figuur 1: PCNL ultrasound stone fragmentation
de laatste 20 jaar was de minimaal invasieve aanpak de gouden standaard in de behandeling van patiënten met urinestenen. Ureteroscopie( URS), retrograde intrarenale chirurgie (RIR ‘ s) en percutane nefrolithotripsie (PCNL) zijn met succes geïntroduceerd in de klinische praktijk, hoewel ernstige complicaties – zoals het risico op bloedingen en ongecontroleerde infecties met een verhoogd percentage urosepsis – zijn beschreven. Nieuwe recente en snelle technologische vooruitgang op het gebied van chirurgische instrumenten en apparaten zorgde ervoor dat de patiënt zich beter kon houden aan eerdere ziekenhuisontslag.
de behandeling is een uitdaging
het aantal infectiecomplicaties na endourologische procedures is echter nog steeds aanzienlijk en het beheer ervan is nog steeds een uitdaging. Urineweginfecties (UTI) zijn nu de meest voorkomende complicaties na urinesteenbehandeling met verschillende ernstige klinische scenario ‘ s, van postoperatieve koorts (4,4%) tot urosepsis (0,7%), ondanks adequate perioperatieve antimicrobiële profylaxe. De hoge incidentie van infectieuze complicaties kan te wijten zijn aan zowel een verhoogd risico op geïnfecteerde stenen als een risico op uitgebreide spectrum beta-lactamase (ESBL) en/of multi-resistente bacteriestammen. Het meest waarschijnlijke pathogenetische mechanisme voor infectieuze complicaties is dat stenen die bacteriën in de urine met systemische transudatie, resulterend in symptomatische UTI of sepsis. Om het risico op het ontwikkelen van infecties te verminderen, raden de richtlijnen van de American Urological Association (AUA) het uitvoeren van lithotripsie alleen aan bij patiënten met steriele urine. Zo werd de behoefte aan urinekweken en adequate langdurige behandeling met antibiotica voorafgaand aan een chirurgische aanpak geïntroduceerd. Bovendien zijn sommige aanbevelingen, zoals irrigatie met een lage stroom tijdens het controleren van de continue uitstroom, niet langer dan 2 uur in werking en moeten patiënten zorgvuldig worden geobserveerd in de eerste 6 uur, ook opgenomen als geschikte aanbevelingen voor de behandeling van urinestenen.
eau-richtlijnen
omgekeerd beveelt de European Association of Urology (EAU) guidelines on preoperative antibiotic profylaxis aan antibiotica alleen toe te dienen in geval van een hoog risico op infecties gerelateerd aan de grootte van de steen of de locatie van de steen, bloedingen en de ervaring van de chirurg. Hsieh et al. bij 212 kandidaten voor ureterorenoscopische lithotripsie werd het gebruik van profylaxe met antibiotica vergeleken versus geen behandeling. Zij toonden aan dat profylaxe met antibiotica het risico op postoperatieve pyurie, bacteriurie en febriele urineweginfectie significant vermindert. Echter, sommige auteurs onlangs verklaard dat indicaties voor een geschikte behandeling met antibiotica kunnen worden verkregen uit urine rechtstreeks verzameld uit de bovenste urinewegen vóór de endoscopische behandeling of uit de irrigatievloeistof tijdens de lithotripsie. Bovendien, benadrukten andere auteurs de behoefte om waardevolle informatie van niersteencultuur na PCNL te verkrijgen om sepsis episodes te verhinderen door geschikte antibiotische therapie te gebruiken.
gekweekte bacteriën
Boeri et al. vergeleken gekweekte bacteriën uit de urine van 71 opeenvolgende kandidaten voor endourologische procedures op verschillende tijdstippen tijdens de operatie. Blaas urine en selectieve nierbekken urine (achter of rond de steen) werden genomen voor lithotripsie, irrigatie vloeistof monsters werden genomen tijdens steen fragmentatie en steenfragmenten werden verzameld en gekweekt na lithotripsie. Ze vonden dat stenen cultuur is de beste voorspeller voor infectie, maar overeenstemming tussen stenen cultuur en irrigatie vloeistof monsters werden gevonden in 93,3% van de gevallen. Steencultuur is een goede methode om de aanwezigheid van antibioticaresistente bacteriën te bevestigen. Andere auteurs bevestigden deze gegevens door een discordantie van bacteriestammen aan te tonen tussen preoperatieve urinekweek in urine uit de blaas en steenkweek in ten minste 52% van 224 kandidaten voor urethroscopie en lithotripsie. Ook Korets et al. gevonden dat nierbekken urine en steen cultuur nuttig moeten worden geacht om causatieve pathogenen en de juiste antimicrobiële behandeling te identificeren om significante infecties te voorkomen na PCNL.
multicenter ervaring
rekening houdend met deze overwegingen, hebben we een prospectief longitudinaal cohortonderzoek gepland om verschillende aspecten van urineweginfecties te definiëren. Dit was in overeenstemming met de multi-institutionele minimaal invasieve benadering van urinestenen en karakteriseert het type antibioticabehandeling dat wordt gebruikt tijdens de ziekte en bij het toedienen van profylaxe met antibiotica.
