Multiligament geblesseerde knie dislocatie

definitie/beschrijving

Een dislocatie veroorzaakt volledige gewrichtsverstoring, wat resulteert in het verlies van contact van de gewrichtsoppervlakken. Subluxatie vindt plaats wanneer de gewrichtsoppervlakken in contact blijven. Beide vallen onder de term “multi-ligament gewonde knie”. Een multi-ligament gewonde knie wordt veroorzaakt door letsel van ten minste twee van de 4 belangrijkste knie ligamenten (namelijk ACL, PCL, LCL en MCL), normaal geassocieerd met aanzienlijke ligamenteuze verstoring. Het veroorzaakt verstoring van de actieve en passieve stabilisatoren van het kniegewricht en is vaak verbonden met compromis aan neurovasculaire structuren en kan potentieel ledemaat Theatre.

klinisch relevante anatomie

het kniegewricht bestaat uit articulaties van het distale femur, het proximale scheenbeen en de patella.

en ligamenten:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• Mediale meniscus
• Laterale meniscus

Spieren:

• Anterior:
  • uw quadriceps
• Lateraal:
  • tractus iliotibialis
  • – Biceps-femorale
  • Knieholte
• Mediale:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• Posterior:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

Vaatstelsel:

• liesslagader
• Popliteale slagader

Innervatie:

• Terminal takken van de volgende zenuwen:
  • Tibiale
  • Lies
  • Ischias – medial & laterale popliteale, gemeenschappelijke peroneus

• Cutane zenuwen:
  • Posterior & laterale femur-cutane
  • Laterale sural cutane
  • Saphenous
  • Obturator

Knie stabilisatoren

Mediale (tegen valgus stress):

• Oppervlakkig: Sartorius, bra
• Midden: Posterior indirect ligament, semimembranosus, MCL
• Diep: gewrichtskapsel, de mediale capsulaire ligament

Posteriolateral:

• Oppervlakkig: tractus iliotibialis, – biceps-femorale, bra
• Midden: Patellaire retinaculum, patellofemorale ligamenten
• diep: LCL, popliteus pees, popliteofibulaire ligament, fabellofibulaire ligament, gebogen ligament, gezamenlijke capsule

zie de pagina over het kniegewricht voor uitgebreide informatie over de anatomie en kinematica van de knie. Deze achtergrond zal helpen bij het beter begrijpen van knie dislocaties.

Epidemiologie / etiologie

Kniedislocatie wordt geschat op minder dan 0,2% van alle orthopedische letsels. Volledige knie dislocaties zijn zeldzaam en meestal gebeuren na grote trauma ‘ s, waaronder vallen, auto-ongevallen, en andere high-speed verwondingen. Spontane dislocatie wordt vaak gezien in gevallen geassocieerd met obesitas, en make-up ongeveer 20% van knie dislocaties gezien in de praktijk knie dislocaties kan ook aanwezig zijn in congenitaal en heeft een incidentie van ongeveer 1 per 100.000 levendgeborenen. 40-100% van deze gevallen hebben extra musculoskeletale afwijkingen.

volgens een onderzoeksartikel dat in 2006 is gepubliceerd, worden de volgende percentages geassocieerd met knie dislocaties:

• Anterieure luxatie = 40%
• Posterieure luxatie = 33%
• Mediale luxatie = 4%
• Laterale luxatie = 18%
• Rotary dislocatie = 5%
• Volledige verstoring van alle 4 grote knie stabiliseren van de ligamenten = 11%

Complicaties

• Vasculaire verstoring
• Iatrogene vasculaire letsel
• Common peroneus zenuw letsel
• Arthrofibrosis
• Compartiment syndroom
• Traumatische amputatie
• Ligament reparatie en/of reconstructie failure
• posttraumatische osteoartritis (50% van de gevallen)
• ontwikkeling van chronische pijn
• langdurige gewrichtsinstabiliteit
• mobiliteitsbeperkingen
• verminderde kwaliteit van leven

kenmerken/klinische presentatie

de meeste multi-ligament knieblessures zijn gemakkelijk te verminderen met minimale hulp of zelfs spontaan. Dislocatie kan worden vermoed op basis van fysieke examenbevindingen van gewrichtsinstabiliteit / ligamenteuze verwondingen, maar ook gebaseerd op hemarthose en gevoeligheid voor palpatie. Het is vaak moeilijk om te diagnosticeren of een verminderde knie werd ontwricht of gesubluxeerd zonder klinische getuigen of radiologisch bewijs. De bijbehorende meniscale, osteochondrale, en neurovasculaire verwondingen zijn vaak aanwezig en kunnen Beheer compliceren.

