longcongestie als een verborgen bedreiging bij nierziekte in het eindstadium: een oproep tot actie

volumeoverbelasting is misschien wel de meest voorkomende en met betrekking tot de risicofactor bij nierziekte in het eindstadium (ESKD) , en onderzoek naar klinische strategieën om volumecontrole bij dialysepatiënten te optimaliseren wordt door gezaghebbende onderzoekers in het veld als prioriteit genoemd . Volume expansie voorspelt mortaliteit, ook onafhankelijk van hypertensie in deze populatie , en experimentele studies het testen van het effect van nachtelijke of frequente dialyse , dat wil zeggen strategieën geassocieerd met een betere volumeregeling staan onder de zeer weinige positieve proeven onder de verschillende studies gericht op het verbeteren van de klinische resultaten in deze populatie.

drie belangrijke problemen belemmeren de zoektocht naar optimalisatie van volumeregeling in ESKD. Ten eerste zijn milde en matige volumeuitbreiding moeilijk te diagnosticeren aan de hand van klinische criteria en ontsnappen ze gemakkelijk aan medische aandacht. Ten tweede is het vanwege cardiomyopathie en hemodynamische broosheid moeilijk om euvolemie te bereiken en in stand te houden bij deze patiënten . Ten derde, een eenvoudige methode die kan helpen bij de vroege diagnose en kwantificering van de meest betreffende vervolg van volumeoverbelasting in ESKD, dat wil zeggen longcongestie, ontbreekt. Hierin zal ik kort deze problemen bespreken en commentaar geven op een interessante studie over het prognostisch potentieel van longcongestie door echografie op de borst (US). De belangrijke nieuwigheid in deze studie is dat Longwater, zoals gekwantificeerd door deze techniek, een sterkere voorspeller van de dood is dan state-of-the-art metingen van de hydratatiestatus door biompedance analysis (BIA) .

hoe betrouwbaar ook , schattingen van de hydratatiestatus kunnen onvoldoende zijn voor het voorschrijven van dialyse bij patiënten met LV-aandoeningen en hartfalen, een zeer voorkomende subpopulatie in het huidige dialysescenario. Zelfs een bescheiden aftrekking van het volume bij standaard UF kan hemodynamische instabiliteit en collaps veroorzaken bij gevoelige patiënten . Idealiter moet ultrafiltratie bij deze patiënten worden voorgeschreven op basis van de meest kritische hemodynamische parameter die momenteel wordt gebruikt voor het begeleiden van vloeistoftherapie bij patiënten op de intensive care en bij patiënten met hartfalen, d.w.z. op basis van pulmonale capillaire wigdruk (pcwp). Meting van PCWP vereist rechterhartkatheterisatie en de wigging van een ballon in een perifere tak van de longslagader. Wanneer de ballon wordt opgeblazen, wordt het vaatbed stroomafwaarts geïsoleerd van de longslagader, en de rechter ventrikel en de druk aan de punt van de katheter, de PCWP, equilibreert met stroomafwaartse druk die de druk in het linker atrium en in het linker ventrikel aan het einde van de diastole egaliseert. Het PCWP schat de vullingsgraad van een gebied dat zich uitstrekt van de longcapillairen tot de linker hartkamer, het meest kritische gebied van het hele cardiovasculaire systeem. Een hoge PCWP ligt ten grondslag aan hemodynamische congestie, een aandoening die leidt tot pulmonale congestie, d.w.z. extravasatie van vocht in het longinterstitium. Een hoge PCWP bij dialysepatiënten is bijna altijd het gevolg van een combinatie van volumeoverbelasting en LV-disfunctie. Daarom zou deze parameter de kritische, geïntegreerde informatie bieden die de nefroloog nodig heeft voor ultrafiltratie–dialysevoorschrift. Dit is echter een invasieve en potentieel risicovolle meting die in sommige gevallen mogelijk niet voldoende de vuldruk van de linkerventrikel weergeeft, en daarom is het inherent ongeschikt voor klinische toepassing bij chronische dialysepatiënten. Het belangrijkste doel van volumeregulatie bij deze patiënten is het schadelijke effect van hemodynamische en pulmonale congestie en de resulterende dyspneu te voorkomen, het meest verontrustende symptoom van LV-falen. Verschillende factoren, waaronder hypoalbuminemie en ontsteking , blootstelling aan dialysemembranen en misschien het gebrek aan nierfunctie op zich , stemmen overeen met het feit dat dialysepatiënten in het bijzonder gepredisponeerd zijn voor longcongestie in aanwezigheid van volumeoverbelasting en hemodynamische congestie.