van januari 2017 tot December 2018 werden 63 opeenvolgende patiënten geïncludeerd. 45 patiënten ondergingen RIR’ s, 4 ureteroscopie plus lithotripsie en 14 PCNL. Urinemonsters werden genomen van alle patiënten vóór de procedure en een perioperatieve profylaxe werd toegediend volgens de Eau-richtlijnen. Als een urinekweek positief was voor de aanwezigheid van bacteriën, werd gerichte antibiotische therapie toegediend, en urinemonsters opnieuw gecontroleerd tot de cultuur negatief was. Nierbekkenurine werd vóór de endourologische procedure verzameld met behulp van een niercalixpunctie in het geval van PCNL en een ureterale open-end katheter in het geval van URSL en RIR ‘ s. Irrigatievloeistof monsters werden verzameld voor, tijdens en na de procedure. Urinesteenfragmenten werden ook verzameld voor cultuur.
“…het aantal infectieuze complicaties na endourologische procedures is nog steeds aanzienlijk en het beheer ervan nog steeds uitdagend…”
symptomatische infectieuze complicaties werden geregistreerd en gecorreleerd met microbiologische en klinische gegevens. Blaasurine infectie werd gevonden in 13 gevallen. Deze werden adequaat behandeld vóór de chirurgische ingreep. Nierbekken urine infectie en bacteriën in de irrigatievloeistof werden gevonden in respectievelijk 52,3% en 30% van de gevallen. In 92% van de gevallen werd een positieve steencultuur gevonden, hoewel postoperatieve symptomatische infectie met koorts slechts bij 14 van de 63 patiënten werd gevonden.
belangrijkste bevindingen en klinische toepassingen
onze bevindingen bevestigden dat aanvullende informatie met betrekking tot de identificatie van potentieel causatieve pathogenen gemakkelijk kan worden verkregen uit de steenfragmenten en de urinekweek van het nierbekken, maar minder waarschijnlijk uit de intraoperatieve irrigatievloeistof.
de ontwikkeling van symptomatische infectieuze complicaties tijdens endourologische behandeling van urinestenen kan meerdere redenen hebben, zoals de aanwezigheid van geïnfecteerde Stenen (de steen kan een verborgen bron van bacteriën zijn; het fragmentatieproces kan het risico op infectieuze complicaties verhogen als gevolg van microfragmenten die het calix/bekken slijmvlies beschadigen) en ontoereikende perioperatieve profylaxe met antibiotica als gevolg van de aanwezigheid van multiresistente bacteriën.
de verspreiding van bacteriën in de irrigatievloeistof is in het verleden door verschillende auteurs gesuggereerd, maar in onze ervaring werd geen correlatie gevonden tussen een in het laboratorium aangetoonde symptomatische UTI en de aanwezigheid van bacteriën in de irrigatievloeistof. Sommige variabelen, zoals het volume van de irrigatievloeistof en het verhoogde risico op hoge intrarenale druk, kunnen worden beschouwd als een risicofactor voor het ontwikkelen van symptomatische infectie. Echter, in onze ervaring geen significante correlatie tussen irrigatie vloeistof volume en symptomatische UTI werd gevonden. Bovendien kan het volume van de irrigatievloeistof invloed hebben op een significante intrarenale verdunning van het gehalte en de kans op identificatie van de bacteriële stam tijdens de procedure verminderen. Wat betreft het antibioticum dat wordt gebruikt voor perioperatieve profylaxe, werden geen significante verschillen gevonden tussen patiënten die fluorochinolonen kregen en patiënten die bètalactams of andere verbindingen kregen.
Interessante aspecten
kortom, onze multicenter ervaring onderstreept een aantal interessante aspecten in verband met de mogelijkheden tot het voorkomen van infectieuze complicaties in de loop van de endourological aanpak van nierstenen:
- Patiënten dienen preoperatief worden gesteld voor de aanwezigheid van bacteriën in de blaas urine en adequaat wordt behandeld met antibiotica;
- Perioperatieve antibiotische profylaxe moet worden aangenomen met een adequate timing en dosering en herhaald in de loop van langdurige procedures volgens de EAU Richtlijnen;
- urinemonsters van het nierbekken en steenfragmenten moeten worden genomen voor microbiologisch onderzoek, ondanks perioperatieve profylaxe met antibiotica. De kweekresultaten zullen binnen de volgende dagen beschikbaar zijn. Zij kunnen relevante informatie geven over de mogelijke opties voor de beste antibiotische behandelingskeuze in geval van sepsis;
- postoperatieve optimale drainage van de nier via ureterale stents of nefrostomiebuizen moet altijd worden gehandhaafd om obstructie of andere risicofactoren die betrokken zijn bij de mogelijke ontwikkeling van infecties te voorkomen.
vanwege de recente antibioticacrisis en het hoge aantal infectiecomplicaties na urologische procedures moeten alle urologen zich beter houden aan antimicrobieel beheer en aan de Eau-richtlijnen.