mechanisme van schade:

• Anterior dislocatie: Hyperextention force
• Posterior dislocatie: Anterioposterior force (e.g. dashboard blessure)
• mediale dislocatie: Varus force (vaak geassocieerd met tibiale plateau fracturen)
• laterale dislocatie: Valgus kracht (vaak geassocieerd met tibiaplateau fracturen)
• Rotary dislocatie: bundeling van krachten

Indeling:

• Acuut: < 3 weken na de verwonding
• Chronisch: > 3 weken na de verwonding

Geassocieerde letsels:

• Popliteale slagader (19%)
• Common peroneus zenuw (20%)
• Vasculaire letsels (19%):
  • Hoge-snelheid letsel (65%)
  • Lage-snelheid letsel (4.8%)
• fracturen (waaronder Avulsie) – distale femur, proximale tibia (16%)
• compartimentsyndroom

classificatie

classificatie van kniedislocatie is normaal postioneel en / of anatomisch. Omdat de meeste knieën spontaan verminderen, kan postionele classificatie niet altijd worden gebruikt.

de Kennedy-classificatie gebruikt de positie van het scheenbeen ten opzichte van het femur om kniedislocaties als volgt te classificeren:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• Rotatory:
  • Anteromediale
  • Anterolaterale
  • Posteromedial
  • Posterolaterale

Laterale knie dislocatie

Achterste knie dislocatie

De Schenk anatomische systeem is gebaseerd op ligament letsel met extra arteriële en neurale verwondingen:

• Type I: Enkele kruisbanden scheuren
• Type II: Bicruciate tranen zonder onderpand tranen
• Type III (M): Bicruciate tranen met betrokkenheid van MCL
• Type III (L): LCL en posterolaterale hoek (PLC) scheur
• Type IV: Alle vier de ligamenten gescheurd
• Type V: Breuk-dislocatie

Diagnostische procedures

Het is gemakkelijk om de diagnose van het unreduced knie, maar aangezien de meeste gevallen aanwezig, al gereduceerd, het is belangrijk om een grondige evaluatie te maken van een nauwkeurige diagnose en het uitsluiten van potentiële bijbehorende verwondingen. Patiënten komen normaal gesproken binnen met een klacht van ernstige pijn en instabiliteit, waardoor activiteiten van het dagelijks leven en sport worden beperkt. Lichamelijk onderzoek van een patiënt met een vermoedelijke kniedislocatie moet plaatsvinden kort nadat het letsel is opgelopen. Kniedislocatie gaat vaak hand in hand met bijkomende verwondingen aan andere structuren zoals zenuwen en bloedvaten. Het is erg belangrijk om een neurovasculaire beoordeling te doen om verwondingen aan de perineale zenuw en popliteale slagader uit te sluiten.

speciaal onderzoek

• röntgenfoto ‘ s: AP en laterale gezichtspunten moeten routinematig worden uitgevoerd bij vermoede knieontwellingen als gevolg van hoge incidentie van geassocieerde fracturen
• Doppler-echografie: Om de bloedstroom in de slagaders te bepalen
• enkel-brachiale index: kan worden gebruikt om te bepalen of angiografie nodig is (drempelwaarde <0,9 kan een vasculaire verwonding voorspellen die geopereerd moet worden)
• arteriografie: aanbevolen als er abnormale bevindingen zijn met de enkel-brachiale index, evenals een voorgeschiedenis van ischemie of bestaande tekenen van ischemische of circulatoire aantasting
• MR angiografie: kan worden gebruikt in de acute setting als alternatief voor arteriografie
• MRI: Te gebruiken voor chirurgische planning

onderzoek

het is zeer belangrijk om de neurologische en vasculaire status grondig en herhaald te evalueren op tekenen van letsel aan de gemeenschappelijke peroneale zenuw, popliteale slagader en om compartimentsyndroom te beoordelen.

