijl tryptase en chymase de metalloproteïnasen activeren, waardoor collageenafbraak en erosie van de atheroomplaque worden veroorzaakt–wat op zijn beurt de coronaire gebeurtenis in gang zet.

cardiale histamine werkt op vier typen receptoren, die elk kunnen bijdragen aan de ernst van allergische myocardiale schade. De H1-receptoren bemiddelen coronaire vasoconstrictie, terwijl de H2-receptoren in mindere mate ingrijpen in coronaire ontspanning. De interactie tussen beide receptoractiviteiten veroorzaakt een daling van de diastolische bloeddruk en een toename van de polsdruk. De H3-receptoren remmen op hun beurt de afgifte van noradrenaline, terwijl de H4-receptoren mestcel, eosinofiel en lymfocyt chemotaxis reguleren–waardoor een verandering in de vorm van de eosinofiel wordt veroorzaakt en moleculaire adhesie wordt bevorderd.Evenzo kan histamine bloedplaatjes activeren,de aggregatierespons van andere agonisten zoals adrenaline of trombine versterken,23 en 24 en de weefselfactorexpressie en–activiteit verminderen-dit enzym is een belangrijk element in de stollingscascade, waardoor de uiteindelijke vorming van trombine wordt bevorderd.

Weefselfactoren

Chymase zet angiotensine I om in angiotensine II, dat op zijn beurt synergetisch werkt met histamine op receptoren in de cellen van het tunica-medium van de coronaire arteriën, waardoor coronaire spasmen verergeren.

niet alle patiënten die lijden aan een allergische reactie ontwikkelen een coronaire gebeurtenis, en het is niet duidelijk wat het optreden van dergelijke gebeurtenissen bepaalt. Er is gesuggereerd dat er een limiet is aan de activering van mestcellen en het vrijkomen van mediatoren, waarboven coronaire spasmen en/of plaquescheuring plaatsvindt. Deze grens zou intiem met de plaats van de antigeen–antilichaamreactie, het gebied van blootstelling, de versie van bemiddelaars en, natuurlijk, de strengheid van de allergische reactie worden geassocieerd.Er is verondersteld dat er gemeenschappelijke punten zijn tussen KS en ischemische hartziekten die niet veroorzaakt worden door een allergische reactie. In feite is waargenomen dat patiënten met coronaire syndromen die niet samenvallen met allergische reacties verhoogde bloed-en urine ontstekingsmediatoren (histamine, leukotriënen, thromboxanen, interleukine-6 en zelfs tryptase) concentraties hebben in vergelijking met gezonde individuen.

er is zelfs voldoende bewijs om aan te nemen dat de ontstekingscellen die de atheroomplaque infiltreren (mestcellen, macrofagen en T-lymfocyten) dit doen voordat er daadwerkelijk plaqueerosie optreedt, niet alleen als een acute ontstekingsreactie tijdens het coronaire voorval. Deze gegevens kunnen toekomstige implicaties hebben voor het identificeren van risicopatiënten of voor het plannen van behandelingsstrategieën.Diagnose

diagnose

de diagnose van KS is bij uitstek klinisch en is gebaseerd op de identificatie van tekenen en symptomen die wijzen op een acute allergische reactie en een coronaire gebeurtenis die samenvalt met de tijd. De patiënt presenteert een coronair syndroom dat zich kan manifesteren als malaise met pijn op de borst van anginale kenmerken, en vertoont tegelijkertijd ook symptomen die typerend zijn voor een anafylactische reactie: hypotensie in de context van contact met een bekend allergeen, huidverschijnselen (uitslag, urticaria, angio-oedeem), ademhalingsstoornissen (dyspneu, piepende ademhaling, dysfonie, stridor) en/of spijsverteringsstoornissen (buikpijn, misselijkheid, braken).

coronair syndroom omvat instabiele angina pectoris met of zonder bewijs van vasospasme en/of acuut myocardinfarct, vergezeld van elektrocardiografische veranderingen en/of cardiale enzymverhogingen. De meest voorkomende symptomen en de elektrocardiografische veranderingen worden beschreven in Tabel 2.