de waarneming dat longcongestie vaak voorkomt bij ESKD is niet nieuw. Bij hemodialysepatiënten zonder klaarblijkelijke longziekte is de overdracht van koolstofoxide verminderd, wat wijst op subklinisch longoedeem . In een studie uitgevoerd in de jaren negentig , Longwater, gemeten door een dubbele-indicator verdunning techniek, was hoger bij dialysepatiënten zonder openhartziekte dan in gezonde controles, en een dergelijke verandering grotendeels verminderd na dialyse. Deze bevindingen werden volledig bevestigd in een studie waarbij een gemodificeerde optische dichtheidsverdunning en Amerikaanse snelheid techniek werd toegepast . De vooruitgang op dit onderzoeksgebied werd echter gehinderd door het ontbreken van een bedside, eenvoudig uit te voeren techniek voor systematische meting van Longwater in de dagelijkse klinische praktijk.

Chest US verschijnt nu als een betrouwbare, eenvoudig toe te passen en veilige methode voor het meten van Longwater, zowel in klinische fysiologiestudies als in ziektestaten . De Amerikaanse straal transverseert normaal gesproken ongehinderd het longweefsel. In aanwezigheid van overmatig Longwater wordt het echter weerspiegeld door oedemateuze, verdikte interlobulaire septa. Deze Amerikaanse nagalm is het equivalent van Kerley B lijnen in chest roentgenogrammen en worden daarom gedefinieerd als ‘US-B lijnen’. Deze hyperechoic signalen (figuur 1) kunnen worden geregistreerd door het toepassen van vrijwel alle Amerikaanse sondes en instrumenten, met inbegrip van amerikaanse machines voor beeldvorming van de nier en abdominale ingewanden en echocardiografie machines. Een borst US is voldoende gevoelig voor het detecteren van Longwater accumulatie in grote hoogte klimmers . In de cardiologie wordt de techniek aanbevolen voor het monitoren van longcongestie bij patiënten met hartfalen en het diagnostische potentieel ervan wordt onderzocht bij verschillende ziekten . De betrouwbaarheid van thorax sonografie bij hemodialysepatiënten werd getest in een onderzoek door Mallamaci et al., gepubliceerd in 2010 . De interobserver concordantiecoëfficiënt tussen een deskundige sonograaf en een nefrologie stagiair na een 2-h training op chest US was zo hoog als 0,96 en de inter-probes (standaard 3.0-mHZ echocardiografie probe en Standaard 3.5-mHz abdominale probe) coëfficiënt van concordantie zo hoog als 0.98, waaruit de aanzienlijke eenvoud en betrouwbaarheid van de techniek blijkt. Longcongestie, zoals gemeten door deze techniek , is niet uniek voor hemodialysepatiënten die ook vrij algemeen in peritoneale dialyse (PD) patiënten, en in zowel hemodialyse en PD patiënten deze verandering geassocieerd met slechte fysieke prestaties. Belangrijk is dat in de studie van Mallamaci Longwater grotendeels onafhankelijk was van het totale lichaamswater door BIA, wat erop wijst dat LV-disfunctie in plaats van overhydratie per se een belangrijke oorzaak is van pulmonale congestie bij HD-patiënten. Samen met deze hypothese werd het aantal US-B-lijnen op een omgekeerde manier geassocieerd met ejectiefractie en de vroege vulling tot vroege diastolische mitrale ringsnelheid (E/E’ ratio), twee parameters, respectievelijk, die de systolische en diastolische functie meten . De hoge prevalentie van longcongestie bij ESKD werd onlangs vastgesteld in een grote (n = 392), multicenter studie waar matige tot ernstige longcongestie duidelijk was bij ongeveer de helft van de patiënten en zeer ernstige congestie bij 14%.