• observatie:
  • niet-gereduceerde knie
  • zwelling en blauwe plekken-niet-ingehouden hemartrose is een belangrijke bevinding die kan leiden tot de diagnose van kniedislocatie; het suggereert ook verstoring van de gewrichtscapsule

• palpatie:
  • Diffuse pijn aanwezig
  • Pulsen – Aanwezigheid van dorsalis pedis; om te worden gebruikt voor het sluiten van vasculaire letsel
• Bereik van de beweging: Verminderde
• Ligament van de test: is Dit misschien een uitdaging om te doen in de acute, verminderde knie als gevolg van pijn en ongemak
  • PCL en posterieure capsule verstoring – hyperextention op passieve hoogte van de knie
  • Varus en valgus laksheid getest in volledige extensie – indicatie van de bijbehorende capsulaire verstoring

• • Lachman test: Laxiteit aanwezig in voorste en achterste richtingen als gevolg van verstoring van de kruisbanden

• • voorste lade: niet aanbevolen omdat het een uitdaging is om te presteren en de betrouwbaarheid wordt aangetast als gevolg van pijn, verlies van bewegingsbereik en spierspasmen
  • Pivot-shift-en omgekeerde pivot-shift-test: niet aanbevolen in acute gevallen, extreem moeilijk te testen met gezwollen knie waarbij MCL wordt verstoord; werkt goed bij chronische gevallen

• • Dial-test: PCL en posterolaterale hoek betrokkenheid bij het vinden van een verhoogde exorotatie van de tibia is aanwezig

• Neurale beoordeling:
  • Meestal gedaan te sluiten verwondingen aan common peroneus zenuw
  • Motor: Verminderde spierkracht van de enkel is een goede indicatie van een mogelijke schade aan de gemeenschappelijke peroneus zenuw
  • Zintuiglijke: Verminderde/gevoelloosheid in de aanwezigheid van een blessure

uitkomstmaten

• Lysholm score
• Internationale knie dislocatie score
• Multiligament Kwaliteit van Leven vragenlijst
• International Knee Documentation Committee Subjectieve Knie Vorm

Medical Management

Knie verstuikingen moet verminderd worden zo spoedig mogelijk, indien na de beoordeling van de vasculaire status van de been moet worden gedaan. Definitief beheer van acute kniedislocatie blijft een kwestie van discussie. Chirurgische reconstructie van de ligamenten heeft bewezen voordeliger te zijn voor actieve patiënten. Vroege chirurgische reconstructie hebben aangetoond betere resultaten te hebben bij het kijken naar kniestijfheid en Lysholm scores. Conservatieve behandeling in een bereik van beweging brace wordt vaak gekozen als het gewricht voelt relatief stabiel na vermindering. Het is verder de behandeling van keuze voor oudere, meer sedentaire patiënten met de collaterale ligamenten nog intact.

Kniedislocatie met vasculair letsel

• vasculair herstel:
  • popliteale arteriële bypass graft
  • herstel met reverse saphenous Vene graft
• herstel achterste capsule scheur: opnieuw bevestigen en/of vergroten van de ligamenten
• Kniestabilisatie:
  • bewegingsbereik brace (bijv. Donjoy/Exoskelet)
  • Knie-verspreid over de externe fixator te beschermen vasculaire reparatie als instabiliteit nog steeds aanwezig
• Resterende instabiliteit moet worden behandeld in een later stadium – in de regel alleen 6-12 maanden later

Knie dislocatie zonder een vasculaire letsel

• Primaire reparatie (als zwelling vergunningen)
  • Als het niet kunnen herstellen van alle ligamenten vanaf het begin, capsulaire en zekerheden reconstructie moet eerst worden gedaan. Kruisreconstructie kan dan na 6-12 weken worden gedaan, wanneer de capsule is genezen.
• stabiliseren in een pleister van Parijs gegoten of Bereik van de beweging brace (bijvoorbeeld Donjoy / Exoskeleton)

zenuwletsels

er is een kans van 20% op spontaan herstel na een verwonding aan de gemeenschappelijke peroneale zenuw, meestal in gevallen waarin de zenuw op korte afstand schade had, kunnen Zenuwtransplantaties of tibialis posterior peesoverdrachten worden gedaan om dorsiflexion te herstellen.