De klinische voorgeschiedenis is van essentieel belang voor het vaststellen van een oorzaak-gevolg relatie in de tijd met de mogelijke trigger factor. In deze zin, en in aanvulling op de gebruikelijke informatie, moeten we de mogelijke allergische antecedenten van de patiënt onderzoeken (allergie voor latex, fruit, drug stoffen en situaties zoals insect steken of het recente gebruik van medicijnen die onopgemerkt kunnen zijn gebleven, zoals NSAID ‘ s).

er is geen diagnostische testpathognomoniek van KS. Wanneer het syndroom wordt vermoed, moeten we het volgende doen:

• elektrocardiogram (ECG): Hoewel de meest voorkomende ECG-bevinding St-segmentverhoging is in de vier voorste en inferieure leads, kan het traceren normaal zijn of alleen niet-specifieke bevindingen vertonen. De rechter kransslagader is het vat dat het vaakst wordt aangetast door vasospasme, hoewel de reden hiervoor niet duidelijk is (Tabel 2).

• laboratoriumonderzoek: Deze tests worden enerzijds gebruikt om cardiale schade te beoordelen en zijn de tests die gewoonlijk worden gevraagd in het geval van patiënten met ACS (cardiale enzymen, bloedbeeld, cholesterolgehalte, D-dimeer), en anderzijds worden ze gebruikt om een mogelijke allergische reactie aan te tonen (niveaus van tryptase,27 histamine, arachidonzuurproducten, interleukines, tumor necrose factor (TNF), complement, eosinofilie, totaal IgE en specifieke IgE). De gidsen bevelen de bepaling van tryptase, histamine, complement, eosinofielen en totaal IgE aan. Normaliteit van deze parameters sluit de mogelijkheid van een eerdere allergische reactie niet uit.

  volgens de Spaanse Galaxia gids is de tryptaseconcentratie de meest bruikbare parameter voor het diagnosticeren van anafylaxie, met een gevoeligheid van 73% en een specificiteit van 98%. Deze percentages stijgen bovendien als de parameter op seriële basis wordt geëvalueerd. Ten minste drie bepalingen worden aanbevolen: bij aanvang van de behandeling met het geneesmiddel onmiddellijk na de reactie; twee uur na aanvang van de symptomen; en opnieuw na 24 uur. De tryptasespiegels keren gewoonlijk tussen 6 en 9 uur na de reactie terug naar normaal.

  Serumtryptase is een praktischer marker van mestcelactiviteit dan plasmahistamine. Dit is omdat de halveringstijd van histamine 60minutes is, met een maximumpiek 5–10minutes na het begin van de reactie, versus 90minutes in het geval van tryptase–een feit dat gebruik van laatstgenoemden vergemakkelijkt. Meting van methylhistamine in 24-uurs urine kan ook worden uitgevoerd.

  de afwezigheid van specifieke IgE–antilichamen of Van totale IgE-verhoging maakt de degranulatie van de mestcel niet ongedaan, aangezien degranulatie in principe plaatsvindt wanneer de allergische reactie wordt gemedieerd door IgE-en dit is niet altijd het geval.

  andere ontstekingsmarkers zoals leukotriënen en thromboxanen kunnen dit syndroom niet onderscheiden van een traditioneel ischemisch voorval, omdat zij significante verhogingen van acuut myocardinfarct van niet-allergische oorsprong vertonen.

• Echocardiogram: Echocardiografie kan het syndroom onderscheiden van andere oorzaken van pijn op de borst, zoals pericarditis of Aortadissectie. Het echocardiogram onthult segmentale contractiliteit veranderingen in de meeste patiënten; deze veranderingen verdwijnen meestal binnen een paar dagen of weken, zonder complicaties na de acute fase.