bij patiënten met een reeds bestaande hartziekte die zijn opgenomen in een afdeling cardio-pulmonale geneeskunde voor acute dyspneu of pijn op de borst en bij patiënten met coronaire hartziekte voorspelde de VS overlijden en incidentele cardiovasculaire voorvallen onafhankelijk van de ejectiefractie en vastgestelde klinische scores zoals de New York Heart Association (NYHA) score en de Global Registry in Acute coronaire gebeurtenissen score. De sterke relatie tussen Longwater door de borst en sterfte door alle oorzaken en cardiovasculaire voorvallen werd specifiek bevestigd bij ESKD in de multicenter studie die hierboven werd besproken . Belangrijk is dat de aanwezigheid van matige tot ernstige en zeer ernstige longcongestie relevante voorspellende waarde toevoegt, niet alleen voor overlijden, maar ook voor incidentele cardiovasculaire voorvallen (Figuur 2), aan een model gebaseerd op de Framingham-factoren, NYHA-score en risicofactoren die eigen zijn aan ESKD, zoals hypoalbuminemie, hyperfosfatemie en ontsteking. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat chest US informatie verstrekt die nuttig kan zijn voor de klinische behandeling van dialysepatiënten. Ondanks de multicentrische opzet is de generaliseerbaarheid van dit onderzoek echter beperkt omdat externe validatie een voorwaarde is voor het vaststellen van de consistentie en validiteit van de bevindingen in cohortstudies. De eerste externe validatie wordt nu verstrekt in een studie van één centrum in Roemenië door Siriopol et al. , die in dit nummer van het tijdschrift wordt gepubliceerd. Belangrijk is dat deze studie de eerste is die de voorspellende kracht van chest US vergelijkt met metingen van de hydratatie status gemaakt door een tetrapolaire Bia machine die zeer nauwkeurige schattingen van de hydratatie status biedt . Van belang, chest US en de LV mass index—een gevestigde, sterke risicofactor voor nadelige klinische resultaten bij ESKD—waren de enige significante sterfte voorspellers in de Roemeense cohort. Niettegenstaande werd de multivariate survival analyse in dit cohort intern bevestigd door een bootstrapping techniek en het aantal gebeurtenissen in dit onderzoek was vrij klein (n = 13); daarom zijn verdere waarnemingen in grotere cohorten en langere follow-up in dit Roemeense cohort noodzakelijk om definitief de onafhankelijke relatie van Longwater met sterfte bij ESKD te bevestigen. Een andere belangrijke observatie door Siriopol is dat het totale lichaamswater, het extracellulaire volume (ECV) en een aan de ECV-index genormaliseerde hydratatietoestand slechts zwak gerelateerd waren aan Longwater, de gedeelde variantie (r2) van deze parameters varieerde van 4,4 tot 8,8%, wat weer suggereert dat LV-aandoeningen een belangrijke rol spelen bij longcongestie bij ESKD. In tegenstelling tot de studie van Mallamaci was Longwater echter volledig onafhankelijk van ejectiefractie. Deze bevinding hangt hoogstwaarschijnlijk af van het feit dat patiënten in het Siriopol-onderzoek een betere systolische functie hadden (gemiddeld 61,5% ± SD7.7%) dan die in het Mallamaci-onderzoek, waar de ejectiefractie een breed bereik van waarden had, variërend van zeer laag (15%) tot hoog (70%). Over het geheel genomen tonen studies die tot nu toe in ESKD zijn uitgevoerd aan dat chest US Een geldig instrument is voor het meten van de mate van longcongestie bij dialysepatiënten, en dat de detectie van longcongestie relevant prognostisch potentieel heeft in deze populatie.

het uitvoeren van klinische studies op biomarkers van volumeoverbelasting in ESKD is een prioriteit . Het onderzoek op dit gebied is inderdaad nog beperkt en is voor het grootste deel methodologisch twijfelachtig. Tot nu toe heeft slechts één studie een experimentele benadering toegepast om het klinische nut van de meest gebruikte biomarker van volumeuitbreiding, totaal lichaamswater door BIA te testen , en er is nog geen klinische proef op biomarkers die op de klinische eindpunten worden gebaseerd, die de definitieve test voor het vestigen van het klinische nut van biomarkers is. De kwestie is van fundamenteel belang omdat het nut en de veiligheid van instrumenten die worden gebruikt om drooggewicht te onderzoeken niet als vanzelfsprekend kunnen worden beschouwd. In een onderzoek waarbij volumetracking bij dialyse werd getest door continue hematocrietmonitoring, werd de toepassing van deze techniek eerder geassocieerd met slechtere dan met betere klinische resultaten. Een Pan-Europese klinische proef om te testen of de toepassing van chest US klinische resultaten kan verbeteren is ontworpen door de EURECA-m onderzoekers. Dit onderzoek, the lung water by US-guided treatment to prevent death and cardiovascular complicaties in high-risk dialysis patients with cardiomyopathy (LUST), gefinancierd door de ERA-EDTA, is net begonnen met patiënteninschrijving . LUST zal de broodnodige definitieve test bieden om vast te stellen of deze nieuwe, veelbelovende techniek die de moeite waard is om toe te passen in de klinische praktijk.

verklaring inzake belangenconflicten

geen gedeclareerd.(Zie gerelateerd artikel van Siriopol et al. Het voorspellen van mortaliteit bij hemodialysepatiënten: een vergelijking tussen Long ultrasonografie, bioimpedance data en echocardiografie parameters. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2851-2859.)