andere chirurgische opties

percutane quadriceps recessie (PQR)

mediale en laterale incisies worden gemaakt aan de bovenrand van de patella om de mediale en laterale quadriceps en retinaculum te delen. De knie wordt dan in flexie gedwongen, terwijl de directe voorwaartse druk op de femorale condyles wordt uitgeoefend.

v-Y quadricepsplastie

incisie in het centrale deel van de quadricepspees om een v–Y-beweging mogelijk te maken. De iliotibial band wordt uitgebracht. De voorste capsule van de knie is dwars verdeeld tot aan de collaterale ligamenten, en de quadriceps spier wordt gemobiliseerd. De knie wordt dan gereduceerd en gebogen tot 90°. De verlengde quadriceps wordt resutured met de knie op 30°gehouden. Deze behandeling heeft een hogere morbiditeit vergeleken met de PQR toe te schrijven aan een lange incisie met het met littekens bedekken, verklevingen,en wondafbraak, evenals bloedverlies. Echter, v-Y quadricepsplasty is meer succesvol in het bereiken en verlengen van vermindering in ernstige en resistente gevallen.

manipulatie onder anesthetica / Arthrolyse

moet worden uitgevoerd in gevallen waarin stijfheid blijft bestaan ondanks therapeutische input na chirurgische correctie van de ontwrichte knie. Dit gebeurt normaal gesproken tussen 3 en 6 maanden na de eerste operatie.

congenitale kniedislocaties

patiënten bij wie bij de geboorte de diagnose kniedislocatieis vastgesteld wordt, worden binnen 24 uur onderzocht. Vroeg conservatief beheer wordt aanbevolen, bestaande uit directe reductie onder zachte, aanhoudende handmatige tractie.

Fysiotherapie

de behandeling is afhankelijk van de hoeveelheid schade aan de verschillende structuren. Elke patiënt zal een andere behandeling hebben, afhankelijk van de huidige stabiliteit van de patiënt, en uiteindelijk de andere bijbehorende verwondingen. Het doel van fysiotherapie is om de stabiliteit te herstellen en de pijnvrije functionele mobiliteit te herstellen.

conservatief Beheer

patiënten worden in een beperkt bewegingsbereik geplaatst om de genezing van de capsule en de collaterale ligamenten mogelijk te maken. Dit zal de stabiliteit van varus en valgus herstellen. Tijdens vroege oefeningen is het dragen van een bewegingsbereik van de brace belangrijk om de flexie te beperken tot 90° en de verlenging tot 45°. Na conservatieve behandeling kan de revalidatie onmiddellijk beginnen.

• 6 tot 8 weken initiële mobilisatie
• gewichtsoefeningen
• passieve en actieve training van het bewegingsbereik
• spierversterking

het volgende kan worden gedaan als onderdeel van het revalidatieproces. Merk op dat het in opsommingen in volgorde van progressie. Elke patiënt dient specifiek geëvalueerd te worden alvorens de specifieke behandelingsmodaliteiten te proberen.

• cardiovasculaire conditionering: oefeningen in het boven-en middenlichaam, samen met stationaire fietsen met één been
• Quadricepsversterking: zeer belangrijk om patellofemorale problemen tijdens revalidatie te voorkomen
• lichte oefeningen met manuele weerstand tussen 45°-90°
• Biodex
• manuele therapie
• beenpersmachine > 8 weken revalidatie. Tijdens dit gezicht heeft de knie slechts minimale bescherming nodig. Deze oefeningen moeten worden gevolgd door
• Hogesnelheidsoefeningen met lichtweerstand
• proprioceptie (zodra het bewegingsbereik en de spierkracht zijn hersteld ))

postoperatieve revalidatie

chirurgie heeft tot doel de anatomische structuren met voldoende kracht te herstellen. Passieve en actieve van het ondersteunde bewegingsbereik revalidatie is nodig. De meeste patiënten verliezen bereik van de beweging en niet volledig herstellen na chirurgische ingreep voor een multi-ligament gewonde knie.
postoperatieve revalidatie voor dit letsel varieert afhankelijk van de gewrichtsbanden die werden gewond en gerepareerd. Een versneld revalidatieprogramma met kniebracing en training in het vroege bewegingsbereik heeft aangetoond dat het de stijfheid vermindert. Fysiotherapie wordt niet aanbevolen na PQR en v-Y quadricepsplastie. Het volgende is een ruwe richtlijn, maar het is belangrijk om elke patiënt individueel te beoordelen om een op maat gemaakt revalidatieprogramma te maken rekening houdend met hun doelen en verwachtingen.