• arteriografie: deze techniek kan nodig zijn om de coronaire anatomie te evalueren, vasospasme te behandelen met intracoronaire geneesmiddelen, of angioplastiek uit te voeren waar aangegeven. Bij patiënten bij wie type II KS wordt vermoed, moet ook intracoronaire echografie worden uitgevoerd om occulte coronaire aandoeningen te identificeren.

• vasculaire biopsie: deze techniek onthult mestcel infiltratie op de plaats van spasmen, in de gescheurde plaque, en ook in zones gevoelig voor atheromatose.De bevindingen van de myocardiale biopsie zijn echter doorgaans normaal.

• bij ontslag is het raadzaam om de patiënt naar de specialist te verwijzen voor volledige allergologische evaluatie.

behandeling

op dit moment zijn er geen specifieke klinische praktijkgidsen waarnaar KS wordt verwezen, en de meeste informatie over de behandeling van dit syndroom komt uit individuele gevallen of reeksen van gevallen. Het aangegeven beheer is dat specifiek voor ACS en anaphylaxis, met de toegevoegde complicatie dat de drugs gebruikt, terwijl duidelijk vermeld in toepassing op deze wanorde afzonderlijk beschouwd, contra kunnen presenteren wanneer gezamenlijk toegediend in één zelfde patiënt. Dit aspect is met name relevant voor het gebruik van adrenaline. Bijgevolg verdient de behandeling van KS een reeks speciale overwegingen, zoals hieronder beschreven.29

behandeling van acuut coronair syndroom (aangepast aan de richtlijnen van het American College of Cardiology en de American Heart Association30)

hoewel zuurstof en vasodilatatoren geïndiceerd zijn bij alle patiënten, dient het nut van andere geneesmiddelen zoals ASA, clopidogrel, nitroglycerine en bètablokkers te worden geëvalueerd, rekening houdend met het potentiële risico van verergering van de anafylactische reactie.

acetylsalicylzuur (aspirine)

aspirine dient zo snel mogelijk aan alle patiënten met ACS te worden toegediend en de dosering dient voor onbepaalde tijd te worden voortgezet, tenzij gecontra-indiceerd (bewijsniveau I, graad van aanbeveling A). Bij allergische patiënten of personen met een belangrijke gastro-intestinale intolerantie kan clopidogrel worden gebruikt.Aspirine kan allergische reacties en zelfs anafylactoïde aandoeningen veroorzaken. Inderdaad, als gevolg van het werkingsmechanisme, aspirine kan zelfs verergeren reeds bestaande anafylaxie. Dientengevolge, is zijn nut in KS niet duidelijk, want hoewel het in ACS voordelig is, kon het anaphylaxis ook verergeren. Indien na een grondige evaluatie van de baten-risicoverhouding de beslissing wordt genomen om aspirine toe te dienen, dient de behandeling redelijkerwijs op de intensive care te worden gegeven.

bij patiënten met type II SK en allergie voor aspirine, kunnen we desensibilisatie uitvoeren met dit geneesmiddel.

nitroglycerine

nitroglycerine verhoogt de afgifte van myocardiale zuurstof, verwijdt de coronaire en perifere bloedvaten en verlaagt de voorspanning. Patiënten met ACS MOETEN in de eerste 48 uur intraveneus nitroglycerine krijgen in geval van aanhoudende ischemie, hartfalen of arteriële hypertensie (AHT) (bewijsniveau I, graad van aanbeveling B).

nitroglycerine kan hypotensie en tachycardie veroorzaken, wat een anafylactische reactie kan compliceren–hoewel het redelijk en veilig lijkt om het te gebruiken bij patiënten die niet hypotensief zijn.

bètablokkers

deze geneesmiddelen blokkeren het effect van catecholamines op de receptoren van het celmembraan. Hoewel de bètablokkers in coronair syndroom nuttig zijn, kunnen zij de gunstige gevolgen van adrenaline verminderen, die de behandeling van keus in anafylaxie is. Bij patiënten met anafylaxie en hypotensie die eerder bètablokkers kregen of die dergelijke geneesmiddelen voor ACS kregen, kan gebruik worden gemaakt van glucagon.

calciumantagonisten

calciumantagonisten zijn de geneesmiddelen bij uitstek wanneer de oorzaak van de pijn op de borst vasospasme is, zoals bij instabiele angina pectoris. Ze zijn ook een goede optie als bètablokkers gecontra-indiceerd zijn. Aangezien calciumantagonisten nuttig kunnen blijken bij de behandeling van bronchospasmen veroorzaakt door overgevoeligheid, kunnen ze worden beschouwd als een eerste lijn optie bij de anti-ischemische behandeling van patiënten met KS.Morfine

morfine

morfine biedt een krachtige pijnstillende en anxiolytische werking. Echter, opiaten zoals morfine, codeïne en meperidine moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, omdat ze kunnen leiden tot niet-specifieke mestcel granulatie en dus de allergische reactie verergeren.

Fentanyl en zijn derivaten vertonen slechts beperkte mastcelactivering en kunnen de keuze zijn wanneer opiaten nodig zijn.

zuurstof

zuurstof moet worden toegediend aan patiënten met ACS in aanwezigheid van verzadigingswaarden van minder dan 90%, of een risico op hypoxemie. Bij patiënten met anafylactische shock moet 100% zuurstof worden toegediend, indien nodig met beademingsondersteuning. De indicatie van zuurstoftherapie is daarom niet onderwerp van discussie.

Management of anaphylaxis (aangepast aan de guides van het American College of Allergy, Asthma and Immunology31)Adrenaline

adrenaline is de voorkeursbehandeling bij anafylaxie. Het is in staat om bronchospasme en cardiovasculaire collaps te voorkomen en terug te keren, en moet bovendien vroeg worden toegediend, omdat is aangetoond dat dit de overleving van de patiënt verbetert.

de toedieningsroute aanbevolen door de gidsen voor de behandeling van anafylaxie is de intramusculaire route (dijspier) bij een dosis van 0,3–0,5 ml adrenaline 1:1000 bij volwassenen. De dosis kan na 20 minuten worden herhaald. Anderzijds kan adrenaline in de context van ACS de ischemie verergeren, het QT-interval verlengen en coronair vasospasme en aritmieën induceren. Daarom kunnen de risico ‘ s bij patiënten met KS opwegen tegen de voordelen en zijn verdere studies nodig voordat een stevige aanbeveling over het gebruik van adrenaline kan worden vastgesteld.Adrenaline moet worden vermeden bij patiënten met een voorgeschiedenis van sulfietallergie, omdat veel adrenalineformuleringen natriummetabisulfiet bevatten.32

H1-blokkers

H1-receptorblokkers worden beschouwd als tweedelijnsbehandeling na toediening van adrenaline, die zij niet kunnen vervangen bij de behandeling van anafylaxie. H1-blokkers verbeteren symptomen zoals pruritus, huiduitslag, urticaria en angio-oedeem. Ze moeten echter langzaam worden toegediend, omdat bolusdosering hypotensie kan veroorzaken en de coronaire doorstroming kan verminderen. Ze worden daarom alleen aanbevolen bij hemodynamisch stabiele patiënten. H1-blokkers worden geadviseerd in KS (dexchlorpheniramine 5 mg, tot een totaal van 18 mg per dag).

H2-blokkers

H2-blokkers kunnen gastro-intestinale bloedingen voorkomen. Het gebruik ervan wordt aanbevolen, omdat het lijkt dat de gezamenlijke toediening van H1-en H2-blokkers betere resultaten biedt dan behandeling met alleen H1-blokkers.Corticosteroïden

corticosteroïden

corticosteroïden zijn krachtige ontstekingsremmers en immuunsuppressoren die een belangrijke rol spelen bij allergische reacties, die 6 uur na toediening hun werking beginnen uit te oefenen en nuttig zijn bij het voorkomen van bifasische en langdurige anafylaxie. Corticosteroïden bij patiënten met vasospastische angina en bewijs van allergie of symptomen die ongevoelig zijn voor hoge vasodilatatordoses hebben hun werkzaamheid aangetoond bij het oplossen van de symptomen.Hoewel corticosteroïden de genezing kunnen vertragen en belemmeren door het verdunnen van de myocardiale wand, is het gebruik ervan bij KS mogelijk veilig en adequaat–hoewel in dit verband verdere studies nodig zijn.