Acute fase

• mobilisatie: Teen-touch gewicht dragen in het bereik van de beweging brace

• Continuous passive motion machine: Bereik van de beweging brace moet worden gedragen, met 40° extensie en 70° flexie beperkt

• Isometrische quadriceps oefeningen – zeer belangrijk voor het behalen van een volledige verlenging zo spoedig mogelijk in de eerste week na de operatie
  • Neuromusculaire facilitatie technieken kunnen worden gebruikt

Week 7-12

• Mobilisatie: Gedeeltelijke gewicht dragen

• Bereik van de beweging opleiding kan aanvangen met het doel het bereiken van het volledige bereik van de beweging:
  • PCL-reparatie: Alleen passief en actief-geassisteerde knie flexie

Week 13-24

• Mobilisatie: Volledige gewichtsbelasting
• Bereik van de beweging: het streven naar volledige flexie en extensie bereik van de beweging
• spierversterking: Gesloten kinetische keten-oefeningen (start uit zacht)

Week 25-36

• spierversterkende: Progressies
• Proprioceptie training

Week 37+

• zo kunnen passeren functionele tests:
  • Terug naar sport
  • Terug naar het zware werk

Clinical bottom line

Multi-ligament letsels aan de knie is een zeldzaam letsel dat kan gemakkelijk worden gemist als de meeste knieën verhuizen spontaan of met zeer weinig inspanning. Knie dislocaties worden vaak geassocieerd met ernstige schade aan weke delen, en zelfs met vooruitgang in medisch en therapeutisch Beheer, terugkeer naar volledige basislijn functie is niet gebruikelijk. Studies toonden aan dat 39% van de patiënten zichzelf classificeren als “bijna normaal”, 40% als “abnormaal” en 21% als “ernstig abnormaal”. Patiënten worden geconfronteerd met een lang revalidatieprogramma, waarbij de terugkeer naar volledige activiteit ten minste 9 tot 12 maanden in beslag neemt. De meeste knie dislocaties vereisen reconstructieve chirurgie. Na de behandeling en operatie zijn de resultaten goed. In de meeste gevallen keren de beschadigde knieën terug naar een bijna normale toestand. Chronische pijn is een veel voorkomend probleem, die zich in 46% van de gevallen. De prognose is het beste met een optimaal revalidatieprogramma op maat.

middelen

• Wat is kniedislocatie?
• Kniedislocatie ortho kogels

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. De epidemiologie van knie dislocaties. Clinics in sports medicine 2000; 19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, redacteur. De meerdere ligament gewonde knie: een praktische gids voor het beheer. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute kniedislocatie: een evidence based benadering van het beheer van de multiligament gewonde knie. Blessure 2011; 42 (11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Ontwrichting van de knie. The Journal of bone and joint surgery 2006; 88 (6): 706-11.
5. 5,0 5.1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: hedendaagse principes en therapie. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, redacteur. Orthopedie – een gids voor beoefenaars. 4e editie. Cape Town: University Of Cape Town, 2010.
7. 7,0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. Dislocation of the knee: imaging findings. Journal of special operations medicine: een peer reviewed tijdschrift voor sof medical professionals. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. De acuut ontwrichte knie: evaluatie en beheer. J Am Acad Orthop Sur. 2004;12 (5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. Een overzicht van knie dislocaties. Journal of Athletic Training 2004;39 (4): 365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. diagnose en beheer van knie dislocaties. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: An evidence based approach to the management of the multiligament blessed knee. Blessure 2011; 42 (11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. Quality of life and functional outcomes after multiligament knee reconstruction. Het Dagboek van kniechirurgie 2018. Demirag B, Oztürk C, Bilgen OF, Durak K. Knee dislocations: an evaluation of surgical and conservative treatment. Turkish journal of trauma & emergency surgery 2004;10 (4): 239-44. Cheng C, Ko J. vroege reductie voor congenitale dislocatie van de knie binnen vierentwintig uur na de geboorte. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
13. 15,0 15,1 Siliski JM. Traumatische aandoeningen van de knie. Springer Science & Business Media; 1994.