intravasculaire volumevervanging

bij anafylaxie wordt tot 40% van het intravasculaire volume verplaatst naar het interstitiële compartiment, wat hypovolemie en hemoconcentratie veroorzaakt. Volumeuitbreiding is daarom belangrijk in dergelijke gevallen. Nochtans, kunnen de patiënten met KS linker ventrikel dysfunctie ontwikkelen, en volumeuitbreiding kan tot acuut longoedeem en ademhalingsmislukking leiden. Hemodynamische monitoring is dus vereist, samen met echocardiografische beoordeling van de functie van de linker ventrikel.Mestcelstabilisatoren

Mastcelstabilisatoren (nedocromil, natriumcromoglycaat, ketotifen)

Mastcelactivering is het primaire onderliggende mechanisme van KS, en mestcelstabilisatoren kunnen de allergische reactie verlichten en trombotische verschijnselen verminderen. Hoewel hun werkzaamheid en potentie twijfelachtig zijn, kan hun gebruik worden overwogen bij patiënten die ACS ontwikkelen na medicijnreacties.35 een recente recensie gepubliceerd door Ridella et al.36 meldingen dat de meeste gevallen zijn behandeld met corticosteroïden (76%), H1-blokkers (70%), nitroglycerine (47%) en H2-blokkers (35%), terwijl adrenaline slechts in 23% van de gevallen werd gebruikt en ASA in 18%. In het geval van atopische patiënten, moeten tests worden gemaakt van de stent componenten, met desensibilisatie als de resultaten positief blijken, en mestcel Stabilisatoren moeten worden verstrekt, geassocieerd met corticosteroïden. In sommige gevallen kunnen immuunonderdrukkers nodig zijn.Prognose

prognose

hoewel sommige studies hebben aangetoond dat de prognose bij type I KS beter is, hangt de prognose bij beide typen af van de omvang van de initiële allergische reactie, de gevoeligheid van de patiënt, de comorbiditeit, de locatie van de antigeen–antilichaamreactie, de concentratie van het allergeen en de penetratieroute.De prognose is zeer goed na de acute fase, waarin de patiënt longoedeem, aritmieën en zeer zelden trombi kan ontwikkelen – hoewel overlijden zeer zeldzaam is. Langdurige follow-up bevestigt de goede prognose, met een lage incidentie van hartfalen, en moet een echocardiogram bevatten vier weken na ontslag van de patiënt, om de normalisatie van de functie van de linker hartkamer te bevestigen.38

het volledig verdwijnen van de contractiliteit veranderingen binnen een paar weken is kenmerkend voor het syndroom, en andere mogelijke diagnoses moeten worden genegeerd als een dergelijke oplossing niet optreedt.

hoewel er geen recidieven zijn gemeld, kan herhaalde blootstelling aan het allergeen een nieuwe episode veroorzaken.

conclusies

KS is te weinig gediagnosticeerd en er zijn verdere studies nodig om de epidemiologie, de klinische kenmerken en de diagnose ervan beter te begrijpen en om de geschikte preventieve en therapeutische maatregelen beter te definiëren. Behandeling van de allergische reactie kan volstaan in type I syndroom, hoewel in type II KS is het bovendien verplicht om de ACS te behandelen door dilatatie van de kransslagaders. Vaatverwijdende geneesmiddelen, waaronder nitraten en calciumantagonisten, MOETEN in dit geval als eerstelijnsopties worden beschouwd.Eduardo Palencia-Herrejon heeft van Astra Zeneca, Baxter, Edwards, Lilly, Pfizer en GSK een economische compensatie ontvangen voor onderwijs-en adviesactiviteiten.